COVERSTORY I

MRT bei Patienten mit Cochlea-Implantat – Sicherheit und Optimierung der Bildgebung

v. B. Henninger und Ch. Kremser


Einleitung


Das Cochlea-Implantat (CI) ist eine elektronische Hörprothese für Gehörlose, die die Funktion des Innenohrs ersetzen soll. Die ersten CIs wurden bereits 1957 in Frankreich von Djourno und Eyries entwickelt (1). In den 60ern leisteten dann William F. House (USA), Graeme Clark (Australien) sowie das Ehepaar Ingeborg und Erwin Hochmair (Österreich) wichtige Pionierarbeit zur weiteren Entwicklung einer praktikablen klinischen Anwendungen (2). Das Grundprinzip besteht dabei in einer direkten elektrischen Stimulation der Spiralganglienzellen des Nervus cochlearis wobei die defekten Haarzellen quasi „übergangen“ werden.

Die ersten CIs haben sich anfangs aufgrund der Größe der elektronischen Komponente und des Gewichts der Batterien nicht durchsetzen können, aber in den letzten Jahren hat die Akzeptanz aufgrund des schnellen technischen Fortschritts weltweit deutlich zugenommen. Die Implantate werden v.a. bei Patienten/-innen mit schwerer bis hochgradiger Schallempfindungsschwerhörigkeit eingesetzt, wobei jedoch ein funktionstüchtiger Nervus cochlearis und eine intakte zentrale Hörbahn Voraussetzungen sind. Die Kriterien für ein mögliche Implantation wurden bereits 1995 festgelegt (3).

Moderne CI-System bestehen aus zwei Teilen (Abbildung 1):

  1. einem extern getragenen Audioprozessor; dieser liegt hinter dem Ohr bzw. frei vor dem Ohr und besteht aus einem Mikrofon, einem digitalen Sprachprozessor, einer Batterie und einer Sendespule mit Magnet

  2. einem chirurgisch implantierten, internen Cochleaimplantat; dieses besteht wiederum aus einem Magneten, einer Empfangsspule, einem Stimulator sowie Stimulationselektroden. Diese Elektroden werden chirurgisch in die Cochlea eingeführt. Der Implantatmagnet hält die Sendespule über dem Implantat in Position.
    CIs ermöglichen den Patienten/-innen Töne wahrzunehmen und die Sprache zu verstehen, dies hilft auch die eigene Sprache zu überprüfen. Der wesentliche Unterschied zwischen CI und Hörgeräten besteht darin, dass die Schallwellen bei einem CI empfangen, durch das Implantat verarbeitet und in elektrische Impulse umgewandelt werden – bei einem Hörgerät werden sie nur verstärkt (4).

 


 
Abbildung 1. Schematische Darstellung des Implantatsystems, sowie empfohlene Lage und Position des Implantats (: Abbildung von Fa. MED-EL zur Verfügung gestellt)


Die Anzahl der Pateinten/-innen mit CI-Systemen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, die ungefähren Angaben liegen bei mehr als 300 000 weltweit. Bei diesen, oft jungen, Patienten/-innen ist es relativ wahrscheinlich, dass sie im Laufe ihres Lebens eine MR-Untersuchung benötigen. Die Hersteller von CI-Systemen haben in den letzten Jahren großes Augenmerk darauf gelegt, Richtlinien zu erarbeiten, die MR-Untersuchungen mit ihren Systemen problemlos möglich und leicht umsetzbar machen. Im vorliegenden Artikel sollen die wichtigsten Aspekte, die für eine sichere MR-Untersuchung mit CIs berücksichtigt werden müssen, näher erläutert werden. Zusätzlich wird auch auf die Möglichkeit der cerebralen MR-Bildgebung bei Patienten/-innen mit CI unter Verwendung von sog. „Metallunterdrückenden“ Sequenzen eingegangen.

Risiken von MR-Untersuchungen bei CIs

Sowohl das statische Magnetfeld, als auch die zeitlich veränderlichen elektromagnetischen Felder des MRTs können bei MRT-Untersuchungen zu Problemen führen. Im statischen Magnetfeld kann es durch den im CI integrierten Haltemagneten zu merkbaren Kraftwirkungen und Drehmomenten und somit zu Schmerzen oder sogar einer Dislokation kommen. Bei manchen Implantaten mit chirurgisch entfernbarem Implantatmagneten kann sich sogar der Haltemagnet im flexiblen Silikonträger, in dem er fixiert sein sollte, durch die auftretenden Kraftwirkungen verkanten. Dies ist erstens für den Patienten schmerzhaft, und zweitens ist so die magnetische Haltefunktion u.U. nicht mehr gegeben. Zusätzlich ist auch eine Demagnetisierung dieses Haltemagneten möglich. Während der Untersuchung können induzierte Ströme (Wirbelströme bzw. „Eddy currents“), hervorgerufen durch die zeitlich veränderlichen Felder, in den leitenden Elementen des Implantats durch Erhitzung Schäden am umgebenden Gewebe oder am Implantat selbst verursachen (5). Durch die induzierten Ströme besteht zudem auch die Möglichkeit, dass der/die PatientIn u.U. unangenehme Höreindrücke wahrnimmt. Aus diesen Gründen galt daher ein CI-System lange Zeit als Kontraindikation für eine MR-Untersuchung (6).

In den letzten 20 Jahren traten jedoch in vielen Studien, sei es in vitro, bei Kadavern oder bei Patienten, bei einer Feldstärke von bis zu 1.5T keine schweren Nebenwirkungen auf (7-19). Teissl et al zeigten in ihrer in vitro Studie von 1999 dass, bei einem zu dieser Zeit häufig verwendetem CI-System (Med-El Combi 40/40+), die elektromagnetischen Induktionseffekte im Implantat bei 1.5T innerhalb der erlaubten Grenzen lag. Lediglich das Drehmoment des internen Magneten stellte zu dieser Zeit für spezielle Fälle (wie z.B. eventuell zu geringe Knochendicke unter dem Implantat bei Kleinkindern oder ungenügende chirurgische Fixation des Implantates) noch ein größeres Problem dar, konnte jedoch durch die Verwendung eines entsprechenden Kopfverbandes mit Gummiunterlage minimiert werden. Die Schlussfolgerung dieser Studie war, dass MR-Untersuchungen ohne Entfernung des Haltemagneten möglich sind, die Indikation zu einer MRT bei einem/r Patienten/-in mit CI-System allerdings sehr streng gestellt werden sollte (10).

Vor einer eventuellen MRT Untersuchung musste bei manchen Herstellern üblicherweise der interne CI Magnet durch einen kleinen chirurgischen Eingriff entfernt und anschließend wieder eingesetzt werden, was bis zu 4 Wochen Wundheilungszeit nach sich zog, bevor das CI wieder verwendet werden konnte. Im Jahr 2003 wurde das erste CI von der FDA für MRT Untersuchungen bei 0.2T ohne vorherige Entfernung des internen Magneten zugelassen (20). Mittlerweile sind die meisten am Markt befindlichen CIs auch für 1.5T und  einzelne Implantatmodelle auch für 3T zugelassen (21). Wichtig ist es dabei jedoch immer, die genauen Richtlinien der CI-Hersteller einzuhalten, wie dies ganz allgemein für viele Implantate gilt.

Durchführung einer MRT Untersuchung mit CIs

Abgesehen von CI-Systemen, bei denen auch heute noch der interne Magnet für Hochfeld-MR-Untersuchungen entfernt werden oder ein Kopfverband über dem Implantat angelegt werden muss, bieten moderne CI-Systeme eine relativ unkomplizierte Vorgangsweise für sichere MR Untersuchungen, unabhängig von der zu untersuchenden Region. Eine Grundvoraussetzung für eine sichere MR-Untersuchung ist, dass rechtzeitig vor der Untersuchung genaue Informationen zum Implantat, wie Herstellerfirma, Modellbezeichnung, u.ä. erhoben werden (Implantatausweis sowie Gebrauchsanweisung oder Benutzerhandbuch für das Implantatsystem, OP-Berichte, etc.). Häufig können auf den einzelnen Herstellerwebseiten (siehe Tabelle 1) oder bei den lokalen Vertriebspartnern ebenfalls die genauen Richtlinien für die MR-Untersuchung abgerufen werden. Wichtig ist an dieser Stelle zu erwähnen, dass neben CIs auch auditive Hirnstammimplantate am Markt sind, die, da sie z.T. ähnliche Modellbezeichnungen haben, häufig irrtümlicherweise mit CIs gleichgesetzt werden. Obwohl auch solche Hirnstammimplante für MR-Untersuchungen geeignet sind, ist zu beachten, dass z.T. andere MR-Richtlinien gelten können.

Hersteller   Land   Webseite   CI Modelle
Advanced BionicsSchweiz / USAhttp://www.advancedbionics.com/HiRes 90K, Clarion, HiRes90k  Advantage
Cochlear LimitedAustralienhttp://www.cochlear.com/Nucleus (CI22M, CI24M, CI11, CI24, CI512, CI513, CI522, CI532, CI541)
MED-El Österreichhttp://www.medel.com/Mi1200 Synchrony, Mi1000 Concerto, Pulsar, Sonata, C40 / C40+
Oticon MedicalDänemark / Frankreichhttp://www.oticonmedical.comNeuro Zti, Digisonic SP

Tabelle 1. Übersicht über dzt. am Markt befindliche CI-Hersteller und –Modelle. Über die jeweilig angegebenen Webseiten können Informationen zu den Richtlinien für MR-Untersuchungen abgerufen werden.

Grundsätzlich müssen vor der MR-Untersuchung alle externen Komponenten des CIs entfernt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass anschließend der/die PatientIn nichts mehr hört und dadurch die Kommunikation während der Untersuchung eingeschränkt ist. Bei einigen CIs muss zusätzlich eine Bandage, die internen Komponente (also den Magneten) überdeckt, am Kopf des Patienten angelegt werden. Diese Maßnahme ist jedoch von Hersteller zu Hersteller und abhängig von der Feldstärke unterschiedlich und wird bei manchen neuen CIs als nicht mehr notwendig erachtet.

Ein wichtiger Punkt ist auch die korrekte Lagerung des/r Patienten/-in innerhalb des MRTs. Dubrulle et al stellten fest, dass gerade die Position des Kopfes während der MR Untersuchung die Entmagnetisierung des CI-Magneten beeinflusst (5). Insbesondere der Kippwinkel zwischen dem magnetischen Feld des Implantates und des primären magnetischen Feldes des MRTs ist dabei von Bedeutung, wobei bei einem Winkel von ungefähr 90° das Risiko einer Demagnetisierung gering ist. Im Allgemeinen wird eine Lagerung in Rückenlage mit geradem Rücken und gerader Kopfhaltung empfohlen. Um während der MR-Untersuchung Erhitzungseffekt im Implantat und an den Elektroden zu vermeiden, müssen je nach CI-Modell unterschiedliche SAR-Grenzwerte eingehalten werden. Die entsprechenden Grenzwerte müssen vor der Untersuchung für das jeweilige Implantat aus Gebrauchsanweisung, Benutzerhandbuch oder auf der Herstellerwebseite ermittelt werden.

Kim et al stellten in ihrer Studie bei einzelnen Patienten mit CIs Schmerzen und Unwohlsein während der MR-Untersuchung fest (22). Dies ist ein Faktor, der bei der Patientenaufklärung beachtet werden sollte. Der Patient muss darüber informiert werden, dass die Möglichkeit von leichten Schmerzen bzw. Unwohlsein sowie evtl. ein Wahrnehmen von ungewöhnlichen Geräuschen während der MR-Untersuchung besteht, dies jedoch kein signifikantes Risiko darstellt. Für den Fall dass die u.U. auftretenden Nebenwirkungen für den Patienten zu unangenehm werden, sollte der Patient sofort den Patientenalarm betätigen und die Untersuchung abgebrochen werden.

