COVERSTORY I

Klassifikation von Veränderungen des Discus Intervertebralis und Vertebrostenosen

von K. M. Friedrich

Definitionen

Im Folgenden soll davon ausgegangen werden, dass normale Disci intervertebrales, vollständig und normal entwickelt sind, ohne Veränderungen im Rahmen von Erkrankungen, Trauma oder Alterung; dabei erfolgt die Beurteilung rein morphologisch und ohne klinischen Hintergrund. Veränderungen des Discus intervertebralis beinhalten Veränderungen im Rahmen des Alterungsprozesses, degenerative Veränderungen, traumatische Veränderungen, kongenitale Veränderungen und entwicklungsbedingte Varianten, infektiöse sowie inflammatorische Veränderungen und neoplastische Veränderungen.

Der Begriff „Vertebrostenose“ leitet sich von lateinisch „vertebra“, dem Wirbel, und griechisch „sténosi“, der Verengung, ab. Morphologisch-anatomisch unterscheidet man zwischen einer zentralen, lateralen, und foraminellen Vertebrostenose und Mischformen. Im allgemeinen Sprachgebrauch versteht man unter Vertebrostenose üblicherweise die zentrale Vertebrostenose, oder auch „Spinalkanalstenose“, während der Begriff „Neuroforamenstenose“ die foraminellen Vertebrostenosen abdeckt. Eine Spinalkanalstenose liegt vor, wenn der Gesamtdurchmesser bzw. die Querschnittsfläche des Wirbelkanals vermindert ist. Dabei gibt es eine primäre Form (angeboren, konstitutionell), eine sekundäre Form (erworben) und Mischformen.

Das „short pedicle syndrome“ gehört zu den primären Spinalkanalstenosen; hierbei wird die Enge des Spinalkanals durch anlagebedingt kurze Pedikel verursacht. Bei der sekundären Form der Spinalkanalstenose können beispielsweise Discusvorwölbungen/-verlagerungen, Arthrosen der Zygapophysealgelenke, Hypertrophien der Ligg. flava, von den Zygapophysealgelenken ausgehende synoviale Zysten, Olisthesen bzw. oft auch Kombinationen dieser zur Einengung des Spinalkanals führen. Es besteht auch die Möglichkeit, Vertebrostenosen in ossäre (z.B. „short pedicle syndrome“) und discoligamentäre (z.B. Discusbulging und/oder Hypertrophie der Ligg. flava) zu unterteilen.

Klassifikationen

Das Ziel einer Klassifikation sollte die Verbesserung der Kommunikation zwischen allen involvierten Parteien, im speziellen zwischen ZuweiserInnen und RadiologInnen, sein. Die in einer Klassifikation verwendeten Begriffe sollten zuverlässig, konsistent und präzise sein, damit die aus den Bildern abgeleiteten Informationen klar kommuniziert werden können und von den ZuweiserInnen in die klinisch diagnostische und therapeutische Entscheidungsfindung einbezogen werden können. Dabei ist in der heutigen Zeit auch daran zu denken, dass die verwendeten Begriffe nicht nur national, sondern idealerweise auch international standardisiert sein sollten, um sowohl der zunehmenden Mobilität der PatientInnen als auch der in Aus- und Weiterbildung befindlichen Ärzteschaft (Auslandssemester) Rechnung zu tragen.

Klassifikationen können sinnvolle Hilfsmittels zur bessren Kommunikation sein, müssen aber nicht verwendet werden. In vielen Bereichen, speziell jenen, in denen es sehr viele unterschiedliche Klassifikationen gibt, kann es auch sinnvoll sein, sich rein auf eine exakte standardisierte Beschreibung der Veränderungen zu beschränken. Da Klassifikationen die Kommunikation verbessern sollen, macht es keinen Sinn, eine Klassifikation zu verwenden, die zwar vielleicht dem aktuellen internationalen Standard entspricht, aber den ZuweiserInnen nicht bekannt ist. Dies trifft vielerorts für die seit 2001 gültige internationale Klassifikation der Discuspathologien zu (1).

