COVERSTORY I

Brustkrebs - Eine Kulturgeschichte

v. G. Pfarl

Brustkrebs ist eine alte Erkrankung, so alt wie die Menschheit selbst, die, ungeachtet von Rasse, Herkunft, Zeit und Ort, ein Horror jeder Kultur in jedem Zeitalter war. In der Geschichte der Menschheit sind geschätzte 25 Millionen Frauen der Krankheit zum Opfer gefallen. Im Mai 2015 entdeckten Archäologen den bislang ältesten Fall von Brustkrebs. In einem Grab der Nekropole von Qubbet el-Hawa bei Assuan in Südägypten fanden sie das 4200 Jahre alte Skelett einer Aristokratin der 6. Dynastie. Die Knochen zeigen typische Destruktionen durch Knochenmetastasen und osteoporotische Veränderungen als Hinweis auf Immobilität durch eine schwere Erkrankung.

Die erste Erwähnung von Brustkrebs stammt aus einem altägyptischen Papyrus. 1862 kaufte Edwin Smith, ein dubioser Geschäftemacher und Antikenfälscher, bei einem Antikenhändler in Luxor einen 4,5 Meter langen Papyrus. Man nimmt an, dass er die Abschrift eines um 2600 v. Chr. verfassten Manuskripts ist und das gesammelte medizinische Wissen von Imhotep, einem Arzt, Baumeister und Hohepriester am Hof von König Djoser, enthält. Darin führt er ihn sachlich-wissenschaftlicher Art anhand von 48 Fällen die Diagnose, Behandlung und Prognose von Erkrankungen und Verletzungen aus. Fall 45 ist eine klinisch akkurate Beschreibung von Brustkrebs, bei deren Behandlung Imhotep nur einen einzigen Satz zu sagen hat: „es gibt keine.“ Mit diesem Eingeständnis der Ohnmacht verschwand der  Brustkrebs gewissermaßen aus der Medizingeschichte der Antike. Um 400 v. Chr. tauchte zum ersten Mal ein Wort für Krebs in der medizinischen Literatur auf: karkinos, das griechische Wort für das Tier Krebs. Hippokrates kam auf die Idee, weil ihn ein Brusttumor in seiner Umklammerung des Gewebes an abgespreizten Beine eines Krebses im Sand erinnerte. Darauf, dass Krebs unkontrolliertes Wuchern von Zellen ist, konnte er unmöglich kommen. Um Krankheit zu erklären, arbeitete er eine auf Flüssigkeiten gegründete komplexe Lehre aus. Der menschliche Körper bestehe aus vier hauptsächlichen Säften (lat. umores, daher die „Humoralpathologie“), nämlich: Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle. Krankheit bedeute, dass durch Überschuss am einen oder anderen Saft ein Ungleichgewicht eingetreten sei.

Der griechische Arzt Claudius Galenus, der um das Jahr 160 v. Chr. in Rom praktizierte, klassifizierte sämtliche Krankheiten nach der jeweils überschüssigen Körperflüssigkeit. Krebs sei das Ergebnis eines systemischen bösartigen Zustands, einer inneren Überdosis schwarzer Galle. Einen Tumor könne man herausschneiden, aber die Galle fließt einfach wieder nach. Galens bevorzugte Behandlung zur Wiederherstellung des humoralen Gleichgewichts bestand daher im Aderlass, um überschüssige Säfte zu entfernen. Galens Einfluss in der Medizin überlebte ihn um Jahrhunderte. Seine Krebslehre mit der schwarzen Galle als Ursache war metaphorisch so verführend, dass sie das Denken der Ärzte hartnäckig weiter beherrschte. Die chirurgische Entfernung von Tumoren - eine lokale Lösung für ein systemisches Problem - war damit als blanker Unsinn disqualifiziert. Galen mag, ohne es zu ahnen, den künftigen Krebsopfern einen Gefallen getan haben: In einer Zeit als es weder Betäubungsmittel noch keimfreie Bedingungen gab und die meisten chirurgischen Eingriffe im Hinterzimmer eines Barbiers durchgeführt wurden waren Operationen eine lebensbedrohliche Angelegenheit.

