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Uterusmyome- radiologisch-interventionelle Therapiemöglichkeiten

von M. Schoder

Uterusmyome sind gutartige hormonempfindliche Muskelknoten in der Gebärmutter, deren  Entstehung nicht geklärt ist, jedoch werden zu den Risikofaktoren genetische Veranlagung,  afroamerikanische Herkunft, Nulliparität sowie auch Übergewicht und erhöhter Blutdruck  gezählt.

 

Bei der Mehrzahl der Frauen bereiten Myome keine Beschwerden. Bei etwa 30% der

betroffenen Frauen kommt es zu körperlichen Auswirkungen und Einschränkung der

Lebensqualität. Zu den häufigsten myom-bedingten Beschwerden zählen Schmerzen und  verstärkte Regelblutungen welche zu Anämie und Eisenmangel führen können. Durch den  vergrößerten Uterus kann es zu einem Druck auf Blase und Enddarm kommen, einhergehend  mit verstärktem Harndrang, Inkontinenz und Obstipation. Myome können auch für Infertilität  und Schwangerschaftskomplikationen ursächlich sein.

 

Als Gold Standard für die Diagnose von Myomen gilt der Ultraschall. Als weitere nicht invasive Untersuchungsmethode ermöglicht die Magnetresonanztomographie (MRT) eine  exakte Darstellung der Lage, Größe und Anzahl der Myome.

Die Therapieentscheidung hängt von zahlreichen Faktoren ab und wird im Wesentlichen vom  Beschwerdebild, Kinderwunsch, Alter und dem Wunsch der Patientin eine Hysterektomie zu  vermeiden, bestimmt. Als gebärmuttererhaltende Therapien stehen medikamentöse und  organerhaltende chirurgischer Verfahren sowie nicht-operative radiologische  Behandlungsmethoden, die Uterusarterienembolisation (UAE) und die magnetresonanz-geführte fokussierte Ultraschallbehandlung (MRgFUS) zur Verfügung. Die  Uterusarterienembolisation wird von interventionell tätigen Radiologinnen und Radiologen in  speziellen Zentren durchgeführt.

 

Die Technik der UAE zum Erhalt des Uterus bei Myomen wurde erstmals 1995 beschrieben  und ist eine Behandlungsmethode welche unabhängig von Anzahl und Größe der Myome und  stattgehabten Voroperationen durchgeführt werden kann. Vor einer UAE ist eine  gynäkologische Untersuchung mit entsprechenden Befunden (negativer PAP-Abstrich,  Ausschluss aktiver Entzündung und bösartiger Tumore, negativer Schwangerschaftstest) und  eine MRT erforderlich. Der Eingriff erfolgt unter lokaler Betäubung der Gefäßpunktionsstelle  im Leistenbereich und unter intravenöser Schmerztherapie. 

 

Die radiologisch  interventionelle  Therapie  wird  bildgesteuert  mittels  minimal invasiven Techniken in der Angiosuite  durchgeführt.  Mittels  inguinalem Zugang  werden  standardmäßig  beide  Aa  Iliacae   internae  (AII)  selektiv,  und  dann mittels  Mikrokathetern  die A  uterinae  superselektiv  katheterisiert.  Dies  bedarf  einer schon relativ  großen Erfahrung,  da  einerseits zahlreiche  anatomische Varianten  vorliegen können,  anderseits  aber auch ein sehr rasches Procedere,  unter Berücksichtigung  einer Minimierung der Strahlenanwendung zu erfolgen hat. 

Liegt der Mikrokatheter gesichert  in der charakteristisch  U  oder „haarnadelförmig“- verlaufenden A  uterina,  werden  Mikropartikel eingeschwemmt,  welche durch  Größe , Form und Technik selektiv  die Blutzufuhr zum Myomknoten  unterbinden,   jedoch nicht die  A. ovarica oder andere  Organe  erreichen.  Der  Eingriff selbst dauert bei entsprechender Erfahrung  etwa  30 Minuten.

 

Nach der Behandlung ist aufgrund des auftretenden Infarktschmerzes eine  adäquate Schmerz- sowie entzündungshemmende und antiemetische Therapie meist über 1  bis 3 Tage nötig. Durch den gezielten Verschluss der gebärmutter-/myomversorgenden  Gefäße kommt es zur Minderdurchblutung und Nekrose der Myome welche infolge schrumpfen, wohingegen das Myometrium des Uterus wiederum über kleine Nebengefäße  durchblutet wird.

 

Die häufigsten berichteten Nebenwirkungen und Komplikationen nach Embolisation sind  Schmerzen und Ausfluss (< 4%), vaginaler Abgang von Myommaterial (< 5%) und  permanente Amenorrhoe (bis zu 4,3%) wobei letzteres altersabhängig zu sein scheint und  Frauen unter 45 Jahren ein Risiko von weniger als 2% haben.

 

In einer großen Registerstudie (Fibroid Registry for Outcomes Data, FIBROID) mit

Einschluss von 3000 Frauen konnte eine Symptombesserung nach einem Jahr in 95%  berichtet werden. 

 

Im 3-Jahresverlauf dieser Studie war bei 14,4% der Patientinnen ein weiterer Eingriff 

erforderlich. In randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass die Lebensqualität nach  Embolisation ähnlich der nach chirurgischer Therapie war, jedoch hatten Frauen nach UAE  einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und eine frühere Aufnahme der alltäglichen  Aktivitäten. Die Frage zu bestehendem Kinderwunsch und Myombehandlung mittels UAE ist  durch die vorliegende Literatur nicht ausreichend geklärt. Derzeit wird die UAE bei  Kinderwunsch nicht als Ersttherapie empfohlen, kann jedoch als Ultima Ratio bei Myom-durchsetztem Uterus angeboten werden. 

 

Die magnetresonanzgeführte fokussierte Ultraschallbehandlung ist eine nicht invasive  Behandlungsmethode bei welcher das Myomgewebe durch Hitze zerstört wird.  Voraussetzung für diese Methode ist ein Schallfenster zum Myom; eine Myomgröße von  mehr als 10 cm sowie eine Anzahl von mehr als 5 Myomen wird als relative Kontraindikation  angesehen.  Die Reinterventionstrate nach MRgFUS ist abhängig vom erreichten nicht-perfundiertem Myomvolumen und wird in der Literatur in der 3-Jahresverlaufskontrolle  zwischen 35-60% angegeben.  

 

UAE und MRgFUS sind sichere Behandlungsmethoden bei symptomatischen Myomen. Bei  zunehmendem Wunsch der Patientinnen nach Organerhalt und zur Erstellung eines  individualisierten Therapieplanes bedarf es einer guten interdisziplinären Zusammenarbeit  und fundierten Aufklärung über das Für und Wider operativer und nicht-operativer  Behandlungsmöglichkeiten. 

Vortrag am Pressegespräch:

 

Abbildungen:

 

1)  superselektive Katheteriserung der A. iliaca interna  und der A. uterina.

 

Abb2:  Einschwemmen von  Mikropartikeln   aus der  A.. uterina  in die den Myomknoten versorgenden  Feeder.

 

Abb3: Ergebnis  nach Embolisation mit  500-700 Mikrometer  Partikeln :

 

Ao. Univ.-Prof.in Dr.in Maria Schoder 

Klinische Abteilung für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie der Medizinischen

Universität Wien am Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien