COVERSTORY I

Radiofrequenzablation und non vaskuläre Techniken in der Behandlung von Lebertumoren

von M. Baumgartner

In den letzten Jahren hat die minimalinvasive Tumortherapie an Bedeutung gewonnen. Neben der transarteriellen Chemoembolisation (TACE) spielen dabei perkutane thermische Verfahren eine immer größere Rolle. Neben der Mikrowellenablation (MW), der Laser- induzierten Thermoablation (LITT) und der fokussierten Ultraschallenergie (FUS) ist hier vor allem die Radiofrequenzablation (RFA) oder Radioinduzierte Tumorablation (RITA) zu nennen. Bei dieser wird über eine bildgestützt im Tumor platzierte Sonde das vitale Tumorgewebe durch lokale Hitzeeinwirkung zerstört.

Die thermische Energie wird bei diesem Verfahren durch einen hochfrequenten Wechselstrom (bis 460 kHz) freigesetzt. Beim monopolaren Verfahren wird der Strom über Elektroden am Oberschenkel abgeleitet. Beim bipolaren Verfahren fließt der Strom zwischen zwei  Polen an der Sondenspitze und bei der multipolaren Technik zwischen mehreren im Tumor platzierten Sonden. Während in manchen Zentren der Eingriff nur unter lokaler Anästhesie und leichter Sedierung erfolgt, wird er im KH Hietzing ausschließlich in Vollnarkose durchgeführt. Die Sonde wird CT-gezielt im Tumor platziert, wobei  die Sondenspitze im Idealfall im ersten Drittel des Tumordurchmessers liegen sollte.

Die Prozedur beginnt mit der sogenannten Aufwärmphase, bei der insgesamt fünf Elektroden schrittweise aus der Sonde ausgefahren werden. Die mittlere Elektrode wandert dabei in Nadelrichtung während die übrigen Elektroden seitlich bogenförmig in das Gewebe eindringen. Zunächst werden die Elektroden nur so weit ausgefahren, dass sie mit ihrer Spitze ca. 1 cm vom Tumorrand entfernt bleiben. Wenn dann die erforderliche Temperatur (105° C im Mittel über alle Elektroden) erreicht ist, beginnt die sogenannte „Kochzeit“. Sie dauert beispielsweise in der Leber etwa 7 Minuten. Anschließend werden die Elektroden so weit ausgefahren, dass sie mit den Spitzen den Tumorrand erreichen. Dann wird eine zweite Kochzeit angeschlossen. Da die Hitzeentwicklung bis zu 1cm von der Elektrodenspitze entfernt kaum absinkt, erreicht man so eine Ablation des Tumors im gesunden Gewebe.

Die“ Kochzeit“ für die verschiedenen Gewebearten ist ein Richtwert und muss eventuell angepasst werden. So können z.B. große, am Tumor vorbeiführende Gefäße zu einem Wärmeabfluss führen.  Die Temperatur der einzelnen Elektroden kann aber während der gesamten Dauer der Ablation überwacht werden, so dass eventuell notwendige Korrekturen sofort möglich sind. Ein frühzeitiges Carbonisieren der zentralen Tumoranteile ist zu vermeiden, weil dadurch ebenfalls ein erhöhter Wärmeabfluss entsteht, der eine suffiziente Ablation der Tumorrandzonen verhindert. Auch eine von der Kugelform deutlich abweichende Tumorform erfordert eine Verlängerung der „Kochzeit“. Es muss dann die Sonde- oft mehrfach so positioniert werden, dass alle Tumoranteile erfasst werden. Dadurch addieren sich die jeweiligen Kochzeiten.