Einer der bestdokumentierten Krankheitsverläufe ist jener von Anna von Österreich, Mutter des Sonnenkönigs Ludwig IV. und eine der mächtigsten Frauen Europas. Anna litt zeitlebens unter einer fürchterlichen Angst vor Brustkrebs. Nach einer Karfreitagsmesse im Jahr 1647 hatte sie die Krankenstation des Klosters Val-de-Grace besucht und war Zeugin, als eine Nonne die Verbände einer sterbenden Mitschwester wechselte. In der Luft
lag ein Gestank von Fäulnis und Tod. Zu ihrem Entsetzen sah sie, dass der Tumor die eine Seite des Torsos zerstört hatte und einen entsetzlichen Blick in die offene Thoraxhöhle gewährte. Die Äbtin notierte in ihrem Tagebuch: „Nachdem Anna die sterbenden, vom Krebs zerfressenen Nonnen gesehen hatte, hegte sie stets eine große Angst vor dieser Krankheit, und allein der Gedanke daran jagte ihr Schrecken ein.“ Als Anna 1663 einen Knoten in ihrer Brust tastete, versuchte sie ihn zunächst zu ignorieren. Als sich Anna im Oktober 1664 an den Hofarzt Antoine Vallot wandte, war sie bereits geschwächt, von ständiger Übelkeit geplagt und ihre Haut hatte als Hinweis auf Lebermetastasen eine gelbliche Verfärbung angenommen. Der Tumor hatte die Brust bereits durchsetzt und reichte bis in die Achsel. Als Vallot mit der Behandlung begann, enthielt seine Arzttasche nicht viel mehr als die Lehren Galens. Er verabreichte Aderlässe, Einläufe und Laxantien. Die Brust behandelte er mit einer Paste aus Belladonna und gebranntem Kalk.

Im August 1665 ulzerierte der Tumor und weitere Tumoren traten in der Achsel auf. Weil sie stets auf höchste Reinlichkeit bedacht gewesen war, litt Anna besonders unter dem nässenden und übelriechenden Tumor. Der Tumor sonderte ständig Flüssigkeit und einen so widerwärtigen Gestank ab, dass die Diener beim Verbandswechsel sich parfümierte Taschentücher vors Gesicht hielten. Allen Behandlungen zum Trotz verschlechterte sich Annas Zustand. Sie entwickelte einen beständigen Husten als Hinweis auf eine Pleurakarzinose und verlor zusehends an Gewicht. Es kam die Zeit, ans Sterben zu denken. Anna zog sich in das Kloster Val-de-Grace zurück, wo sie am 20. Januar 1666 verstarb.

Die Anfälligkeit von Nonnen für Brustkrebs war damals bereits allgemein bekannt und die Krankheit war in Klöstern so häufig, dass in den Krankenstationen meist Bildnisse der Heiligen Agatha, der Schutzpatronin der Brustkrebskranken, hingen. Agatha von Catania wurde um 225 in Catania auf Sizilien als Tochter eines reichen Kaufmannes geboren. Als getaufte Christin lehnte sie den Heiratsantrag des heidnischen Statthalters von Sizilien, Quintianus, ab, da sie Jungfräulichkeit gelobt hatte. Weil Agatha ihn zurückwies, ließ er sie für einen Monat in ein Freudenhaus verschleppen. Da sie ihn danach immer noch ablehnte, warf er sie in den Kerker, ließ sie foltern und ihr die Brüste abschneiden. Der Legende nach erschien ihr danach der heilige Petrus und fügte ihre Brüste wieder an. Als man dies bemerkte, ließ der Statthalter Agatha auf aufglühende Kohlen legen, wodurch sie mit nur 25 Jahren starb.