Diese Klassifikation ließ den nur unscharf definierten Begriff „Discusprolaps“ hinter sich und beinhaltete neue Termini wie zum Beispiel „Bulging“ oder „Extrusion“. Ganz im Sinne der verbesserten Kommunikation wurde diese Klassifikation im November 2014 weiter vereinfacht (2, 3). Um jedoch Verwirrungen zu vermeiden, ist es ratsam vor Verwendung der neuen Termini und dieser Klassifikation abzuklären, ob die ZuweiserInnen diese kennen, oder die „alte“ (vor 2001) Nomenklatur und Klassifikation zu verwenden und in Klammern die „neue“ (2014) Nomenklatur und Klassifikation anzugeben, wobei letztere deutlich als solche erkennbar gemacht werden sollte.

Nomenklatur und Klassifikation von Discusveränderungen

Die hier beschriebene Nomenklatur und Klassifikation von Discusveränderungen entspricht den 2014 von David F. Fardon et al. publizierten Empfehlungen einer kombinierten Arbeitsgruppe der „North American Spine Society“, der „American Society of Spine Radiology“ und der „American Society of Neuroradiology“ (2, 3).In der Regel als gut nachvollziehbar angesehen ist die generelle Klassifikation der Discusveränderungen in die Kategorien „normal“ (ausgenommen Veränderungen im Rahmen der Alterung), „kongenitale/entwicklungsbedingte Varianten“, „degenerativ/traumatisch“ und „infektiös/inflammatorisch“, „neoplastisch“ und „morphologische Varianten unklarer Signifikanz“. Diskussionen und Unklarheiten treten hingegen oft bei den Subkategorien der Kategorie „degenerativ/traumatisch“ auf, welche nun ausführlicher erklärt werden soll:Unter einer „Anulus fibrosus Fissur“ versteht man eine, nicht zwangsläufig posttraumatische, Separation zwischen Anulusfasern, eine Avulsion von Anulusfasern vom Wirbelkörper oder radiäre, transversale oder konzentrische Faserunterbrechungen. Magnetresonanz(MR)-morphologisch zeigt sich bei Anulus fibrosus Fissuren eine sogenannte „High Intensity Zone“, also eine umschriebene T2 hyperintense Signalalteration innerhalb des Anulus fibrosus.

Der Begriff Degeneration beinhaltet Zeichen der Discusdehydratation (Signalverlust auf flüssigkeitssensitiven Sequenzen), Fibrosierungen, Höhenreduktion des Discus, diffuse Vorwölbung des Anulus über den Bandscheibenraum hinaus, Fissurierungen und muzinöse Degeneration des Anulus, Vacuumphänomene (intradiscales Gas), Defekte, inflammatorische Veränderungen und Sklerosierungen der Endplatten und osteophytäre Anbauten. Während bei der Spondylosis deformans die normale Bandscheibenhöhe weitgehend erhalten bleibt, zeigt sich bei den intervertebralen Osteochondrosen eine Höhenreduktion des Discus, Vacuumphänomene und reaktive Veränderungen der Wirbelkörper.

Bei den Discusvorwölbungen unterscheidet man zwei große Gruppen: „Herniation“ und „Bulging“ (Abb. 01). Herniationen umfassen Discusvorwölbungen, die weniger als 25% bzw. 90° der Zirkumferenz der Bandscheibe betreffen, wohingegen beim Bulging eine Discusvorwölbung, welche mehr als 25% bzw. 90° der Zirkumferenz betrifft, vorliegt. Beim Bulging kann man das symmetrische (Anulusgewebe ragt entlang der gesamten Zirkumferenz, meist weniger als 3mm, symmetrisch über die Wirbelkörperkanten hervor) vom asymmetrischen Bulging (Anulusgewebe ragt asymmetrisch mehr als 25% der Zirkumferenz über die Wirbelkörperkanten hervor) unterscheiden. Zur besseren Differenzierung zwischen Herniation und Bulging sei noch folgendes ergänzt: Das asymmetrische Bulging tritt häufig als Adaptation an angrenzende Deformität auf, daher sollte bei der Beurteilung des Discus hinsichtlich des Vorliegens eines asymmetrischen Bulgings auch die Formen der zwei angrenzenden Wirbelkörper inkludiert werden.