Mit gängigen Sonden kann man in einem Arbeitsgang (2 Kochzeiten zu 7 min.) ein kugelförmiges Volumen von bis zu 5 cm Durchmesser erfassen. Spezialsonden erlauben auch Volumina von bis zu 7 cm. Die Indikation zur RFA sollte immer interdisziplinär gestellt werden. Eine wichtige Anwendung ist sicher das HCC, wobei hier oft TACE und RFA kombiniert werden. Hier gilt als Indikation für die RFA Child A/B (Child C nur in ausgewählten Fällen), ein max. Tumordurchmesser von 6 cm und nicht mehr als 3 Tumore pro Leberlappen. Auch die Ablation von Lebermetastasen kann oft indiziert sein. Bei kolorektalen Metastasen etwa gilt die RFA bis zu einem Durchmesser von 5 cm (unifokal) bzw. 3,5 cm (multifokal) als indiziert. Abgesehen von Größe und Zahl der Läsionen gibt es natürlich auch noch andere Faktoren, die die Indikation einschränken. So sind z.B. extrahepatische Tumormanifestationen meist zumindest eine relative Kontraindikation. Auch eine insuffiziente Gerinnung oder die Lage der Läsion können limitieren.

Auch Nierentumore eignen sich für die RFA. Vor allem exophytische, unter 3 cm große Tumore können so zu fast 100% ablationiert werden. Lungentumore können ebenfalls mittels RFA behandelt werden. Auch hier ist die Größe der Läsion ein wichtiger Faktor. Der Durchmesser des Tumors sollte 3-4 cm nicht übersteigen. Weiters sind auch  Lungenmetastasen einer RFA mitunter zugänglich. Letztlich sind auch Skelettläsionen einer RFA zugänglich. Aufgrund der deutlich höheren Wärmeleitfähigkeit dieses Gewebes ist hier die Kochzeit kaum höher als 5 Minuten. Die RFA gilt hier als erste Wahl bei  Osteoidosteomen und Osteoblastomen. Weiters kann auch die sensible Versorgung der Facettengelenke mittels RFA ablationiert werden, was bis zur Regeneration des Nerven (max. 2 Jahre) eine nachhaltige Schmerztherapie darstellt.

Im Folgenden einige Beispiele aus der Praxis:

Beispiel 1
Männlicher Patient, 80 a
Metastase bei n.coli im Segment 8 der Leber, max. DM 2,9 cm
Läsion axial venöse Phase
Sondenlage 1 axial (130 Watt effektiv, 105° C, 15 min.)
Sondenlage 1 sagittal
Sondenlage 2 axial (140 Watt effektiv, 105° C, 15 min.)



Beispiel 2
Männlicher Patient,  63 a
Hypernephrom an der linken Niere, dorsale Parenchymlippe nativ, max. DM 2,4 cm
Läsion mit KM dargestellt
Sondenlage 1 (100 Watt effektiv, 105° C, 8 min.)
Sondenlage 2 (100 Watt effektiv, 105° C, 7 min.)





Beispiel 3
Weibliche Patientin, 30 a
Osteoidosteom medial subcortical am rechten Femurhals, max. DM ca. 5mm
 


Eine im Vergleich zur RFA noch nicht so etablierte Methode ist die Ablation durch Mikrowellen (MWA). Hier werden die Wassermoleküle im Gewebe durch elektromagnetische Wellen im Mikrowellenbereich (1 – 300 GHz) zum Schwingen gebracht. Es kommt dadurch zu einer Erhitzung des Gewebes. Im Unterschied zur RFA muss hier die Sonde gekühlt werden, dafür ist das Verfahren MR-kompatibel. Im Vergleich zur RFA kann man mit der MWA um bis zu 50% größere Volumina zu ablationieren. Auch die Kochzeit ist hier im Vergleich zur RFA um über 50% kürzer.

Beispiel 4
Männlicher Patient, 68 a
Singuläres HCC (BCLCA) im Segment 6 der Leber, max. DM 5,2 cm; (CHILD B, 8 Punkte)
MWA (Sonde 14cm) 2 x 120 Watt effektiv zu je 6 Minuten
Kontrolle nach 4 Wochen


Autor
OA DDr. Dipl.-Ing. Martin Baumgartner
Abteilungsleiterstellvertreter am  Institut für Radiologie am KHR
Wolkersbergenstr.1, 1130 Wien   
E-Mail: martin.baumgartner@wienkav.at