COVERSTORY 2

Update ESUR Kontrastmittel-Leitlinien

Update ESUR Kontrastmittel-Leitlinien V 10.0 und Stellungnahme der ÖRG/ÖGARI zur Prophylaxe bei KM-Allergie

von K. Lampichler und G. Heinz

 

Der Umgang mit Patienten mit relativen oder absoluten Kontraindikationen zur Verabreichung von Jod- oder Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln stellt für RadiologInnen eine tägliche Herausforderung dar.  Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für urogenitale Radiologie sind hierbei die Grundlage zur Entscheidungsfindung und wurden im März 2018 mit der 10.0 Version aktualisiert veröffentlicht. Die ÖRG möchte mit dem vorliegenden Bericht einerseits relevante Unterschiede zwischen der 9. und aktuellen 10. Version zusammenfassen als auch zusätzlich noch durch eine Stellungnahme durch die Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) bezüglich der kontrovers diskutierten Prämedikation bei Patienten mit bekannter Kontrastmittelreaktion ergänzen.

 

Wichtigste Änderungen auf einen Blick

  • Prophylaxe bei KM-Allergie laut aktuellen ESUR Richtlinien basierend auf fehlender Evidenzlage nicht mehr empfohlen – von ÖRG und ÖGARI allerdings weiterhin Empfehlung für eine Prophylaxe
  • Gd-haltige Hochrisikokontrastmittel für eine nephrogene systemische Fibrose wurden vom Markt genommen
  • Neue Definition der KM-induzierten Nephropathie (PC-AKI) sowie Herabsetzen der eGFR Untergrenzen bei bekanntem Nierenschaden
  • Definition von Richtlinien zur zeitlichen Abfolge zwischen Kontrastmittelapplikationen
  • Neueste Erkenntnisse zu Gd-Ablagerungen

 

Unerwünschte Wirkungen auf Jod- und Gadolinium-haltige Kontrastmittel

Nach der Art der Reaktion sollte zwischen allergieartigen bzw. Hypersensitvitätsreaktionen und chemotoxischen Reaktionen unterschieden werden. Das Ausmaß kann bei allen Arten der Reaktionen mild oder moderat oder schwer sein.

 

Die zugrunde liegenden Pathomechanismen der Kontrastmittel-induzierten Hypersensitivitäts-reaktion sind nicht vollständig geklärt. Es kann allerdings zusammengefasst werden, dass der Großteil der Reaktionen auf der Freisetzung der Mediatoren Histamin und Tryptase basieren. Hypersensitivitätsreaktionen können mit einem IgE-Anstieg assoziiert sein, müssen aber nicht. Basierend auf dieser Erkenntnis ist für den klinischen Alltag festzuhalten, dass KM-induzierte Überempfindlichkeitsreaktionen bereits bei der ersten Verabreichung eines Kontrastmittels entstehen können, ohne vorherige Sensibilisierung wie dies bei sonstigen IgE-assoziierten Reaktionen der Fall ist.

 

Sowohl ESUR als auch ÖGARI empfehlen deshalb nach einer moderaten bis schweren Kontrastmittelreaktion die Bestimmung von Tryptase, Histamin, IgE, eventuell Interleukin-6 und einem Differentialblutbild.  Dies sollte innerhalb der ersten zwei Stunden nach dem Ereignis erfolgen, falls möglich auch nach 24 Stunden wiederholt werden. Im weiteren Verlauf sollte auch unbedingt eine kutane Testung auf das Vorliegen einer Kontrastmittelallergie erfolgen. Dies ist allerdings erst ab 4-6 Wochen nach dem KM-Ereignis sinnvoll. Im Befund sollten Name und Dosierung des Kontrastmittels sowie aufgetretene Symptome vermerkt werden. Ein Bespiel eines Überweisungsschreibens mit allen wichtigen Informationen zur Allergietestung findet man unter http://www.esur-cm.org/index.php/de/d-frageb%C3%B6gen.

