COVERSTORY 3

Staging des Rektumkarzinoms

Von C.Kulinna-Cosentini

 

Das kolorektale Karzinom stellt mit jährlich ca 1.3 Mio neuen Fällen weltweit das zweithäufigste Karzinom der Frau und das dritthäufigste Karzinom des Mannes dar.

In 20-25% der Fälle hat der Tumor bereits zum Diagnosezeitpunkt gestreut.

 Bei der Therapie des Kolonkarzinoms (> 15 cm ab ano) steht primär die operative Sanierung im Vordergrund. Das Rektumkarzinom hingegen bietet einige Besonderheiten: Hier kann es unter Umständen sinnvoll sein, einer operativen Therapie eine neoadjuvante Therapie voranzustellen, sei es, um ein Downsizing und Downstaging, bzw. um eine mögliche Kontinenzerhaltung bei sehr tiefsitzenden Karzinomen zu erzielen, weshalb auch dem Staging hier eine besondere Bedeutung zukommt.

Grundpfeiler des lokalen Stagings ist die MRT mit hochaufgelösten T2w-Sequenzen in sagittaler, coronarer und axialer Schnittführung.

Der erste Blick des Radiologen sollte mithilfe der sagittalen Schichten der Lage des Tumors, der Höhe, der Ausdehnung und dann mithilfe der coronaren Schichten einer möglichen Sphinkterinfiltration bei tiefsitzenden Tunmoren gelten. Die axiale Sequenz muss senkrecht auf die Tumorebene geschichtet sein, um das T-Staging, die Infiltrationstiefe des Tumors, sowie das Lymphknotenstaging zu evaluieren.

Das LK-Staging stellt nach wie vor eine große Herausforderung dar, da auch kleine LK metastastisch befallen sein können und größere auch nur entzündlich reaktiv verändert sein können. Daher basieren die Kriterien hier nicht alleine auf der Größe, sondern auf weiteren Malignitätskriterien wie rundliche Konfiguration, inhomogenes Erscheinungsbild und irreguläre Berandung. Ein wichtiger Blick gilt den extramesorektalen LK, da diese weder im Operationsgebiet, noch im Bestrahlungsfeld zu finden sind.

Bei 80% aller Rektumkarzinome handelt es sich zum Diagnosezeitpunkt  bereits um ein T3-Tumor. Hier muss vor allem die Frage geklärt werden, ob es sich um ein frühes T3 (<5mm Überschreiten der Muscularis propria =T3a/b) oder um ein fortgeschrittenes T3-Stadium (>5mm=T3c/d) handelt.

Ist weiters die mesorektale Faszie (MRF) durch den Tumor, LK oder Satelittenherde involviert, besteht ein hohes Risiko für ein Lokalrezidiv und eine 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 54%. Eine Infiltration der MRF kann durch die MRT mit einer Genauigkeit von 92% bestimmt werden.

Wird eine extramurale vaskuläre Invasion (EMVI) suspiziert, d.h. ein Tumorwachstum in einem dem Tumor benachbarten Gefäß, besteht ein erhöhtes  Risiko für eine synchrone und metachrone Metastasierung.

Das Re-Staging soll das Ansprechens des Tumors auf die neoadjuvante Therapie im Rahmen einer multimodalen Abkärung mittels MRT, Endoskopie und klinischer Untersuchung klären: Sind in der MRT weder Tumoranteile, noch eine EMVI, noch Lymphknoten sichtbar (complete response) oder hat der Tumor nur partiell angesprochen (partial response) ? Mit der Beantwortung dieser Frage kann nun das engültige chirurgisches Vorgehen geplant werden und folgende Fragen beantortet werden: Ist nun z.Bsp. eine sphinktererhaltende Operation möglich ? Ist möglicherweise eine Wait-and-Watch-Therapie sinnvoll ?

Diesbezüglich konnte die Sensititvität des MRT unter Verwendung von diffusionsgewichteten Sequenzen, insbesondere unter dem sogenannten „DWI pattern approach“ von 50% auf 94% gesteigert werden.

 


Fig 1.

Ein 48 jähriger Patient mit einem T3-Rektum-Karzinom. Auf den coronaren T2w Schichten zeigt sich ein dem Tumor anliegendes verdicktes Gefäß, welches hochsuspekt auf eine extramurale vaskuläre Infiltration (EMVI) ist.

Fig. 2

Zwei Patienten mit jeweils einem T3-Tumor. Patient a) zeigt ein frühes T3-Stadium mit einem Tumorwachstum über die Muscularis propria < 5mm, Patient b) zeigt ein fortgeschrittenes T3-Stadium mit Infiltration in die MRF (Pfeil)


Fig. 3

Suspekter intramesorektaler LK (Pfeil) bei einer 67jährige Patientin mit einem T2-Rektumkarzinom.

Autorin

Priv.-Doz. Dr. Christiane Kulinna-Cosentini
Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Medizinische Universität Wien
Mail: christiane.kulinna-cosentini@meduniwien.ac.at


Literatur

 

  1. Horvath N, Carlos Tavares Rocha C, Clemente Oliveira C et al. MRI of Rectal Cancer: Tumor Staging, Imaging Techniques and Management. Radiographics 2019; 39 (2):367-387
  2. Merkel S, Mansmann U, Siassi M et al.The prognostic inhomogeinity in pT3 rectal carcinomas. Int J Colorectal Dis 2001; 16(5): 298-304
  3. Taylor FG, Quirke P, Heald RJ et al. One millimetre ist he safe cut-off for magentic resonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. Br J Surg 2011; 98(6): 872-879
  4. Siddiqui MRS, Simillis C, Hunter C et al. A meta analysis comparing the risk of metastases in patients with rectal cancer and MRI-detected extramural vascular invasion (mrEMVI) vs mrEMVI-negative cases. Br J Cancer 2017; 116(2): 1513-1519
  5. Nougaret S, Reinhold C, Mikhael HW et al. The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectal carcinoma: have you checked the „DISTANCE“ ? Radiology 2013; 268(2): 330-344
  6. Lambregts DJM, Delli Pizzi A, Lahaye MJ et al. A Pattern-Based Approach combining tumor morphology on MRI with distinct signal patterns on DWI to assess response of rectaö tumors after chemoradiotherapy. Dis Colon Rectum 2018; 61(3): 328-337