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Neue Szenarien der Nuklearmedizin

Im Interview: Thomas Rand (TR) mit Christian Herold (CH)

TR: Lieber Christian, Ziel unseres Gespräches ist es, Euer neues Konzept im Rahmen der Zusammenarbeit mit der Nuklearmedizin auf universitärer Basis, und dessen besonderen Rahmenbedingungen, unseren Lesern vorzustellen.
Insbesondere mit der Entwicklung des PET CTs entstanden völlig neue Szenarien in der Nuklearmedizin und Ihr habt nun ein „State of the Art“ Projekt für einen gemeinsamen Arbeitsprozesse geschaffen. Kannst Du uns kurz einiges über den Weg dorthin berichten? Welche Definitionen habt Ihr konkret und wie schaut die Zukunft für Euch aus?

CH: Lieber Thomas, herzlichen Dank für die Möglichkeit, Stellung zu nehmen und für unser gemeinsames Gespräch.

Die Zusammenarbeit der beiden Fächer Radiologie und Nuklearmedizin besteht bereits seit vielen Jahren. Schon im Zentralröntgen (ZRI) im Alten AKH der Wiener Klinik wurden Nuklearmedizin und Radiologie gemeinsam betrieben und aber auch in anderen europäischen und amerikanischen Kliniken und Spitälern waren und sind Radiologie und Nuklearmedizin sehr häufig unter einem Dach beheimatet, oft auch in Form eines gemeinsamen Departments. Wegbereiter für diese Entwicklungen waren sicherlich die Hybridmethoden Spect-CT, PET-CT, und nun auch PET MR, die eine starke Kooperation erforderten.

Nun zu unserer Situation: In einem ersten Schritt haben wir am AKH vor allem aus organisatorischen und verrechnungstechnischen Gründen ein gemeinsames virtuelles Institut für Bildgebende Diagnostik errichtet, und dort das PET-CT organisatorisch abgebildet. Dieser Schritt hat vieles erleichtert, nicht nur in der Kooperation, sondern auch bei der Administration, der Verrechnung und der Leitung, die jährlich zwischen Radiologie und Nuklearmedizin wechselte. Es war ein fairer und weitsichtiger Ansatz. In einem nächsten Schritt erarbeiteten sowohl MUW und AKH gemeinsam den Plan, beide Fächer unter eine „Organisationseinheit“, - wie es im Organisationsrahmen der MUW definiert wird, zu vereinigen. Sowohl die Radiologie als auch die Nuklearmedizin waren dazu positiv eingestellt und haben gemeinsam mit der Universität und dem AKH das Projekt vorbereitet.

Zuletzt wurden im neuen Organisationsplan der MUW, die uns hier auch ein formales Rahmenwerk vorgab, tatsächlich die beiden Fächer in eine Organisationseinheit zusammengefügt und die Nuklearmedizin wurde als Abteilung einer gemeinsamen Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin etabliert. In der Folge wurde die Leitungsposition der Nuklearmedizin in Form einer Professur neu ausgeschrieben, wobei wir ganz explizit eine/n starke/n, kompetente/n, kooperationsfähige/n Nuklearmediziner oder Nuklearmedizinerin für diese Leitungsposition gewinnen wollten. Dementsprechend sind wir sehr glücklich, dass wir mit Prof. Hacker, dem früheren stellvertretenden Leiter der Nuklearmedizin an der LMU in Großhadern, einen neuen Leiter gefunden haben, um den wir gekämpft haben, und der mit 1.7.2013 seine Position in Wien angetreten hat.

TR: Prof. Hacker ist ein sehr prominenter Mann und ein großer Gewinn für Euch. Jetzt ist die Frage – wie seid Ihr überhaupt auf diese Idee gekommen?
Du hast schon eingangs zitiert, dass bei uns eigentlich eine andere Tradition bestand als an den angloamerikanischen Instituten. Was war Euer Vorbild?  

Und gleich in Analogie dazu, wenn man eine solche Kooperation eingeht, muss man auch über Kooperationsfähigkeit sprechen. Welches waren die wichtigsten Punkte der Kooperationsfähigkeit und welche Grundvoraussetzungen müssen erfüllt werden, einerseits vom Radiologen, andererseits vom Nuklearmediziner?

CH: Wenn ich zuvor von den Trends gesprochen habe, dann bezieht sich das einerseits auf die deutschsprachigen Spitäler und Universitätskliniken und andererseits auf einen internationalen Trend. So gibt im deutschsprachigen Raum einige prominente Beispiele: in Basel etwa wurden die beiden Fächer unter ein organisatorisches Dach zusammengeführt, Zürich hat das schon vor geraumer Zeit getan. Ebenso gibt es auch etliche Beispiele in Deutschland. Mit unserem Projekt fühlten wir uns diesem internationalen Trend zwar nicht verpflichtet, aber doch inhaltlich und von den Möglichkeiten der Kooperation her einem Vorbild folgend.

Der Benefit, den wir uns aus der Vision dieses Modells erwarteten, beruhte darauf, dass die beiden Fächer inhaltlich immer mehr zusammenwachsen. Dies nicht nur, aber auch auf Grund der Hybridbildgebungsmethoden. War bislang die Radiologie eher für die Morphologie, und in der Gesamtperzeption die Nuklearmedizin eher für die funktionelle Bildgebung zuständig, so geht die Radiologie nun immer mehr in Richtung der funktionellen und der personalisierten Bildgebung und die Nuklearmedizin immer mehr in Richtung der morphologischen Bildgebung, vor allem auch durch die Hybridmethoden. Wir beobachten hier eine zunehmende Überlappung von Aufgaben und Arbeitsprofilen in beiden Fächern. Daraus würden wir für die Kooperation ableiten, dass wir diese Synergien zuallererst für die PatientInnen nützen. Wir können damit erreichen, dass wir die Methoden, die uns zur Verfügung stehen, und das Wissen, welches wir erwerben, unabhängig von jeglichen fachpolitischen Schranken, für unsere PatientInnen zu nützen und die hierfür notwendige Information bestmöglich zusammenführen.

Wissenschaftlich gibt es unzählige Ansätze, die wir gemeinsam erarbeiten, und welche uns dazu bringen, die uns zur Verfügung stehenden Methoden noch besser zu verstehen und weiter in Richtung einer prädiktiven und personalisierten Diagnostik und Medizin anzuwenden. Ich glaube nicht, dass die Entwicklungsspirale stehen bleiben wird, sondern dass wir in Zukunft noch mehr innovative Methoden bzw. Hybridmethoden zur Verfügung haben werden, die wir gemeinsam erforschen und einsetzen werden.

Aufgrund der bereits bestehenden großen wissenschaftlichen und klinischen Erfolge wurde der Bereich „Imaging“ von der Med Uni Wien zum 5. Wissenschaftlichen Großcluster, neben dem Comprehensive Cancer Center, der Kardiovaskulären Medizin, der Neurowissenschaften und der Allergologie und Immunologie erhoben. In diesem Cluster arbeiten wir eng mit eben den Nuklearmedizinern, Physikern, Informatikern, technischen Mathematikern, Chemikern und Molekularbiologen zusammen, nur um einige Fachdisziplinen zu nennen. Die Radiologie und Nuklearmedizin prägt diesen Cluster ganz entscheidend, deshalb ist die beschriebene enge Kooperation hier von besonderem Vorteil.

Besonders wichtig ist Ausbildung der Studenten. Auch hier ist die Schranke zwischen Wissensgebieten und Fachgebieten zu hinterfragen. Wir haben bereits im Rahmen der neuen Organisationseinheit gemeinsame Lehrprogramme entwickelt, die wir auch im Curriculum einsetzen.

Was letztendlich überbleibt, ist die Aufgabe, die beiden Fächer und die Fachcurricula in den nächsten Jahren zu überarbeiten, um der klinischen und wissenschaftlichen Entwicklung Rechnung zu tragen. Ich bin dafür, dass wir ergebnisoffen in solche Gespräche gehen, auch wenn die erste Verhandlungsrunde, nach meinem Informationsstand, mäßig erfolgreich war.

Was ich bei uns auch beobachte, ist, dass immer mehr unserer Mitarbeiterinnen die Möglichkeit wählen, ein zweites oder das jeweilige andere Fach zu absolvieren, und einen Doppelfacharzt zu erwerben. Dies muss nicht das alleinig erfolgsbringende Modell sein, aber eine Möglichkeit, in Bezug auf diesen Fächerkanon in unseren Organisationseinheiten Kompetenzen zu erwerben und diese zum Wohle der Patienten und im Sinne der Ressourcenoptimierung einzusetzen.

TR: Du zitierst sehr trefflich den Aufbau der Kooperationsfähigkeit auf den Interessen der PatientInnen. Ganz klar, der Patient profitiert, die Wissenschaft profitiert, die Ausbildung und natürlich auch die Administration. Mit dieser Win – Win Situation ist es aber immer so eine Sache – können wirklich alle profitieren? Oder gibt es doch irgendwo auch einen Verlierer?

Wie schaut es jetzt konkret mit den sogenannten „turf battles“ und insbesondere mit der Aufrechterhaltung des fachlichen Selbstbewusstseins beider Fächer aus? Einer muss ja vielleicht dann doch ein bisschen kleiner werden oder beigeben. Wie kann man das alles so unter einen Hut bringen, dass es für beide Partner attraktiv bleibt? Und sollen dann letztendlich Nuklearmediziner Radiologen werden, oder umgekehrt?

CH: Aus meinen Erfahrungen der letzten Monate und der letzten Jahre kann ich mit gutem Gewissen sagen, dass es tatsächlich eine Win- Win Situation gibt. Gespräche mit den Nuklearmedizinern haben gezeigt, dass hier vor allem auch jüngere KollegenInnen sich Gedanken um die Zukunft ihres Faches gemacht haben und die Kooperation mit der Radiologie selbst und mit unseren MitarbeiterInnen nie ein besonders angsterfülltes Thema war. Auch auf der anderen Seite habe ich bei unseren MitarbeiterInnen nie das Gefühl gehabt, dass diese eine Reserviertheit gegenüber diesem Thema an den Tag legen. Vielmehr sieht man die Kooperation als Möglichkeit einer vollkommenen Neugestaltung und eines neuen Aufbruches. Das betrifft insbesondere auch den neuen Leiter der Nuklearmedizin, der sehr offensiv und mit einem gesunden Selbstbewusstsein an die schwierigen Themen heranging. Ich selbst sehe daher bis jetzt vor allem Gewinnchancen auf beiden Seiten.

Allerdings muss man auch zugeben, dass die Themata, mit denen wir uns aktuell beschäftigen müssen, wie beispielsweise Zuordnung der Geräte, Definition der Kostenstellen, Schaffung einer für beiden Seiten zufriedenstellenden IT Lösung, Zusammenführung der unterschiedlichen Qualitätsmanagementkulturen, Festlegen von Namen und Kürzeln, - um nur einige zu nennen, - ziemliche Herausforderungen darstellen, weil hier der Teufel im Detail steckt. Hier wird es wohl einige Zeit dauern bis wir eine für alle Seiten zufriedenstellende Lösung gefunden haben, die auch als Beispiellösung für zukünftige Merger gelten kann.

TR: Insgesamt ist euer Konzept ja besonders wichtig für uns, weil es sicherlich eine Vorbildwirkung für ganz Österreich haben wird, oder auch für die europäische Ebene. Die Probleme müssen aber dennoch angesprochen werden. Diese bestehen oft ja gar nicht so sehr in der organisatorischen Konstruktion oder in den rationellen Argumenten, sondern viel mehr auf irrationaler Ebene. Es bestehen einfach Urängste auf beiden Seiten, wahrscheinlich fast ein bisschen mehr auf Seiten der Nuklearmediziner. Auch diese Gefühle sind es wert und wichtig ausgesprochen zu werden, um sie vielleicht lösen zu können.
Welche Urängste hast Du bei diesen Verhandlungen gespürt und wie seid ihr da verfahren?

CH: Zum einen bin ich selbst kein besonders angstbesetzter Mensch und zum anderen bestand die angenehme Situation, dass auch die Nuklearmediziner mit einem starken Selbstbewusstsein und ohne besondere Ängste in diese Gespräche gingen. Diese Gesamtkonstellation hat zu einer Kooperation der beiden Fächer geführt, bei der auch beide Partner registrieren, dass man den jeweils anderen nicht übervorteilen will, sondern dass es darum geht, gemeinsam an Probleme heranzutreten und zu lösen.

TR: Wie schaut nun konkret Euer System aus? Welche Verteilungskonzepte oder Verteilungsregeln habt Ihr? Wer ist wofür zuständig?

Zum ersten haben wir im PET-CT ein Modell, wo AusbildungsärzteInnen von beiden Fächern primär die Untersuchungen begutachten, einen Befund erstellen und dann im klassischen Visitensystem diese Befunde von erfahrenen RadiologInnen und NuklearmedizinerInnen vidiert, korrigiert und dann freigegeben werden. Das beinhaltet auch die Wissensweitergabe an die nächste Generation. Wir haben unser Rotationsmodell dahingehend geändert, dass jeder Ausbildungsarzt/Ausbildungsärztin bei uns in die Nuklearmedizin, d.h. auch in den PET-CT, rotiert.

Für den PET-MR soll dieses System genauso gültig sein. Wir beginnen Mitte Dezember mit dem PET-MR Betrieb und müssen uns sicherlich im Bezug auf neue Herausforderungen wappnen.
Bezüglich der Befundung wäre es absurd einen radiologischen und einen nuklearmedizinischen Befund für eine Hybridbildgebungsmethode zu erstellen. Es gibt klarerweise einen gemeinsamen Befund, in dem beide Kompetenzen, und zwar patientenzentriert einfließen. Wir möchten auch nicht die Auswüchse des amerikanischen Systems, wo ein Ganzkörper-PET-CT von insgesamt 8 Spezialisten (Neuro, head and neck, Thorax/Abdomen, Muskuloskelett, ect..) und auf jeweils nuklearmedizinischer und radiologischer Seite gelesen und beurteilt wird. Es gibt bei uns einen Befund in den das Wissen und die Kompetenz der befundenden und vidierenden Radiologen und Nuklearmediziner gleichermaßen und für den Patienten personalisiert einfließen.

TR: Wer unterschreibt den?

CH: Beide. Wir haben am Institut für Bildgebende Diagnostik die Regelung so etabliert, dass es einen gemeinsamen Befund gibt, auf dem  beide Kliniken verantwortlich stehen. FachärztInnen von beiden Institutionen unterschreiben und vidieren diesen Befund. Dies ist für mich die einzige vorstellbare und gangbare Weise.

Derzeit diskutieren wir die Situation der Doppelfachärzte und Thema ist, ob Doppelfachärzte im Prinzip beide Fächerkomponenten abdecken können. Die Doppelfachärzte sollten natürlich selber allein aus Ressourcengründen einen gesamthaften Befund erstellen können. In dieser Sache hat vor allem Prof. Hacker eingebracht, dass man als Doppelfacharzt natürlich auch in beiden Fächern Fortbildung dokumentieren muss. Das heißt, dass zum Beispiel ein onkologischer Radiologe, oder ein onkologischer Nuklearmediziner sich dann auf diese Spezialität auch konzentrieren muss, um die Unmengen von ständigen Neuerungen, auch tatsächlich so anwenden zu können, dass es wiederum dem Patienten in optimaler Weise zu Gute kommt. In diesem Punkt werden wir vielleicht noch umdenken müssen, um in Zusammenarbeit beider Fächer zu beachten auf welche Subspezialität man sich fokussiert, um alle Komponenten abzudecken zu können.

Ein letzter Punkt der mit wichtig ist, liegt in der in Zukunft immer mehr personalisierten und individualisierten bildgebenden Versorgung unserer PatientInnen. Wir müssen Konzepte entwickeln, in denen wir etwa prädiktive Biomarker nutzen, die nicht nur definieren welcher Patient beispielsweise in der onkologischen Diagnostik auf welches Medikament anspricht, sondern auch gleichzeitig darstellen können, wie das Medikament wirkt. Solche Projekte erfordern grundsätzlich die Zusammenarbeit mit einer starken Nuklearmedizin für die wir auch neue Labors brauchen, insbesondere als Grundlage für den PET-MR und für den PET-CT. In Zukunft werden immer mehr solche personalisierte Biomarker erzeugt werden,  und allein schon aus diesem Grund benötigen wir einen starken Nuklearmedizinischen Partner.

TR: Lieber Christian, vielen Dank für das ausführliche Gespräch. Für die ÖRG gratuliere ich Euch zu diesem vorbildhaften Projekt, und wünsche Euch viel Erfolg auf Eurem gemeinsamen Weg und für alle Eure Visionen.


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O.Univ.-Prof. Dr. Christian Herold (» CV)
Leiter der Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin am Akh Wien

eMail: radiodiagnostik@meduniwien.ac.at
Tel.: +43 1 40400-4818
Fax: +43 1 40400-4898