Das Risiko einer Dislokation des internen Magneten wurde in der Vergangenheit in einzelnen Fall-Studien demonstriert (23-25). Dabei ist zu erwähnen, dass Magnetdislokationen auch im normalen Alltag ohne MR Einfluss auftreten können, z.B. durch Stürze oder Stöße, bei denen es zu einer Kraftwirkung auf den Kopf im Implantatbereich kommt. Dislokationen konnten immer relativ einfach behoben werden und führten zu keinen Folgeschäden. In einer großen Studie von Hassepass et al war bei 1706 Patienten mit CI bei 1.23% innerhalb von 11 Jahren eine Revisions-Operation zur Entfernung oder neuen Positionierung des Magneten notwendig (26). Davon war eine MR-Untersuchung in 47.62% (10/21) die Ursache der Dislokation, obwohl bei allen Patienten bei der MR-Untersuchung eine Kopfbandage eingesetzt wurde. Bei den aktuell verwendeten, neueren CI-Systemen, wurde in den letzten Jahren kein entsprechender Fall publiziert, ebenso ist bei den in Österreich am häufigsten verwendeten Typen (Firma MED-EL) bisher kein Fall einer Dislokation bekannt geworden. Insgesamt sind also Dislokationen des inneren Magneten bei MR-Untersuchungen eine seltene Komplikation (siehe oben, 10 Fälle bei 1706 Patienten).

Jeder Patient/-in sollte aber über die Möglichkeit einer Dislokation aufgeklärt werden, v.a. dass es sich dabei um eine unangenehme, jedoch keine gefährliche Komplikation handelt. Die Dislokation kann bereits kurz nach der Untersuchung festgestellt werden bzw. wurden auch Fälle beschrieben bei denen die Patienten/-innen dies erst Tage nach der MR Untersuchung bemerkt hatten. Im Falle einer Dislokation ist die operative Bergung und Korrektur eine relative simple Methode. Es wurde unter anderem auch ein nicht chirurgische Methode von Di Nardo et al beschrieben, bei der eine manuelle Reposition von extern durchgeführt wird (27). Sollten nach der MR-Untersuchung über eine mögliche Disklokation Unklarheit bestehen, bzw. der Befund klinisch nicht konklusiv sein, hilft eine gewöhnliches Schädelröntgen bzw. eine Aufnahme nach Stenvers zum Ausschluss einer Dislokation (28). Es sollte in diesem Zusammenhang auch erwähnt werden, dass neue Magnetdesigns, wie sie von einem Hersteller in aktuellen CI-Modellen bereits verwendet werden, entsprechende Disklokationen und eine Demagnetisierung praktisch ausschließen (29).

Die Entfernung des internen Magneten des CIs ist bei einigen Modellen und bei höheren Feldstärken notwendig (Herstellerangaben!), dabei sollte jedoch die Indikation für die MR-Untersuchung sehr streng gestellt werden. Eine chirurgische Entfernung bringt immer ein gewisses Infektionsrisiko mit sich. Durch die Entfernung des Magneten kommt es auch zu einer Lockerung der Silikontasche, in der sich der Magnet befindet. Dies führt wiederum zu einem erhöhten Risiko einer Dislokalisation des Magneten bei einer weiteren MR-Untersuchung (24, 26, 30).

Insgesamt sollte die Indikation bei jeder MR-Untersuchung mit CI sehr streng gestellt werden und die alternativen Verfahren, wie die Sonographie oder die Computertomographie, mit den zuweisenden Kollegen/-innen besprochen werden (31).

Artefakte in der Bildgebung bei Patienten mit CI

Neben den einzuhaltenden Richtlinien für eine MR-Untersuchung mit CI ist auch zu beachten, dass speziell bei Untersuchungen im Bereich des Gehirns der interne CI-Magnet zu ausgeprägten, ipsilateralen MR-Bildartefakten führt (6). Die Beurteilung der cerebralen Sturkturen und des Innenohrs ist dadurch massiv erschwert bis sogar unmöglich (21, 32). Gerade die Beurteilung vestibularer Schwannome im Rahmen einer NF2 stellt somit ein großes Problem dar. Der auftretende Artefakt ist bei allen Sequenztypen sehr ausgeprägt, hat aber die größte Ausdehnung bei Gradientenecho-Sequenzen (siehe Abbildung 2). Prinzipiell sollte man daher alle stark Suszeptibilitätsartefakt anfälligen Sequenzen, wie u.a. auch Echo-Planar-Bildgebung basierte Diffusionsbildgebung, meiden. Spin-Echo basierte Sequenzen, speziell mit kurzen Echozeiten bzw. kurzem Echo-Spacing in Kombination mit hohen Empfängerbandbreiten sind bei CIs die Methode der Wahl.


Abbildung 2. Beispiele von Bildartefakten durch den internen CI Haltemagneten. a) T2w Turbo-Spin-Echo-Sequenz: Der Artefakt zeigt eine Ausdehnung (Auslöschung) von 46mm von der Hautoberfläche in das Gehirn und eine Ausdehnung quer dazu von ca. 90mm. Der zentrale Bereich und die kontralaterale Seite sind trotz des Artefaktes gut zu beurteilen. b) T1w 3D MPRAGE Gradienten-Echo-Sequenz:  Durch die große Ausdehnung des Artefaktes ist keine klare Beurteilung mehr möglich.


Beim MED-EL Synchrony Implantat lässt sich aufgrund des speziellen Magnetdesigns die Lokalisation, Ausdehnung bzw. das Erscheinungsbild des Artefaktes bei diesen Sequenzen auch durch eine leicht modifizierte Kopfhaltung (überstreckt oder Kinn an der Brust bei sonst gerade Kopfhaltung) beeinflussen (siehe Abbildung 3). Solange der Kopf nicht seitlich verdreht wird, stellen diese Kopfhaltungen keine erhöhte Demagnetiserungsgefahr dar. Neue Methoden wie die “Slice Encoding for Metal Artifact Correction” (SEMAC) Technik zur Reduktion von Metallartefakten in Kombination mit RF-Impulsen mit hoher Bandbreite und die „View Angle Tilting“ (VAT) Technik sind vielversprechend, um die Artefakte zu minimieren (siehe Abbildung 4) (33-35). Sofern diese Möglichkeit besteht sollten auf jeden Fall auf diese Sequenztypen verwendet werden.

 
Abbildung 3. Die Lokalisation bzw. Ausdehnung und das Erscheinungsbild des Artefaktes kann u.U. durch unterschiedliche Kopfhaltungen beeinflusst werden, wie hier am Beispiel einer T2w TSE-Sequenz gezeigt. a) normale Kopfhaltung in Rückenlage mit Blick nach oben, b) Rückenlage mit nach hinten überstrecktem Kopf, c) Rückenlage mit Kinn an der Brust.

 
Abbildung 4. Beispiel von Bildartefaktunterdrückung durch neue Methoden wie  “Slice Encoding for Metal Artifact Correction” (SEMAC), „View Angle Tilting“ (VAT)  in Verbindung mit erhöhte Empfängerbandbreite. a) T2w Turbo-Spin-Echo-Sequenz ohne spezielle Artefaktunterdrückung. b) T2w Turbo-Spin-Echo-Sequenz mit Metallartefaktunterdrückung.


