COVERSTORY I

MRT bei Endometriose

von R. Woitek

 

Endometriose betrifft circa 10% aller Frauen im gebärfähigen Alter, circa 20% infertiler Frauen und 80% der Frauen mit chronischen Unterbauchschmerzen. Mit ihrer hohen Schmerzintensität kann vor allem die tief infiltrierende Endometriose die Lebensqualität Betroffener deutlich einschränken weshalb die rechtzeitige Diagnosestellung und Behandlung (welche häufig Operationen beinhaltet) durch Experten essentiell sind. Definiert ist Endometriose durch Ausbreitung von Endometrium außerhalb des Cavum uteri, wobei die Pathogenese hier nicht abschließend geklärt ist.

 

In der diagnostischen Aufarbeitung wird als first line Bildgebung meist ein transvaginaler Ultraschall (TVUS) durchgeführt, welcher zur Beurteilung der Ovarien und des Beckens sehr gut geeignet ist, darüber hinaus jedoch deutlich eingeschränkt ist.

 

 

Abbildung 1 Endometriome beider Ovarien im TVUS mit typischer echoarmer Erscheinung (a) ohne Perfusionsnachweis im Doppler-Ultraschall (b).


Das MRT wird eingesetzt, wenn der US unklare Ergebnisse liefert oder ein Verdacht auf tief infiltrierende Endometriose (DIE) besteht. Den wichtigsten Stellenwert hat die MRT bei der Planung einer Operation bei DIE. Der therapeutische Erfolg der Operation hängt hier maßgeblich vom Resektionsausmaß der Endometrioseherde ab und MRT und interdisziplinäre Diskussion der MRT-Ergebnisse sind besonders wichtig zur Operationsplanung da Darm- und Blasenresektionen notwendig sein können. Das durch die MRT gewonnene Wissen über Lokalisation und Ausdehnung von tief infiltrierenden Herden ist essentiell für die präoperative Patientinnenaufklärung und die reibungslose interdisziplinäre Durchführung der Operation.

 

MRT Protokoll


Untersuchungen bei 1.5 und 3 Tesla sind möglich und zur Reduktion der Darmperistaltik sollten Nahrungskarenz für 4-6 h vor der Untersuchung sowie intramuskuläre und/oder intravenöse Injektion von Antiperistaltika eingesetzt werden (Glucagon bzw. Butylscopolaminiumbromid). Eine mäßiggradige Blasenfüllung ist für die Untersuchung ideal um die Blasenwand auf Endometrioseherde untersuchen zu könne. Eine mögliche Strategie ist hier, die Patientin zu Beginn der Untersuchungsvorbereitung aufzufordern die Blase wenn nötig ein letztes Mal zu entleeren und dann ein Glas Wasser zu trinken. Vaginale und rektale Gelfüllung sind ebenfalls empfehlenswert da sie die Beurteilung der Wandstrukturen deutlich vereinfachen.

 

Axiale und sagittale T2 TSE Sequenzen und axiale T1 TSE mit und ohne Fettunterdrückung in identischer Orientierung wie das T2-gewichtete Äquivalent werden empfohlen um Beckenanatomie und Ovarien zu beurteilen und Läsionen mit Fettanteil von solchen mit Blutabbauprodukten zu unterscheiden. Eine koronare T2-gewichtete Sequenz mit großem field of view (FOV) sollte zur Beurteilung der Nieren hinsichtlich Hydronephrose zusätzlich angefertigt werden.

 

Kontrastmittelgabe ist nicht unbedingt notwendig wenn die Diagnose Endometriose bereits aus vorhergehenden Untersuchungen sehr wahrscheinlich oder bekannt ist, kann sich aber bei unklarer Zuweisungsdiagnose und zur Beurteilung hinsichtlich maligner Entartung bewähren. Hier ist es wiederum essentiell, die Sequenzen prä- und post Kontrastmittel in identischer Orientierung zu akquirieren sodass auch Subtraktionen angefertigt werden können.

 

Drei Typen der Endometriose


Endometriose wird je nach Ausbreitung in drei Subtypen unterteilt: 1) Ovarielle Endometriose, 2) oberflächlich peritoneale und 3) tief infiltrierende Endometriose.

 

Ovarielle Endometriose zeichnet sich durch Ovarielle Zysten mit chronisch hämorrhagischem Inhalt aus. Dies führt zu typischem T2-shading (herabgesetzte Signalintensität auf T2-gewichteten Sequenzen) und Hyperintensität auf T1-gewichteten Sequenzen welche bei Fettunterdrückung bestehen bleibt und so von fetthältigen Teratomen unterschieden werden kann (Abbildung 1). Differenzialdiagnosen beinhalten die hämorrhagische Corpus luteum Zyste, welche üblicherweise solitär vorkommt während Endometriome häufig multipel und bilateral auftreten. Corpus luteum Zysten weisen weiters typischerweise eine asymmetrisch verdickte Wand auf und bilden sich nach mehreren Mentruationszyklen zurück.

