COVERSTORY I

Carotisstent vs. Endarterektomie: Wo stehen wir nun wirklich?

von RAT

Mehr als ein Jahrzehnt verfolgten wir gespannt das wissenschaftliche Wettrennen zwischen Carotisstents vs Endarterektomie für die Behandlung von Carotisstenosen.

Zahlreiche ausgezeichnete Studien begleiteten und kommentierten das Duell. Nun sind in einer aktuellen LANCET Studie unter dem Titel „International Carotid Stenting Study; ICSS“ die ersten Langzeitergebnisse aufgearbeitet und publiziert. Grund genug die wichtigsten Etappen in diesem spannenden Kopf an Kopf Rennen nochmals Revue passieren zu lassen:

Kurzum: Die aktuelle ICSS Primäranalyse zeigt, dass der Karotisstent die gleiche Effektivität wie die Endarteriektomie bei der Prävention von tödlichen oder schweren Schlaganfällen bei Patienten mit symptomatischen Karotisstenosen bis zu 10 Jahre nach der Behandlung aufweist. Die Behandlung mit Stents ist zwar mit einem etwas höheren Langzeit Risiko für leichtere Schlaganfälle verbunden, bezüglich der tatsächlichen funktionellen Fähigkeiten gibt es jedoch zwischen den Patientengruppen letztendlich keine Unterschiede.

Beide Behandlungen erscheinen somit gleichermaßen präventiv bezüglich ipsilateralen Schlaganfällen und Restenosen zu wirken.

Prävention

Schon zuvor hatten zwei kleinere randomisierte Studien in der Sache Stents vs. Endarterektomie bei symptomatische Karotisstenosen über mittelfristige Beobachtungen berichtet. 2011 zeigte das EVA-3S trial keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf kumulative 4-Jahresraten, für Mortalität oder „major strokes“ zwischen Stents und Endarteriektomie (6,3% vs 4,0%).

Schon 2006 wurden in der SPACE-Studie ipsilaterale schwere Schlaganfallrezidive innerhalb von 2 Jahren, und Mortalität oder „disbaling strokes“ innerhalb von 30 Tagen nach Behandlung bei 5,7% der Stent Patienten, und bei 4,7% der endarterektomierten Patienten beschrieben.

In der 2011 erschienen CREST Studie, die Patienten mit symptomatischen und asymptomatischen Karotisstenosen einschloss, wurde ein  leicht erhöhtes Risiko für große ipsilaterale Insulte der Stent-Gruppe gegenüber der Endarteriektomie-Gruppe bei Evaluation bis zu 4 Jahren nach der Behandlung (1,4% vs 0,5%; p = 0 ,05)  festgestellt. Die nun präsentierten ICSS Daten stehen im Einklang mit diesen Ergebnissen und zeigen, dass das langfristige Risiko für einen schweren Insult bei jedweder Behandlung gering ist.

Das erhöhte Risiko eines behandlungsinduzierten Insultes jeglicher Schwere bei Stentverfahren wurde in einem Interimsreport auf Basis von Kurzzeitergebnissen der ICSS mit 3,7% innerhalb 30 Tage nach der Behandlung erfasst .

Auch die weitere aktuelle Analyse der ICSS zeigte, dass das Risiko von Schlaganfällen jeglicher Schwere und unabhängig vom betroffenen Territorium, ebenfalls ein erhöhtes Risiko in der Stent-Gruppe aufweist, und zwar um 1,1% höher als die der Endarteriektomie nach 1 Jahr und um 3 ,1% nach 5 Jahren. Zugleich ist aber auch zu sagen, dass hierbei vorwiegend nur „non disabling“ Formen der Insulte vorlagen.

Zu diskutieren sind aber auch die Begrifflichkeiten selbst: Wie etwa sind die Auswirkungen von „minor strokes“ definiert? Auch hier zeigen sich bei den einzelnen Studien unterschiedliche Interpretationen. Während bei CREST noch Patienten mit „minor strokes“ mit reduziertem physischem und mentalem Zustand definiert werden, wurden etwa in der ICSS keine direkten subjektiven Perzeptionen des Wohlergehens oder physischer oder mentaler Prozesse erfasst. Bezogen auf die Quality of Life (QOL) zeigten sich nämlich keinerlei Differenzen. Und so gesehen ist die absolute Differenz eines Rezidivinsultes zwischen den Methoden nur mehr sehr gering.
 
Auffallend ist weiters, dass die Unterschiede des Insultrisikos zwischen den Behandlungsgruppen sich vorwiegend durch Manifestationen in jeweils kontralateralen Territorien oder vertebrobasilär ergeben, wofür es keine konklusive Erklärung gibt.

Im „Asymptomatic Carotid Surgical Trial (AST)“ wurde diesbezüglich schon 2010 auf eine geringere Zahl von Insulten in ipsilaterlaen und kontralateralen Territorien unmittelbaren Endarterektomien hingewiesen.

Auch in der CAVATAS hatten endarterektomierte Patienten eine geringere Inzidenz von Insulten an der kontralateralen Karotis oder in den vetebrobasilären Territorien. Eine kleine Untergruppe in der ICSS zeigte auch, dass 1 Monat nach Revaskularisation Stents und Endarterektomien unterschiedliche Auswirkungen auf die DM von Segmentarterien des Circ art. Wilissii aufwiesen.

Ob nun dieser Unterschied eine Auswirkung auf den kontralateralen Blutfluss zur gegenseitigen Hirnhemisphäre bedingt, ist aber unklar, da in diesem Zusammenhang auch weder Messungen der Perfusion noch Langzeitunterschiede erhoben wurden.

Daraus könnte man nun schließen, dass die Endarterketomie einen gewissen Benefit in der Insultprävention, und zwar vor allem in jenen Territorien, die nicht im direkten Behandlungsberiech liegen. Ein zugrundeliegender Mechanismus verbleibt jedoch völlig unklar, und auch in der ICCS wird auf die plausibelste Möglichkeit hingewiesen, dass das unterschiedliche Vorkommen von kontralateralen Insulten nämlich lediglich ein Zufallsbefund auf Grund der geringen Zahl ist.

REZIDIVSTENOSEN

CAVATAS wies ein erhöhtes Risiko für Rezidivstenosen oder Verschlüssen nach endovaskulärer Therapie auf, und auch SPACE berichtete über eine höhere Rate von Rezidivstenosen in der Stentgruppe. Nach 3 Jahren unterschieden sich die Zahlen im EVA-3 S trial hinsichtlich Rezidivstenosen jedoch nicht, ebenso nicht in der CREST nach 2 Jahren. Auch in der ICSS gab es keine Evidenz für signifikant unterschiedliche Ergebnisse hinsichtlich der Rezidivstenosen (kumulatives 5 Jahres Risiko: 10.8 vs 8.6%).

Diskutiert wird, dass der Grad der Rezidivstenosen auch dadurch beeinflusst sein könnte, dass die Stenosegrade lediglich durch die Messung der Flussgeschwindigkeiten berechnet wurden, und hierbei keine Korrektur für die geringere Elastizität von gestenteten Arterien berücksichtigt wurde.

Weitere Faktoren

Alter ist ein weiterer wesentlicher Faktor: gepoolte Datenanalysen haben gezeigt, dass ein gewisser Überhang von Eingriffs assoziierten Insulten lediglich bei Patienten über 70 Jahren auftrat, währenddessen jüngere Patienten sehr gleichmäßige Verteilungen hinsichtlich des Insult Risikos aufwiesen.  Unter Einbringung der Daten aus der CREST Studie verstärken sich diese Beobachtungen: bei Patienten über 70 besteht eine positive Interaktion zwischen Alter und Mortalität oder Rezidivinsult in der Stent Gruppe, während ein solcher Unterschied bei Patienten unter 70 nicht zeigt.

Andererseits weist in der CREST die Endarterektomiegruppe wiederum ein erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte und Wundheilungsstörungen auf, was ebenso von der ICSS bestätigt wird.

Eine wesentliche und vieldiskutierte Rolle spielt natürlich die medizinische Erfahrung der Interventionalisten bzw Chirurgen bei den diversen Eingriffen: Unter sehr erfahrenen Interventionalisten und Chriurgen, und unter supervidierten Bedingungen, konnte kein Unterschied bezüglich der Komplikationsrate zwischen Endarterektomie und Stentapplikationen gefunden werden.

Das relative Komplikationsrisiko war jedoch in Zentren mit mehr als 50 Eingriffen pro Jahr geringer als in weniger aktiven Zentren. Andererseits zeigten sich in der CSTC in den ersten 120 Tagen nach dem Eingriff keinerlei signifikante Unterschiede zwischen sogenannten „high volume „ und „low volume" Zentren. Solche Zahlenspiele können natürlich noch weitergeflochten werden, in der praktischen Umsetzung jedoch mag als wirklich relevant und auch leicht verständlich verbleiben, dass die Zahl der pro Arzt durchgeführten Eingriffe am wichtigsten ist, und mehr zur Sicherheit des Eingriffes beiträgt, als die „kumulativ" gerechnete Gesamterfahrung eines Zentrums oder dessen Gesamteingriffszahlen.

Generell sind der Aufarbeitung der Studienergebnisse der letzten Jahre noch einige grundlegende Faktoren anzufügen:

Zum ersten sind Karotisstents eine sehr neue und in Entwicklung begriffene Methode. Die Systeme, Techniken, die Stents und Ballons und Protektionssysteme verbesserten sich während der letzten Dekade dramatisch, sodass Entwicklungskurve und Lernkurve die Ergebnisse dementsprechend beeinflussen. Insbesondere der Einsatz der zerebralen Protektionssysteme dürfte hier eine wesentliche Rolle spielen, und die technische Entwicklung ist dabei auch noch gar nicht abgeschlossen.

Fairerweise muss aber ebenfalls konstatiert werden, dass auch die Komplikationsraten der offenen chirurgischen Eingriffe über die letzten Jahre durch vermehrte Fokussierung und verbesserte Techniken gesunken sind.

Zweitens sind aber auch den klinischen Beobachtungen und statistischen Methoden in einem längerfristigen Beobachtungsraum Grenzen und Limitationen gesetzt. Nicht jedes klinische Ereignis kann gegenüber dem normalen Alterungsprozess abgegrenzt werden, und nicht jede Manifestation passt in einen statistischen Erfassungsrahmen.

Alles in allem schließen wir also mit folgendem Unentschieden:

Beide Methoden haben sich als effektive und nachhaltige Möglichkeiten für die Prävention von „major strokes“ erwiesen. Stents mögen eine etwas höhere Zahl an „minor strokes“ nach sich führen, Endarterektomien wiederum eine etwas schlechtere Prognose hinsichtlich myokardialen Infarkten, Hirnnervenlähmungen und Wundheilungsstörungen aufweisen.

Die Wahl bleibt also schwer, und muss wohl auch weiterhin individuell unter Berücksichtigung aller Einflüsse, aber insbesondere individuell an den Patienten angepasst und unter der bestmöglichen Ausnützung der Rahmenbedingungen erfolgen.

Literatur

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