Schlussfolgerung

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass MR-Untersuchungen mit Cochlear-Implantaten mit relativ geringem zusätzlichem Aufwand unter Einhaltung einiger herstellabhängiger Richtlinien sicher durchgeführt werden können und dass sogar eine eingeschränkte MR-Bildgebung im Bereich des Schädels möglich ist.


Autoren
tl_files/banner/News 042016/Henninger_Benjamin_23081981_Radiologie-1.jpg
1. Priv.-Doz. Dr. Benjamin Henninger
Medizinische Universität Innsbruck
Department Radiologie
Anichstraße 35

tl_files/banner/News 042016/Kremser-1.jpg
2. Dr. Christian Kremser
Medizinische Universität Innsbruck
Department Radiologie
Anichstraße 35


Referenzen

  1. Djourno A, Eyries C. [Auditory prosthesis by means of a distant electrical stimulation of the sensory nerve with the use of an indwelt coiling]. La Presse medicale. 1957;65(63):1417.
  2. House WF, Urban J. Long term results of electrode implantation and electronic stimulation of the cochlea in man. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1973;82(4):504-17.
  3. NIH consensus conference. Cochlear implants in adults and children. Jama. 1995;274(24):1955-61.
  4. Witte RJ, Lane JI, Driscoll CL, et al. Pediatric and adult cochlear implantation. Radiographics. 2003;23(5):1185-200.
  5. Dubrulle F, Sufana Iancu A, Vincent C, Tourrel G, Ernst O. Cochlear implant with a non-removable magnet: preliminary research at 3-T MRI. Eur Radiol. 2013;23(6):1510-8.
  6. Portnoy WM, Mattucci K. Cochlear implants as a contraindication to magnetic resonance imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991;100(3):195-7.
  7. Chou CK, McDougall JA, Can KW. Absence of radiofrequency heating from auditory implants during magnetic resonance imaging. Bioelectromagnetics. 1995;16(5):307-16.
  8. Heller JW, Brackmann DE, Tucci DL, Nyenhuis JA, Chou CK. Evaluation of MRI compatibility of the modified nucleus multichannel auditory brainstem and cochlear implants. The American journal of otology. 1996;17(5):724-9.
  9. Teissl C, Kremser C, Hochmair ES, Hochmair-Desoyer IJ. Cochlear implants: in vitro investigation of electromagnetic interference at MR imaging--compatibility and safety aspects. Radiology. 1998;208(3):700-8.
  10. Teissl C, Kremser C, Hochmair ES, Hochmair-Desoyer IJ. Magnetic resonance imaging and cochlear implants: compatibility and safety aspects. J Magn Reson Imaging. 1999;9(1):26-38.
  11. Vincent C, Ruzza I, Vaneecloo FM, Dubrulle F. Magnetic resonance imaging with the Digisonic SP Neurelec cochlear implant. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies. 2008;265(9):1043-6.
  12. Graham J, Lynch C, Weber B, Stollwerck L, Wei J, Brookes G. The magnetless Clarion cochlear implant in a patient with neurofibromatosis 2. The Journal of laryngology and otology. 1999;113(5):458-63.
  13. Weber BP, Neuburger J, Goldring JE, et al. Clinical results of the CLARION magnetless cochlear implant. The Annals of otology, rhinology & laryngology Supplement. 1999;177:22-6.
  14. Wackym PA, Michel MA, Prost RW, Banks KL, Runge-Samuelson CL, Firszt JB. Effect of magnetic resonance imaging on internal magnet strength in Med-El Combi 40+ cochlear implants. Laryngoscope. 2004;114(8):1355-61.
  15. Gubbels SP, McMenomey SO. Safety study of the Cochlear Nucleus 24 device with internal magnet in the 1.5 Tesla magnetic resonance imaging scanner. Laryngoscope. 2006;116(6):865-71.
  16.  Youssefzadeh S, Baumgartner W, Dorffner R, Gstottner W, Trattnig S. MR compatibility of Med EL cochlear implants: clinical testing at 1.0 T. J Comput Assist Tomogr. 1998;22(3):346-50.