Abb. 01: Schematische Übersicht der aktualisierten Klassifikation des Discusvorwölbungen 2014.

Ein Discus kann gleichzeitig mehr als eine Herniation aufweisen. Weiters unterscheidet man bei Herniationen „Protrusionen“ und „Extrusionen“, wobei sich Extrusionen durch das Vorhandensein eines „Halses“ von Protrusionen unterscheiden – das heißt, dass zu mindestens in einer Bildebene (axial oder sagittal) die Breite des vorgeschobenen Bandscheibengewebes größer ist als die Breite des angrenzenden Zwischenwirbelraums (Abb. 02). Der Begriff „Migration“ beschreibt in diesem Zusammenhang eine Verlagerung des Bandscheibematerials weg vom Ursprungsort der Extrusion; sollte in einem solchen Fall die Kontinuität des verlagerten Bandscheibengewebes zum Ursprungsort der Extrusion komplett unterbrochen sein, so spricht man auch von einer „Sequestration“. „Intravertebrale Herniationen“ sind Discusverlagerungen in cranio-caudaler Richtung, durch die Wirbelkörperendplatte hindurch.



Abb. 02: (a) Discusvorwölbung <90° (orange Umrandung), daher „Herniation“, (b) Discusvorwölbung mit Hals (orange Umrandung), daher „Extrusion“. Insgesamt liegt also eine links zentrale bis rechts extraforaminäre Extrusion, mit punctum maximum rechts foraminär, vor. Rechts foraminär zeigt sich eine Migration entlang der Wirbelkörperhinterkanten und eine ausgeprägte Neuroforamenstenose mit Kompression der Nervenwurzel (Vergleiche auch mit dem normalen Neuroforamen und der normalen Nervenwurzel oberhalb!). Zusätzlich zeigt sich eine gering gradige Spinalkanalstenose durch eine Hypertrophie der Ligg. flava und die Discusherniation mit Tangierung der Caudafasern rechts mehr als links zentral.

Die komplette Analyse einer Discusvorwölbung sollte auch die Lokalisation, das Volumen, die Abgrenzbarkeit („Containment“) und die Beschaffenheit des verlagerten Gewebes beinhalten. Bei der Lokalisation gibt man an, ob die Vorwölbung zentral, rechts/links zentral, rechts/links subartikulär, rechts/links foraminär oder rechts/links extraforaminär und ob sie auf Höhe des Discus („discal“), „suprapedikulär“, „pedikulär“ oder „infrapedikulär“ gelegen ist. Die Klassifikation in ihrer Gesamtheit ist zum Nachlesen frei zugängig online verfügbar unter: http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(14)00409-4/fulltext