 

Generell können unerwünschte Wirkungen auf Kontrastmittel in akute, späte und sehr späte Nebenwirkungen eingeteilt werden. Bezüglich dieser Klassifikation hat sich zur Vorgängerversion der ESUR Richtlinien nichts geändert.

 

Prämedikation bei KM-Allergie

Die wahrscheinlich wichtigste Neuerung der ESUR Richtlinien bezieht sich auf die prophylaktische Prämedikation bei Patienten mit vermuteter oder bekannter Kontrastmittelallergie. Im Gegensatz zur Vorgängerversion wird hier sowohl bei Jod- als auch Gd-haltigen KM-Reaktionen eine Prämedikation aufgrund mangelnder Evidenz der Wirksamkeit nicht mehr empfohlen.

 

Basierend auf dieser neuen Empfehlung hat sich die ÖRG dazu entschieden die ÖGARI um eine Stellungnahme zur Prämedikation zu bitten. Es folgte ein ausführlicher Bericht welcher nun hier zusammengefasst wird.

 

Es wird bestätigt, dass die evidenzbasierte Datenlage bezüglich einer Wirksamkeit der prophylaktischen Prämedikation bei KM-Reaktionen gering ist und auf bisher wenige, größtenteils retrospektive Studien basiert. Hervorzuheben ist hier, dass auch bei Verabreichung einer Prämedikation (egal ob oral oder intravenös), es trotzdem zu allergischen Reaktionen kommen kann. In einer Studie von Mervak BM et. al. wurde gezeigt, dass vorbehandelte Patienten mit bekannter KM-Reaktion trotzdem ein 3-4 fach erhöhtes Risiko zur Entwicklung von KM-Reaktionen aufweisen (Referenz 1). Somit kann man sich im klinischen Alltag nicht nur auf die Gabe einer Prämedikation verlassen und es muss auch bei vorbehandelten Patienten mit einer KM-Reaktion gerechnet werden. Die ÖGARI weist darauf hin, dass das gesundheitliche Risiko einer Prämedikation mit Corticosteroiden und H-1-Blockern vergleichsweise gering ist (Corticosteroide: vorübergehende Leukozytose, transiente, meist asymptomatische Hyperglykämie, fraglich erhöhtes Infektrisiko, Antihistaminika: sedierende Wirkung). Der Nutzen einer zusätzlichen Verabreichung von H-2 Blockern ist noch wenig erforscht, es gibt allerdings Hinweise auf einen additiven Effekt.

 

Von der ÖGARI werden folgende Schemata empfohlen:

 

Orale Medikation:

  • Prednisolon-Schema: 50 mg Prednisolon oral jeweils 13, sieben und eine Stunde vor der KM-Gabe, plus 50 mg Diphenhydramin (Dibondrin®) intravenös, intramuskulär oder oral eine Stunde vor der KM-Gabe. Bei Patienten, die nicht schlucken können, kann Prednisolon auch durch jeweils 200 mg Hydrocortison i.v. ersetzt werden.
  • Methylprednisolon-Schema: 32 mg Methylprednisolon oral 12 sowie zwei Stunden vor der Kontrastmittelgabe; optional plus 50 mg Diphenhydramin intravenös, intramuskulär oder oral eine Stunde vor der KM-Gabe.

 

 

 

Intravenöse Medikation:

  • Methylprednisolon (z. B. Solu-Medrol®) 40 mg intravenös oder Hydrocortison (z.B. Solu-Cortef®) 200 mg, alternativ auch Dexamethason (z.B. Fortecortin®) 7,5 mg intravenös. Nach vier Stunden Wiederholung in gleicher Dosierung, plus 50 mg Diphenhydramin (Dibondrin®) eine Stunde vor der KM-Verabreichung.