 

Endometriome stellen diejenige Endometriosemanifestation dar, die  am häufigsten maligne Entartung aufweist (meist endometroide und klarzellige Adenokarzinome). Der Verdacht darauf und die Empfehlung zur Gewebesicherung sollte dann ausgesprochen werden, wenn solide noduläre Komponenten sichtbar sind (mit Enhancement nach Kontrastmittelgabe). Zwar werden Aszites und Pleuraerguss bei Ovarialläsionen häufig als indirekter Hinweis auf Malignität der Ovarialläsion gewertet, allerdings können diese bei Endometriose auch ohne Vorliegen von Malignität auftreten.

 

 

Abbildung 2 Endometriom mit typischem T2-shading (a) und Hyperintensität auf T1-gewichteter Sequenz mit Fettunterdrückung durch chronische Einblutungen und Blutabbauprodukte.

 

Während der Schwangerschaft können Endometriome durch den Hormoneinfluss dezidualisieren wobei sich ebenso wandständige Noduli zeigen welche allerdings charakteristischerweise deutlich hyperintens auf T2-geweichteten Sequenzen sind (Abbildung 3).

 

 Abbildung 3 Dezidualisierung eines Endometrioms während der Schwangerschaft (Pfeilspitze) mit typischer Hyperintensität einer nodulären wandständigen Struktur auf T2-gewichteten (a) und Hypointensität auf T1-gewichteten Sequenzen (b).

 

Tief infiltrierende Endometriose (nach dem englischen deeply infiltrating endometriosis als DIE abgekürzt) zeichnet sich im Gegensatz zu oberflächlich peritonealer Endomteriose durch Infiltration über 5 mm tiefe Infiltration angrenzender Strukturen von der Peritonealoberfläche aus. Charakteristische Läsionen bestehen zu einem großen Teil aus proliferierender glatter Muskulatur und Fibrose wodurch sich die hypointense Erscheinung auf T1- und T2-gewichteten Sequenzen erklärt. Darin eingestreut können eingeblutete Zystchen als hyperintense spots vor allem auf T1-gewichteten Sequenzen zu erkennen sein welche die charakteristische Erscheinung dieser Herde bedingt (siehe Abbildung 4).

 

 

Abbildung 4 Tief infiltrierende Endometriose (DIE) mit typischen hypointensen Läsionen des Blasendachs (Pfeilspitze) und im Douglasraum mit partieller Obliteration desselben (Pfeil) auf T2-gewichteter Sequenz (a). Auf der axialen T1-geweichteten Sequenz mit Fettunterdrückung werden die multiplen eingebluteten Zystchen innerhalb der Läsion am Blasendach ersichtlich. Dies ist die charakteristische Erscheinung der DIE im MRT.

 

Charakteristische Befunde im MRT

 

Bei der Befundung empfiehlt es sich, das Becken in drei Kompartimente zu unterteilen (vorderes, mittleres und hinteres Kompartiment) und diese systematisch zu beurteilen. Bei DIE ist am häufigsten das hintere Kompartiment betroffen, zu dem sakrouterine Ligamente und Torus uterinus, retrovaginales Septum, Vagina und Kolon gehören. Hier gilt es im frühen Stadium den Torus uterinus und die uterosakralen Ligamente sorgfältig auf Verdickungen zu untersuchen. Die uterosakralen Ligamente sind auf axialen T2-gewichteten Sequenzen besonders gut zu beurteilen und verlaufen von den lateralen Zervixrändern und Vaginalfornix nach posterior zum Sakrum. Dorsal der Zervix stellt der Torus uterinus eine zarte ligamentäre Verdickung dar, welche die Insertion der uterosakralen Ligamente verbindet. Größere Herde retrahieren häufig das umgebende Gewebe, was ebenso in anderen Lokalisationen charakteristisch ist (Abbildung 5).

 

 

Abbildung 5 Großer tief infiltrierender Endometrioseherd in typischer Lokalisation im Bereich des rektovaginalen Septums  (Pfeil) wobei die lateral neben dem Rektum nach posterior zum Sakrum verlaufenden sakrouterinen Ligamente beidseits sichtbar sind (Pfeilspitzen). Infiltration auch der Rektumvorderwand. T2-gewichtete Sequenz.