  17. Baumgartner WD, Youssefzadeh S, Czerny C, Hamzavi J, Adunka O, Gstoettner W. [Clinical utilization of magnetic resonance imaging for patients with cochlear implants]. Wien Klin Wochenschr. 2000;112(11):512-4.
  18. Crane BT, Gottschalk B, Kraut M, Aygun N, Niparko JK. Magnetic resonance imaging at 1.5 T after cochlear implantation. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 2010;31(8):1215-20.
  19. Schmerber S, Reyt E, Lavieille JP. Is magnetic resonance imaging still a contraindication in cochlear-implanted patients? European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies. 2003;260(6):293-4.
  20. http://www.prnewswire.com/news-releases/fda-approves-an-industry-first----the-med-el-cochlear-implant-system-is-fda-approved-for-use-with-magnetic-resonance-imaging-mri-71351697.html
  21. Todt I, Rademacher G, Mittmann P, Wagner J, Mutze S, Ernst A. MRI Artifacts and Cochlear Implant Positioning at 3 T In Vivo. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 2015;36(6):972-6.
  22. Kim BG, Kim JW, Park JJ, Kim SH, Kim HN, Choi JY. Adverse events and discomfort during magnetic resonance imaging in cochlear implant recipients. JAMA otolaryngology-- head & neck surgery. 2015;141(1):45-52.
  23. Broomfield SJ, Da Cruz M, Gibson WP. Cochlear implants and magnetic resonance scans: A case report and review. Cochlear implants international. 2013;14(1):51-5.
  24. Deneuve S, Loundon N, Leboulanger N, Rouillon I, Garabedian EN. Cochlear implant magnet displacement during magnetic resonance imaging. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 2008;29(6):789-190.
  25. Wilkinson EP, Dogru S, Meyer TA, Gantz BJ. Case report: Cochlear implant magnet migration. Laryngoscope. 2004;114(11):2009-11.
  26. Hassepass F, Stabenau V, Maier W, et al. Revision surgery due to magnet dislocation in cochlear implant patients: an emerging complication. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 2014;35(1):29-34.
  27. Di Nardo W, Giannantonio S, Schinaia L, De Corso E, Paludetti G. Noninvasive management of cochlear implant's inner magnet displacement after magnetic resonance. Laryngoscope. 2013;123(3):783-6.
  28. Cuda D, Murri A, Succo G. Focused tight dressing does not prevent cochlear implant magnet migration under 1.5 Tesla MRI. Acta otorhinolaryngologica Italica : organo ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale. 2013;33(2):133-6.
  29. Grupe G, Wagner J, Hofmann S, et al. Prevalence and complications of MRI scans of cochlear implant patients : English version. Hno. 2016.
  30. Yun JM, Colburn MW, Antonelli PJ. Cochlear implant magnet displacement with minor head trauma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133(2):275-7.
  31. Vogl TJ, Tawfik A, Emam A, et al. Pre-, Intra- and Post-Operative Imaging of Cochlear Implants. Rofo. 2015;187(11):980-9.
  32. Majdani O, Rau TS, Gotz F, et al. Artifacts caused by cochlear implants with non-removable magnets in 3T MRI: phantom and cadaveric studies. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies. 2009;266(12):1885-90.
  33. Lu W, Pauly KB, Gold GE, Pauly JM, Hargreaves BA. SEMAC: Slice Encoding for Metal Artifact Correction in MRI. Magn Reson Med. 2009;62(1):66-76.
  34. Cho ZH, Kim DJ, Kim YK. Total inhomogeneity correction including chemical shifts and susceptibility by view angle tilting. Medical physics. 1988;15(1):7-11.
  35. Sutter R, Ulbrich EJ, Jellus V, Nittka M, Pfirrmann CW. Reduction of metal artifacts in patients with total hip arthroplasty with slice-encoding metal artifact correction and view-angle tilting MR imaging. Radiology. 2012;265(1):204-14.