 

Alternative für Notfallsituationen:

Methylprednisolon (z.B. Solu-Medrol®) 40 mg oder Hydrocortison (z.B. Solu-Cortef®) 200 mg intravenös plus 50 mg Diphenhydramin (Dibondrin®) eine Stunde vor KM-Gabe. Für Behandlungsschemata mit einer Dauer von weniger als 4-5 Stunden gibt es allerdings keinen Beweis der Wirksamkeit.

 

In der Stellungnahme der ÖGARI wird betont, dass auch bei nach wie vor unklarer Datenlage auf eine Prämedikation (Corticosteroide+H-1 und H-2 Blocker) nicht gänzlich verzichtet werden sollte.  Das Risiko einer KM- induzierten Hypersensitivitätsreaktion muss jedoch stets mit einkalkuliert werden, auch wenn entsprechend prämediziert wurde.

Zusätzlich wird bei Hochrisikopatienten die allergologische Abklärung mit Austestung des verwendeten Kontrastmittels empfohlen.

 

Akute unerwünschte Wirkungen

In den aktuellen ESUR Richtlinien wird nicht mehr zwischen akuten unerwünschten Wirkungen ausgelöst durch Jod- oder Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln unterschieden. Auch konnte in einer prospektiven Studie aus Frankreich von Clement O. et al (Referenz 2) gezeigt werden, dass Überempfindlichkeitsreaktionen nicht nur  bei Jod- sondern auch bei Gd-haltigen Kontrastmittel auftreten können, wenngleich etwas weniger häufig.

 

Die generelle Inzidenz von unerwünschten Reaktionen auf Kontrastmittel ist sehr gering und die überwiegende Anzahl der Reaktionen ist mild. Hunt et al. zeigten in einer Studie mit 456930 KM-Applikationen (298491 jodhaltige KM, 158439 gadoliniumhaltige KM) eine generelle Inzidenz von 0.19 % an unerwünschten Reaktionen, davon 0.15 % bei Verwendung von jodhaltigen KM und 0.04% bei Verwendung von GBCA.

 

Akute unerwünschte Wirkungen treten innerhalb einer Stunde nach KM-Applikation auf und werden in milde, moderate und schwere Reaktionen eingeteilt. Klassifikation, Behandlung und Risikofaktoren für akute unerwünschte Wirkungen sind in den ESUR Richtlinien unter http://www.esur-cm.org/index.php/de/a-allgemeine-unerwünschte-wirkungen zusammengefasst.

 

In der Stellungnahme durch die ÖGARI wird den von der ESUR vorgeschlagenen Behandlungsschemata bei akuten unerwünschten Reaktionen zugestimmt. Ergänzend wird vorgeschlagen zur Volumssubstitution statt der unphysiologischen Kochsalz- oder Ringerlösungen Elomel isoton zu verabreichen. Des Weiteren wird empfohlen statt dem lang wirksamen Diazepam das kurzwirksame und somit besser steuerbare Midazolam zur Antikonvulsion und Sedierung zu verwenden.

 

Sehr spät auftretende unerwünschte Wirkungen von Gd-haltigen Kontrastmittel

Nephrogene systemische Fibrose

In der aktuellen Version der ESUR Richtlinien gibt es bezüglich der Risikofaktoren zur Entwicklung einer NSF zwei Neuerungen: Einerseits wird bezüglich der Nierenfunktion nicht mehr zwischen hohem und niedrigem NSF Risiko unterschieden, hier gilt ab jetzt als Risikofaktor eine eingeschränkte Nierenfunktion bis zu einer eGFR < 15 ml/min/1,73 m2. Andererseits sind Gd-haltige, intravenös verabreichte Kontrastmittel mit hohem NSF Risiko (Omniscan®, Magnevist®, Optimark®) in der Zwischenzeit in Europa nicht mehr erhältlich. Kontrastmittel mit mittlerem NSF Risiko (Multihance®, Primovist®) sind lediglich zur hepatobiliären Bildgebung zugelassen. Gadofosveset trisodium (Vasovist®, Ablavar®) wurde zwischenzeitlich ebenfalls vom Markt genommen. Kontrastmittel mit niedrigem NSF Risiko (Dotarem®, Gadovist®, Prohance®) und die empfohlene Verwendung dieser bleiben unverändert zur letzten Version der ESUR Richtlinien.