 

Sehr häufig findet man auf sagittalen T2-gewichteten Sequenzen eine partielle oder komplette Obliteration des Douglasraumes (Abbildung 5a). Aufgrund der Nahebeziehung zum Rektum liegt hier gelegentlich auch eine Infiltration der rektalen Muskelschicht vor, welche bei Befall von ≥ 40% der Rektumzirkumferenz wahrscheinlich ist. Dies sollte ebenso wie die Distanz der Läsion zum Sphincter ani im Befund erwähnt werden, da hier häufig eine Resektion des betroffenen Darmsegments notwendig ist. Besonders zu erwähnen ist hier, dass ein Endometrioseherd an der Darmwand ein Kolonkarzinom imitieren kann, was besonders bei Zufallsbefunden im CT der Fall sein kann wo die charakteristische Hypointensität mit kleinen eingebluteten Zystchen nicht so offensichtlich ist wie im MRT. Ein Blick auf die Ovarien und Untersuchung auf etwaige eingeblutete Läsionen kann hier hilfreich sein.

 

Das vordere Kompartiment (Blase, Urethra, distale Ureteren) mit der Harnblase hat sich in Metaanalysen als am schwierigsten zu evaluierendes Kompartiment gezeigt, was mit dem variablen Füllungszustand der Blase und angrenzenden Darmschlingen zu tun haben dürfte. Es gilt somit, durch Hydration eine leere Blase zu verhindern und die Blase auf sagittalen und axialen Schichten genau zu untersuchen. Weiters sollte eine eventuelle Hydronephrose nicht übersehen werden, welche bei ausgedehnter Endometriose häufig chronisch vorliegt, wofür koronare T2-gewichtete mit großem FOV essenziell sind.

 

Im mittleren Kompartiment gilt es den Uterus zu beurteilen, wobei hier besonderes Augenmerk auf Zeichen der Adenomyose zu legen ist, welche häufig mit Endometriose assoziiert ist. Adenomyose zeichnet sich histologisch durch endometriale Drüsenzellen aus, die innerhalb des Uterus über 2.5 mm von der  Endometrium-Myometrium-Grenze entfernt sind. Im MRT ist hier die Breite der hypointensen Junktionszone (inneres Myometrium) zu beurteilen und über einer Dicke von 12 mm ist hier von Adenomyose zu sprechen. Diese Verdickung kann diffuse oder fokal auftreten. Zusätzlich können innerhalb dieser Verdickung der Junktionszone submucosale Mikrozysten auftreten (meist 2-7mm messend) welche entweder rein zystisch erscheinen (hyperintens auf T2 und hypointens auf T1-gewichteten Sequenzen) oder auch chronisch eingeblutet (hyperintens auf T1-gewichteten Sequenzen) erscheinen können (Abbildung 6).

 

 

Abbildung 6 Verbreiterte hypointense  Junktionszone mit hyperintensen Mikrozystchen (Pfeilspitze) als Zeichen der Adenomyose. Zufallsbefund eines zusätzlichen Myoms (Pfeil) auf T2-gewichteter Sequenz.


Vergleichsstudien haben gezeigt, dass die MRT eine sehr gute Übereinstimmung mit der chirurgisch erstellten rENZIAN Klassifikation aufweist (kappa = 0.824). Letztere beinhaltet die Anzahl der befallenen anatomischen Regionen und Herdgröße. Es zeigte sich in Metaanalysen dass Blasenherde im vorderen Kompartiment einen Schwachpunkt in der MRT Befundung darstellen und daher besonderer Aufmerksamkeit bedürfen. Im Vergleich mit dem TVUS ist die MRT in den meisten anatomischen Beckenlokalisationen sensitiver als der TVUS. Eine Ausnahme stellt hier das rektovaginale Septum dar.

 

Zusammenfassend hat die MRT die größte Bedeutung in der Operationsplanung bei tief infiltrierender Endometriose und  kann im interdisziplinären Kontext zu optimaler Patientinnenaufklärung und Planung des Operationsablaufs beitragen. Ihre diagnostische Genauigkeit ist vergleichbar mit chirurgisch-laparoskopischen Befunden und sie ist für die meisten anatomischen Lokalisationen sensitiver als der TVUS. Die typische Erscheinung von Endometriomen und tief infiltrierenden Herden sollte Radiologen geläufig sein, ebenso Regionen die bekanntermaßen schwierig zu beurteilen sind wie die Blase. Hier kann optimale Patientinnenvorbereitung und genaue Bildanalyse die diagnostische Genauigkeit erhöhen.

Vortrag Endometriose - Stille Wasser sind tief... (PDF)

 

Referenzen:

 

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Autorin

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Dr. Ramona Woitek
Department of Radiology, University of Cambridge, Cambridge,
United Kingdom

 

Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Medizinische Universität Wien