In den Jahrzehnten nach dem Tod Annas wurde die Humoralpathologie Galens immer häufiger in Frage gestellt und es entstanden viele neue Theorien zur Krebsentstehung. Bernardo Ramazzini, der an den Universitäten von Padua und Modena lehrte, war der Ansicht, dass Brustkrebs bei Nonnen durch das Zölibat hervorgerufen werde. Die fehlende sexuelle Aktivität führe dazu, dass die Fortpflanzungsorgane verkümmerten und instabil würden. Heute wissen wir, dass die Ursache des erhöhten Brustkrebsrisikos in der Kinderlosigkeit von Nonnen begründet ist. Ramazzini war der Sache also schon recht nahegekommen. Friedrich Hoffmann, ein Professor für Medizin im preussischen Halle, vertrat die Meinung, dass die Ursache von Brustkrebs in übermäßiger sexueller Aktivität zu suchen sei: „Denn so weiß ich von Frauen, die, wenn sie sich mit ihrem Ehemann tummeln, wegen einer einzigen heftigen Manipulation, anstatt sanften Vergnügens, dauerhafte Krankheit und Trauer mit sich tragen“ schrieb er 1739. Der Leibarzt von Ludwig XV., Jean Astruc, wiederum, vertrat die Ansicht, dass übermäßige Kompression der Brust Krebs auslösen könne, durch „die Willfährigkeit, mit der man es heutzutage zulässt, die Zitzen zu packen und zu behandeln, wodurch sie Druck ausgesetzt werden“. Bedenken, die sich bis in die heutige Zeit gehalten haben. Astruc legte auch ein Stück einer Brust mit Krebs und ein Stück Rindfleisch in den Ofen, aß beides, stellte keinen Unterschied im
 
Geschmack fest und schlussfolgerte daraus, dass Tumorgewebe keine Galle enthalte und somit Galens Theorie über die Krebsentstehung nicht richtig sei.

Auch wenn der Grund für die Entstehung von Brustkrebs die Ärzte nach wie vor vor ein Rätsel stellte, stellte sich nach und nach die Gewissheit ein, dass die Amputation der Brust die einzige Therapie sei. Deutsche Chirurgen hatten schon seit dem frühen 17. Jhdt. solche Eingriffe häufig durchgeführt. Wilhelm Fabry, ein Chirurg aus Düsseldorf, hatte ein Instrument für die Mastektomie entwickelt. Es bestand aus einer Art Zange, mit der die Brust an der Basis gefasst und nach vorne gezogen wurde, während sie mit einem scharfen Messer nahe der Brustwand abgetrennt wurde. Fabry empfahl bereits auch die Entfernung sichtbar befallener Lymphknoten. Gemeinsam mit dem Niedergang der Humoralpathologie Galens begann Anfang des 18. Jhdt. der Aufstieg der Mastektomie. Brustkrebs wurde als eine lokale Erkrankung angesehen und das Skalpell als einzige Therapie. Doch viele scheuten aufgrund der vielen Risiken davor zurück.

Erst die Anästhesie, die Antisepsis und die Zellularpathologie machten die radikale Mastektomie möglich. William Stewart Halsted setzte sie in die Realität um. Halsted wurde 1852 als Sohn eines wohlhabenden Kaufmanns in New York geboren. 1874 schrieb er sich an der medizinischen Fakultät der Columbia University ein. Halsted kam zur Chirurgie in einer Zeit des Übergangs. Die gängigsten medizinischen Verfahren waren immer noch der Aderlass, Schröpfen und Einläufe. 1877 reiste Halsted nach Europa, wohin junge amerikanische Chirurgen regelmäßig geschickt wurden, um die fortschrittlichen chirurgischen Techniken zu lernen. Halsted traf in Europa ein, als die Krebschirurgie im Aufblühen war. Am Wiener Allgemeinen Krankenhauses unterrichtete Theodor Billroth seine Studenten in unerhörten Methoden der Magenresektion. Doch bei Brustoperationen hatte Billroth eine Rezidivrate von über 80%. In Halle an der Saale arbeitete der Chirurg Richard von Volkmann an einer neuen Operationstechnik bei Brustkrebs. Seine Rezidivrate betrug „nur“ 60%.