Klassifikation der Vertebrostenosen

Aufgrund der unterschiedlichen Antatomie von Hals-, Brust-, und Lendenwirbelsäule verändert der Spinalkanal seine Weite von cranial nach caudal; es können jeweils der Mediosagittaldurchmesser oder die Querschnittsfläche gemessen werden. Folglich gibt es eine Vielzahl an Publikationen, die sich mit Normalwerten und pathologischen Werten der Weite des Spinalkanals in jedem einzelnen Wirbelsäulensegment befassen. Beispielsweise geben manche Autoren eine Querschnittsfläche des lumbalen Spinalkanals von weniger als 1,45cm2 oder einen Mediosagittaldurchmesser des lumbalen Spinalkanals von kleiner als 1,2cm als pathologisch an (4). Weiters wird hier dann zwischen einer relativen Spinalkanalstenose mit einem lumbalen Mediosagittaldurchmesser von 1,0 bis 1,2cm und einer absoluten Spinalkanalstenose mit einem lumbalen Mediosagittaldurchmesser von unter 1,0cm unterschieden. MR-tomographisch lässt sich die Diagnose einer absoluten Spinalkanalstenose jedoch deutlich vereinfachen: Sobald auf axialen flüssigkeitssensitiven Sequenzen kein Liquor mehr im Spinalkanal erkennbar ist, liegt eine absoluten Spinalkanalstenose vor. Ein weiteres MR-tomographisches Zeichen einer absoluten Spinalkanalstenose ist der welligen Verlauf der Cauda equina Fasern proximal des stenosierten Segments („proximalen Caudaredundanz“).

Um das Ausmaß einer Spinalkanalstenose MR-tomographisch zu klassifizieren, empfiehlt es sich, die axiale Querschnittsfläche des Spinalkanals an der engsten Stelle zu messen oder abzuschätzen. Einengungen des Spinalkanals um weniger als ein Drittel werden dann als „geringgradig“, Einengungen zwischen einem und zwei Dritteln als „mäßiggradig“ und Einengungen über zwei Drittel als „ausgeprägt“ klassifiziert. Diese Klassifikation beinhaltet keine Information über darüber, wodurch die Spinalkanalstenose verursacht wird (Disus, Ligamente, Osteophyten, Zysten) oder ob neurale Strukturen tangiert, komprimiert oder verlagert werden. Dies sollte jedoch jedenfalls zusätzlicher Bestandteil des Befunds sein. Das beschriebene Klassifikationsmodell lässt sich auch gut auf die Beurteilung von Neuroforamenstenosen übertragen.

Zusammenfassung

  1. Klassifikationen sollen helfen, die Kommunikation zu verbessern. RadiologInnen müssen bei der Verwendung von Klassifikationen darauf achten, dass sie die Sprache der ZuweiserInnen sprechen.
  2. Die aktuelle internationale Nomenklatur und Klassifikation von Veränderungen der Bandscheiben ist unkompliziert, erfordert jedoch eine Umstellung vom bisherigen System nicht nur seitens der Radiologie sondern auch seitens der ZuweiserInnen.
  3. Derzeit ist es empfehlenswert, bei der Befundung von Bandscheibenvorwölbungen „alte“ (vor 2001) und (entsprechend gekennzeichnet) „neue“ (2014) Klassifikation anzugeben. Nur so kann es schrittweise zu einer Umstellung kommen, ohne Kommunikationsprobleme und Verwirrung zu schaffen.




Autor


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Assoc.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Klaus M. FRIEDRICH
Facharzt für Radiologie, Spezialist für Muskuloskelettale Radiologie und Manuelle Medizin
Abteilung für Neuroradiologie und Muskuloskelettale Radiologie (Abteilungsleiterin: Univ.-Prof. Dr. D. Prayer) Universitätsklinik für Radiodiagnostik (Klinikvorstand: o.Univ.-Prof. Dr. Ch. Herold), Medizinische Universität Wien
klaus.friedrich@meduniwien.ac.at


Literatur

  1. Fardon FD, Milette PC; Combined Task Force of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine. 2001 Mar; 26(5):E93-E113.
  2. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: recommendations of the combined task forces of the north american spine society, the american society of spine radiology, amd the american society of neuroradiology. Spine. 2014 Nov; 39(24):E1448-65.
  3. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: recommendations of the combined task forces of the north american spine society, the american society of spine radiology, amd the american society of neuroradiology. Spine J. 2014 Nov; 14(11):2525-2545.
  4. Dihlmann W. Gelenke – Wirbelverbindungen. Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York.