 

Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung (PC-AKI)

Die Definition der PC-AKI wurde erneuert und entspricht nun einem Serum-Kreatinin Anstieg innerhalb von 48-72 Stunden nach intravaskulärer Kontrastmittelgabe um > 0,3 mg/dl (oder > 26,5 µmol/l) oder um > 1,5-fache des Ausgangswertes.

 

Gabe von Jod-haltigen Kontrastmitteln

Bei intraarterieller Verabreichung wird zwischen Injektion mit renalem first- oder second-pass Effekt unterschieden. Bei first-pass Injektionen kommt unverdünntes Kontrastmittel in die Nierenarterien (Gabe in das linke Herz, die thorakale oder suprarenale abdominelle, Nierenarterien selbst). Bei second-pass Injektionen wurde das Kontrastmittel bereits verdünnt bevor es in die Nierenarterien gelangt (Gabe über das rechte Herz, Pulmonalarterien, hirnversorgenden Arterien, Extremitäten, Koronararterien, Viszeralarterien, infrarenale Arterien).

 

Zur Einschätzung der Nierenfunktion wird für Erwachsene unverändert die Berechnung der eGFR mittels CKD-EPI Formel empfohlen, für Kinder die überarbeitete Schwartz Formel (eGFR (ml/min/1,73 m2) = 36,5 × Körpergröße in cm / Serumkreatinin in µmol/l).

 

In den neuen ESUR Richtlinien wurden die unteren Grenzwerte der eGFR neu definiert: Bei intraarterieller KM-Gabe mit renalem first-pass Effekt (und bei Patienten der Intensivstation) ist die Grenze nun bei einer eGFR von 45 ml/min/1,73 m2. Bei intravenöser oder intraarterieller KM-Gabe mit renalem second-pass Effekt ist die Grenze nun bei einer eGFR von 30 ml/min/1,73 m2. Die eGFR sollte innerhalb von 3 Monaten vor KM-Gabe bestimmt werden, mit Ausnahme von Patienten mit einer akuten Erkrankung, einer akuten Verschlechterung einer chronischen Erkrankung oder hospitalisierten Patienten. Hier sollte die eGFR innerhalb von 7 Tagen bestimmt werden.

 

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder bekannten Risikofaktoren für eine mögliche Beeinträchtigung der Nierenfunktion wird unverändert die intravenöse Gabe von 0,9%iger Kochsalzlösung oder 1,4%iger Natriumbikarbonatlösung (gleichwertig) zur Volumenexpansion empfohlen, die Schemata wurden leicht abgeändert und an die neue Einteilung der intraarteriellen KM-Gabe angepasst (Details siehe ESUR Richtlinien).

 

 

Jod-haltige Kontrastmittel und Metformineinnahme

Auch hier wurden die unteren eGFR Grenzen neu definiert. Bei intravenöser oder intraarterieller Gabe mit second-pass Effekt kann bei einer eGFR > 30 ml/min/1,73 m2 und ohne Anhalt für PC-AKI Metformin normal weiter eingenommen werden.

 

Bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 wird in den ESUR guidelines bei intravenöser oder intraarterieller Gabe mit first und second-pass Effekt oder bei akuter Niereninsuffizienz (AKI) ein Stopp der Metformin-Einnahme nach der KM-Untersuchung für 48 Stunden empfohlen. Bei keiner weiteren Verschlechterung der Nierenfunktion kann die Metformin-Einnahme wieder aufgenommen werden.