Als das Johns Hopkins Hospital im May 1889 eröffnete wurde, übernahm Halsted als Chefarzt die chirurgische Abteilung und wurde während der nächsten 30 Jahre zum weltweit führenden Chirurgen. Bei Volkmann hatte Halsted gesehen, dass dieser nicht nur die Brust entfernte, sondern auch den Musculus pectoralis minor, um auf diese Weise zurückgebliebene Tumorreste zu entfernen. Halsted führte diese Überlegung zum nächsten Schritt und durchschnitt auch den Pectoralis major. Er nannte dieses Verfahren „radikale Mastektomie“, wobei er radikal im ursprünglichen Sinn des lateinischen Wortes meinte, nämlich “von der Wurzel her“. Als der Krebs trotz vollständiger Abnahme der Brust dennoch wiederkam, durchtrennte er auch das Schlüsselbein, um darunterliegende Lymphknoten zu entfernen.

Diese gewaltigen Mastektomien entstellten nicht nur für immer den Körper der Patientinnen, sondern waren auch eine dauerhafte Behinderung. Durch das Fehlen des Pectoralis krümmte sich die Schulter einwärts und der vom Lymphstau geschwollene Arm ließ sich weder vorwärts noch seitwärts bewegen. Die Patientinnen brauchten Monate bis Jahre, um sich von dem Eingriff zu erholen. Konnte Halsted mit der radikalen Mastektomie Brustkrebs heilen? In Bezug auf lokale Rezidive hatte seine Mastektomie alle anderen Operationsmethoden übertroffen und die Häufigkeit der lokalen Rezidive auf ein paar Prozent gedrückt. Dennoch war fast die Hälfte der so behandelten Patientinnen innerhalb von drei Jahren nach der Operation gestorben. Doch die Ungewissheit und Fragwürdigkeit konnte andere Chirurgen nicht davon abhalten, die aggressiven Operationen fortzusetzen und auszuweiten. Der New Yorker Chirurg George Pack hatte den Spitznamen „Pack the Knife“. Er operierte Brustkrebs mit interscapulothorazischen Amputationen, bei denen der Patientin außer der Brust noch der Arm, das Schulterblatt und die Clavicula entfernt wurden. Schleichend war aus der radikalen Mastektomie erst eine „superradikale“, dann eine „ultraradikale“ Operation
 
geworden. Dahinter steckte die Vorstellung, dass sich der Krebs im Körper zentrifugal in immer weiteren Kreisen ausbreite. Die Aufgabe des Chirurgen sei es, diese Ausbreitung zu stoppen, indem er alle ihre Stationen aus dem Körper entferne. Je mehr der Chirurg herausschneide, desto mehr heile er. Es war an der Zeit, andere Fronten im Kampf gegen den Brustkrebs zu eröffnen.

Kaum ein halbes Jahr nach Röntgens Entdeckung der nach ihm benannten Strahlen hatte der 21jährige Medizinstudent Emil Grubbe aus Chicago die geniale Idee, diese zur Krebstherapie einzusetzen. Am 29. März 1896 begann Grubbe Rose Lee, eine ältere Frau mit Brustkrebs, mit einer improvisierten Röntgenröhre zu bestrahlen. Dass man sie an Grubbe verwiesen hatte, war ein letzter verzweifelter Versuch, von dem sich niemand etwas versprach. Achtzehn Tage in Folge bestrahlte er ihren Krebs für jeweils eine Stunde. Der Tumor ulzerierte, wurde fester und schrumpfte. Zu diesem Zeitpunkt klagte sie aber schon über Kopf- und Kreuzschmerzen und war ikterisch. Grubbe war zufällig auf eine weitere wichtige Erkenntnis gestoßen: Röntgenstrahlen können nur zur lokalen Tumortherapie eingesetzt werden, auf Metastasen hatten sie keinen Einfluss. Rose Lee starb zwei Monate später, aber sie war die erste Frau in der Geschichte, deren Brustkrebs mit Strahlentherapie behandelt worden war.

Der Krieg, der Vater aller Dinge, brachte eine weitere Waffe gegen den Krebs hervor. Am 2. Dezember 1943 attackierten deutsche Bomber alliierte Kriegsschiffe im Hafen von Bari. Einige der Schiffe waren auf einer streng geheimen Mission - sie transportierten Senfgas für den möglichen Einsatz gegen die Deutschen. Als die Schiffe in Feuer aufgingen, trat tonnenweise Senfgas aus und tauchte den Hafen und die angrenzend Viertel in eine riesige Gaswolke. Mehr als tausend amerikanische Seemänner und mehrere tausend italienische Zivilisten starben an den Folgen der Gasexposition. Um die Effekte des Senfgases zu studieren wurden einige der Toten obduziert. Dabei machten die Ärzte eine erstaunliche Entdeckung: die Blutzellen und das lymphatische Gewebe waren aus dem Knochenmark verschwunden. In Yale wurden daraufhin Lymphom-Patienten mit Senfgas behandelt. Eine signifikante Zahl der Patienten zeigte eine temporäre Remission der Tumoren. Ein militärisches Desaster in der Adria war die Geburtsstunde der Chemotherapie.

Schließlich wurde an der radikalen Mastektomie selbst gerüttelt. Der amerikanische Chirurg George Crile hatte die radikale Mastektomie bei den Schülern des Meisters gelernt, doch beschlichen ihn mit der Zeit Zweifel. Tierversuche hatten gezeigt, dass sich Tumoren nicht so verhielten, wie von Halsted erwartet. Der Krebs bewegte sich nicht zentrifugal in größer werdenden Spiralen, sondern breitete sich sprunghaft und unvorhersehbar aus. War der Tumor von vornherein lokal begrenzt, so Criles Überlegung, dann konnte er mittels OP und Bestrahlung angemessen behandelt werden. Hatte sich der Krebs bereits über die Brust hinaus ausgebreitet, so war ein chirurgischer Eingriff ohnehin sinnlos, und eine aggressivere OP wäre einfach auf eine aggressivere Weise nutzlos. Brustkrebs, erkannte Crile, ist entweder eine von Natur aus lokalisierte Krankheit - und damit durch eine kleinere OP heilbar - , oder sie ist eine von Natur aus systematische Krankheit - und folglich auch mit der umfassendsten OP nicht heilbar.

Den gordischen Knoten chirurgischer Tradition zu durchschlagen gelang erst Bernard Fisher aus Pennsylvania. Um die Halsted’schen Theorien zu widerlegen, gab es nur die Möglichkeit, anhand einer kontrollierten klinischen Studie die radikale Mastektomie gegen die einfache Mastektomie bzw. gegen die Tumorentfernung plus Bestrahlung abzuwägen. Fisher wusste, dass der Widerstand der Chirurgen im Operationssaal gegen jede Studie dieser Art erbittert wäre. Seit Ende der 1960er Jahre veränderte sich allerdings das
 
Verhältnis zwischen Ärzten und Patienten entscheidend. Die Tatsache, dass eine der am weitesten verbreiteten und entstellendsten Operationen an Patientinnen niemals einer klinischen Studie unterzogen worden war, erschien einer neuen Frauengeneration als zutiefst verstörend. 1971, zum 80. Geburtstag von Halsteds erster Beschreibung der radikalen Mastektomie, ging Fisher daran den Meister vom Podest zu stürzen. „Auf Gott vertrauen wir“, sagte er gegenüber Journalisten. „Alle anderen müssen Daten vorlegen.“

1981 wurden die Ergebnisse der Studie veröffentlicht: 1765 Patientinnen waren nach dem Zufall drei Gruppen zugeordnet worden: Bei der ersten bestand die Behandlung in radikaler Mastektomie, bei der zweiten in einfacher Mastektomie, bei der dritten in der Entfernung des Tumors mit anschließender Bestrahlung. In der Häufigkeit von Brustkrebsrezidiven, Fernmetastasen und Mortalität waren die drei Gruppen identisch. Die mit radikaler Mastektomie behandelte Gruppe bezahlte mit hoher Morbidität und hatte zu den beiden anderen Gruppen keine Vorteile in Bezug auf das Auftreten von Rezidiven und das langfristige Überleben aufzuweisen. In den fast 100 Jahren radikaler Mastektomie, von 1891 bis 1981, hatten sich geschätzte 500.000 Frauen dem Verfahren unterzogen. Mit dem Sturz der radikalen Operation fiel eine chirurgische Kultur in sich zusammen. Heute wird die radikale Mastektomie, wenn überhaupt, nur noch sehr selten durchgeführt.

Wissenschaftliche Artikel waren es aber nicht allein, die bewirkten, dass Chirurgen die Brust mit anderen Augen betrachteten und für ihre Erhaltung zugänglich wurden. In den 1950er Jahren tauchte von den USA ausgehend ein nie da gewesener Fetischismus um die weibliche Brust auf. Der Unternehmer Hugh Hefner erstand 1953 für $500 die Rechte an einem Foto von Norma Jean Baker, bald besser bekannt als Marilyn Monroe, das erste Centerfold seines Playboy-Magazins. Die erste Auflage verkaufte sich mit 53.000 Stück, drei Jahre später waren es bereits 600.000 pro Auflage und Hefner war ein reicher Mann. Er suchte die Playboy-Models sorgfältig aus und unter den gierigen Augen von Millionen amerikanischer Männer wurden die Brüste immer größer und etablierten eine neue Tyrannei - dass nur große Brüste schöne Brüste seien. Die Brustvergrößerung wurde die beliebteste Operation - bis zum Jahr 2000 hatten sich mehr als 2,5 Millionen Amerikanerinnen ihr unterzogen. Brüste waren Big Business geworden. Für Millionen Menschen waren große Brüste und physische Schönheit synonym geworden. Viele Frauen mit kleinen Brüsten wollten sie vergrößern lassen, während Frauen mit Brustkrebs sie erhalten wollten. Die Mastektomie stellte mit der Auslöschung der Brust eine Bedrohung für die Schönheit, Sexualität und Weiblichkeit dar. Mehr und mehr Frauen konsultierten solange Ärzte, bis sie einen fanden, der bereit war, brusterhaltend zu operieren. Halsted und seine Operation waren endgültig Geschichte.

Brustkrebs ist heute kein Tabuthema mehr. Im Gegenteil - aus dem Brustkrebs- Bewusstsein ist ein regelrechter Brustkrebs-Hype geworden. Auslöser dieses Brustkrebs- Hypes war Evelyn H. Lauder. In Wien als Evelyn Hausner geboren, musste sie 1936 vor den Nazis in die USA fliehen. 1959 heiratete sie Leonard Lauder und stieg so in den Kosmetikkonzern ihrer Schwiegermutter Estée Lauder ein.  Nachdem sie 1987 selbst an Brustkrebs erkrankt war, rief sie 1992 die Kampagne „Breast Cancer Awareness“ ins Leben und erdachte auch das Symbol der Kampagne, die rosa Schleife. Die Pink Ribbon Kampagne ist eine der geschäftlich erfolgreichsten Gesundheitskampagnen. Weltweit wird jedes Jahr der Oktober als „Brustkrebsmonat“ begangen. Die Sammlung von Geld für die Brustkrebsforschung wird als positiver Effekt der Kampagne geltend gemacht. Brustkrebs, und damit die Angst davor, wird durch die Kampagne jedoch allgegenwärtig. Desinformation und Verunsicherung anstelle von Aufklärung sind die Folge. Unter dem Vorwand der Bewusstseinsförderung und Solidarität werden zahllose Produkte mit der rosa Schleife versehen und so durch die emotionale Verknüpfung mit Brustkrebs der Umsatz gesteigert. „Pinkwashing“ wird dieses Geschäft genannt. Abgesehen von der Kritik an der Geschäftemacherei, sind einige der so promoteten Produkte gesundheitsschädlich oder enthalten gar krebserregende Substanzen. Die Kampagne trägt wenig bis gar nichts zu einer tatsächlichen Bewusstseinsförderung bei. Brustkrebs ist nur profitabel, wenn er attraktiv präsentiert wird. Brustkrebs ist aber keine "rosarote“ Erkrankung. Die rosa Schleife verdeckt die Sicht auf die brutale, zerstörerische und oft hoffnungslose Realität von Brustkrebs, der Krankheit, mit der so viele Frauen seit Beginn der Menschheitsgeschichte bis heute gerungen haben.

40 Bilder zu Brustkrebs - Eine Kulturgeschichte (4MB)

Autor:
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OA Dr. Georg Pfarl
Standortleitender Oberarzt
St. Josef Krankenhaus Wien
georg.pfarl@sjk-wien.at