COVERSTORY I

Bildgebung und Staging des kolorektalen Karzinoms

von D.Tamandl

Wiener Rad Symp 2017, mit freundlicher Genehmigung und adaptiert für die ÖRG news


Das Rectumkarzinom ist das dritthäufigstes Malignom mit der zweithöchsten geschlechtsspezifische Mortalität. Jährlich werden in Österreich ca. 5000 Fälle neu diagnostiziert, weltweit ca 1.3 Millionen Fälle. In 15-20% ist der Tumor bei der Diagnose bereits metastasiert.
Grundsätzlich ist das Staging und die Diagnose des Rektumkarzinoms vom Kolonkarzinom zu trennen. Während beim Kolonkarzinom das M – Stadium für den initialen Therapieplan vorrangig ist, entscheidet beim Rektumkarzinom das lokoregionäre Staging über gänzlich unterschiedliche Therapiepfade. Auf diese Weise ist auch eine Prognoseabschätzung möglich.

Bei der radiologischen Abklärung des Rektumkarzinoms sind die entscheidenden Kriterien die anatomische Beurteilung, Risiko-Stratifikation mittels T-staging, extrarektale Organbeteiligung, Beurteilung der mesorektalen Faszie MRF), extramurale Gefäßinvasion (EMVI), N-staging und das Restaging nach neoadjuvanter Therapie.Grundpfeiler der MRT Untersuchung sind hochaufgelöste 2D-T2w-Sequenzen (Schichtdicke ≤3mm), sowie sagittale and coronale 2D-T2w, auf den axialen Schichten sollte mit Wahl einer großen Matrix eine Voxel Size≤1mm3 erreicht werden.

Der erste Blick des Radiologen sollte jener auf die sagittalen und coronalen T2 Sequenzen sein, welche die Lage des Tumors zum Analkanals, den Zugang zum Becken, die Distanz vom Sphinkter, angrenzende Organe, und auch das Mesorektum ermöglichen.

Coronale T2 Bilder ermöglichen die exakte Beurteilung des Beckenboden,
und die Beurteilung sehr tiefsitzender Neoplasien. Wichtige Landmarken sind diesbezüglich auch der M. levator ani, und eine potentielle Invasion des Sphincter externus und/oder internus. Axial angulierte T2 w Sequenzen mit Schichtdicke ≤3mm optimieren die Beurteilbarkeit für das T-staging.
Diffussionsgewichtete Sequenzen werden für die Primärdiagnose nicht unbedingt benötigt, spielen jedoch beim Restaging eine wichtige Rolle. Empfohlen sind dabei
max. b-Werte ≥800s/mm2. Die Verwendung von i.v. Kontrastmittel und rektalem Gel sind nicht zwingend erforderlich.

Bezüglich des T stagings ist in den niedriggradigen Absiedelungen, also T1 und T2 der EUS sogar der MR überlegen sein. Für das T3 Stadium ist die MRT gleichwertig, jedoch der absolute GOLD STANDARD in bezug auf die Beurteilung der mesorektalen Faszie (MRF). Wenn diese involviert (≤1mm) ist, besteht ein hohes Risiko für ein Lokalrezidiv, Patienten benötigen dann meist eine Radiochemotherapie vor einer evtl. Operation. Die MRT ist die genaueste Methode, um die MRF Invasion vorherzusagen, mit 92% Konkordanz zwischen MRT und Histologie und einem NPV von 94%.

Eine besondere Herausforderung ist das Lymphknotenstaging. Die allgemeinen Malignitätskriterien sind ganz allgemein: rund, heterogen und irregulär Konfiguration. Größenkriterien sind nicht wirklich verlässlich, weil bereits eine hohe Anzahl an Metastasen in Lymphknoten ab 5mm gefunden werden können. Die Zahl der wirklich positiven LK ist nicht prädizierbar. Die Accuracy wird mit 71-76% angegeben, der PPV beträgt nur 58-62%

Wichtig ist vor allem auch die Beschreibung extramesorektaler Lymphknoten etwa an der Beckenwand, welche weder im OP- noch im Bestrahlungsgebiet zu liegen kommen.

Das Restaging nach neoadjuvanter Therapie und vor OP sollte 6-8 Wochen nach Ende der Therapie mulitmodal unter Einsatz von MRT, klinischer Untersuchung und Endoskopie erfolgen.

Die Aufgabe der MRT Diagnostik umfasst, den Ausschluss oder Nachweis von Tumorresten in der Darmwand, Lymphknoten, EMVI, ein potentielles Tumorwachstum und die Möglichkeiten des Sphinktererhaltes: Bei Erhalt der Fetttrennlinie besteht diesbezüglich ein PPV von 90%.

Bezüglich der Fragestellung einer kompletten Remission ist die Anwendung konventioneller T2w-Sequenzen allein nicht genug und wird erst durch die Anwendung von Diffusionstechniken wesentlich verbesserrt.

PET/CT oder PET/MR wird derzeit nicht zum Staging beim kolorektalen Karzinom empfohlen, die Nutzbarkeit des PETMR wird derzeit im Rahmen von Studien untersucht.

Zusammenfassend ist die MRT die Modalität der Wahl zum Staging des
Rektumkarzinoms, insbesondere ab dem T3 Stadium und ermöglicht eine ausgezeichnete Identifikation von Risikofaktoren, die eine Behandlungsstratifikation ermöglichen. Bei frühen T1 und T2 Stadien kann die Anwendung des endorektalen Ultraschalles (EUS) Vorteile bringen.

 

Untersuchungsplanung

 

T3  Stadium

 

Infiltration der Mesorectalen Faszie

 

Risikostratifizierung

 

Extramesorecktale Lymphknoten

 

Autor
Priv.Doz. Dr. Tamandl, Dietmar
Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin
der Medizinischen Universität Wien am Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien


Literatur
van de Velde CJ, Boelens PG, Borras JM et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. Eur J Cancer 2014; 50: 1 e1-1 e34.

Glimelius B, Tiret E, Cervantes A, Arnold D, Group EGW. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013; 24 Suppl 6: vi81-8.

Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol 2017;

Bipat S, Glas AS, Slors FJ, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging--a meta-analysis. Radiology 2004; 232: 773-83.

Taylor FG, Quirke P, Heald RJ et al. One millimetre is the safe cut-off for magnetic resonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. Br J Surg 2011; 98: 872-9.

Smith NJ, Barbachano Y, Norman AR, Swift RI, Abulafi AM, Brown G. Prognostic significance of magnetic resonance imaging-detected extramural vascular invasion in rectal cancer. Br J Surg 2008; 95: 229-36.

Renehan AG, Malcomson L, Emsley R et al. Watch-and-wait approach versus surgical resection after chemoradiotherapy for patients with rectal cancer (the OnCoRe project): a propensity-score matched cohort analysis. Lancet Oncol 2016; 17: 174-83.

van der Paardt MP, Zagers MB, Beets-Tan RG, Stoker J, Bipat S. Patients who undergo preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer restaged by using diagnostic MR imaging: a systematic review and meta-analysis. Radiology 2013; 269: 101-12.

Maas M, Lambregts DM, Nelemans PJ et al. Assessment of Clinical Complete Response After Chemoradiation for Rectal Cancer with Digital Rectal Examination, Endoscopy, and MRI: Selection for Organ-Saving Treatment. Ann Surg Oncol 2015; 22: 3873-80.