 

Da eine eGFR  < 30 ml/min/1,73 m2 auch eine Kontraindikation für die Metformin-Einnahme ist, spielt die o.a. Empfehlung die Metformin-Einnahme zu unterbrechen, in der Praxis keine Rolle.

 

Bei Gd-haltigen KM-Gabe kann Metformin unverändert eingenommen werden da das Risiko der PC-AKI bei Gd-haltigen Kontrastmitteln sehr gering ist.

 

Zeitlicher Abstand zwischen Kontrastmittelapplikationen

In der aktuellen Version der ESUR Richtlinien wurden mehrere Punkte zur zeitlichen Abfolge von verschiedenen KM-Applikationen neu hinzugefügt.

  1. Gabe von Jod- und Gd-haltiger Kontrastmittel am selben Tag
    1. GFR > 30 ml/min/1,73 m2: Es sollten 4 Stunden zwischen der Gabe von jod- und Gd-haltigen Kontrastmitteln liegen
    2. GFR < 30ml/min/1,73 m2 oder Dialysepflicht: Ein Abstand von 7 Tagen zwischen der Gabe von jod- und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel wird empfohlen

 

  1. Zeitliche Abstand zwischen zwei Applikationen mit Jod-haltigem KM
    1. GFR > 30 ml/min/1,73 m2: Es sollten 4 Stunden zwischen der wiederholten Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln liegen
    2. GFR < 30ml/min/1,73 m2: Es sollte ein Abstand von 48 Stunden zwischen zwei Applikationen jodhaltiger Kontrastmittel liegen
    3. Dialysepflicht: Bei Restdiurese sollte zwischen zwei Applikationen jodhaltiger Kontrastmittel ein Abstand von mindestens 48 Stunden liegen

 

  1. Zeitliche Abstand zwischen zwei Applikationen mit Gd-haltigem KM
    1. GFR > 30 ml/min/1,73 m2: Es sollten 4 Stunden zwischen den Untersuchungen mit gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln liegen
    2. GFR < 30ml/min/1,73 m2 oder Dialysepflicht: Es sollte ein Abstand von 7 Tagen zwischen der Gabe gadoliniumhaltiger Kontrastmittel liegen

 

 

Referenzen

  1. ESUR Richtlinien zur Kontrastmittelapplikation http://www.esur-cm.org/index.php/de/
  2. Mervak BM, Davenport MS, Ellis JH, Cohan RH. Rates of Breakthrough Reactions in Inpatients at High Risk Receiving Premedication Before Contrast-Enhanced CT. AJR Am J Roentgenol 2015; 205 (1):77-84, PMID: 26102383.
  3. Clement O. et al. Immediate Hypersensitivity to Contrast Agents: The French 5-year CIRTACI Study EClinicalMedicine 2018 1: 51–61
  4. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, Santini LC, Lang EK, Gerber FH, Stolberg HO. Pretreatment with corticosteroids to alleviate reactions to intravenous contrast material. N Engl J Med 1987; 317 (14):845-9, PMID: 3627208.
  5. Freed KS, Leder RA, Alexander C, DeLong DM, Kliewer MA. Breakthrough adverse reactions to low-osmolar contrast media after steroid premedication. AJR Am J Roentgenol 2001; 176 (6):1389-92, PMID: 11373198.
  6. Davenport MS, Cohan RH, Caoili EM, Ellis JH. Repeat contrast medium reactions in premedicated patients: frequency and severity. Radiology 2009; 253 (2):372-9, PMID: 19789241.
  7. Hunt CH, Hartman RP, Hesley GK. Frequency and severity of adverse effects of iodinated and gadolinium contrast materials: retrospective review of 456,930 doses.  AJR 2009;193:1124-1177.


Autorinnen

Prim. Univ. Prof. Dr. Gertraud Heinz, MBA
Institut für Medizinische Radiologie - Diagnostik, Intervention und Schmerztherapie
Universitätsklinikum St. Pölten



Dr.in Katharina Lampichler
Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin