COVERSTORY 1

PET/CT und PET/MR: Kooperation und Betriebsorganisation, IT-Infrastruktur und Befundung – wie soll das im klinischen Alltag aussehen?

von G. Mostbeck


Einleitung

Die Implementierung der PET-CT im diagnostischen Einsatz am Menschen im Jahr 2001 hat in den folgenden Jahren informelle Gespräche in Österreich zwischen den Proponenten der Fächer Nuklearmedizin und Radiologie bedingt. Der erste „offizielle Kontakt“ zur Organisation von Ausbildung in und Betreiben von Geräten zur hybriden Bildgebung hat wahrscheinlich 01/2007 stattgefunden, als anlässlich der „Jahrestagung der Nuklearmedizin, des 6. Nationalen Symposiums vom 25.-27.1.2007“ der damalige Präsident der Österreichischen Röntgengesellschaft-ÖRG (und heute Autor dieses Artikels) in Linz einen Vortrag zum Thema „Nuklearmedizinisch-Radiologische Kooperation bei multimodaler Bildgebung – Fakten, Ideen, Meinungen und Visionen der ÖRG “ gehalten hat und Kooperationen geplant wurden.

Die weitere Entwicklung war durch aus heutiger Sicht „suboptimal“ verlaufende Gespräche zwischen den Fachvertretern der ÖRG und der Österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizin (OGN) in den vergangenen Jahren gekennzeichnet. Dabei konnten gemeinsame Indikationsempfehlungen für PET-CT Untersuchungen erarbeitet und publiziert werden (Zeitschrift „Spektrum Onkologie“ 2010) und eine Einigung für die Durchführung der FDG PET-CT an Hand der aktuellen EANM (European Association of Nuclear Medicine) Proceduer Guidelines erreicht werden. Letztendlich konnte aber kein nationaler Konsens zu einer gemeinsamen Betriebsführung und zur Anpassung der Facharzt-Ausbildung an die mittlerweile nicht mehr so neuen Technik PET-CT gefunden werden. Die geringe Ergebnisquote der Gespräche wird von nuklearmedizinischer Seite durch fehlende ÖRG-Gesprächspartner für strittige Themenbereiche begründet (D.Hellwig et al. Nuklearmedizin 2012;51:35-46). Von radiologischer Seite dagegen besteht und bestand der Eindruck, dass in der kleinen Gruppe der Nuklearmediziner kein Konsens „zum Umgang mit der Radiologie“ gefunden werden konnte und Sorge um die Eigenständigkeit des Faches insgesamt besteht (persönliche Mitteilung GM).

Auf Europäischer Ebene (European Society of Radiology – ESR und EANM) ist die Kooperation im Hinblick auf ein Ausbildungscurriculum, etablierte Indikationsstellungen und die Untersuchungsdurchführung recht weit gegangen (White Paper on Multimodality Imaging, ESR und EANM 2007; ESR and EANM: Multimodality imaging training corriculum – general recommendations. Insights Imaging 2011;2:99-101 und EANM and ESR: Multimodality Imaging Training Curriculum – parts II and III. Insights Imaging 2012;3:191-196). Leider werden die Ergebnisse der europaweiten Kooperationen nicht von allen nationalen Vertretern der Nuklearmedizin in Österreich goutiert (D.Hellwig et al. Nuklearmedizin 2012;51:35-46).

Tatsache ist jedoch, dass die technische Entwicklung der PET/CT Geräte (es ist heute fast nicht mehr möglich ein PET-Gerät ohne CT zu kaufen) und die Erfordernisse insbesondere der bildgebenden Diagnostik in der Onkologie dazu führen, dass in Krankenanstalten (und aus diesem Blickpunkt kann hier berichtet werden) PET-Geräte durch PET-CT Geräte ersetzt werden, bzw. Neuanschaffungen für PET-CT und PET-MR in naher Zukunft zu erwarten sind. Diese Versorgungsaufgabe, die Nuklearmedizin und Radiologie gleichermaßen betrifft, erfordert aus den Blickpunkten einer optimalen PatientInnen-Betreuung, eines sparsamen und zweckmäßigen Umgangs mit ökonomischen Mitteln und eines optimalen Einsatzes des Personals eine sinnvolle, qualitäts- und ergebnisorientierte Betriebsorganisation.

Dieser Artikel hat daher das Ziel, aus pragmatischer, aber qualitätsorientierter Sicht die wesentlichen Aspekte einer Kooperation zum Betreiben hybrider Bildgebung darzulegen, wobei insbesondere die Erfordernisse unserer „KundInnen“ – das sind unsere gemeinsamen PatientInnen und die zuweisenden ÄrztInnen,– berücksichtigt werden.

Betriebsorganisation

Derzeit gibt es in Österreich keinen Facharzt für „hybride Bildgebung“. Internationalen Empfehlungen und auch dem kleinen gemeinsamen Nenner der wissenschaftlichen Fachgesellschaften ÖRG und OGN folgend, kann festgestellt werden, dass zur Durchführung einer PET-CT-Untersuchung FachärztInnen für Nuklearmedizin und Radiologie in allen Aspekten gemeinsam verfügbar sein müssen und gemeinsam verantwortlich sind.

Derzeit sind national und international > 80% aller PET-CT-Untersuchungen diagnostische CT-Untersuchungen. Das heißt, dass bei überwiegend onkologischen Fragestellungen diese Untersuchungen mit 18F-Fluordesoxyglukose (FDG) als Tracer und nichtionischem, jodhältigem i. v. Kontrastmittel (und allfällig anderer Kontrastierung, z.B. des Gastrointestinaltraktes) durchgeführt werden. Diese PET-CT Daten sind auch oft die wichtigste morphologisch-funktionelle Information vor geplanten chirurgischen Eingriffen, Chemo- und/oder Strahlentherapien.

Daher hat die Untersuchungsplanung sinnvoller Weise so in die Betriebsorganisation eines Krankenhauses und das Management der Erkrankung der PatientInnen integriert zu werden, dass zum einem der ökonomische Einsatz der Mittel berücksichtigt und zum anderen insbesondere die Strahlenbelastung für die PatientInnen so gering wie möglich gehalten werden (ALARA-Prinzip – medizinische Strahlenschutzverordnung). Häufig handelt es sich um PatientInnen mit Tumorerkrankungen, womit eine eindeutige Diagnose, ein strukturiertes Staging, die Beurteilung einer möglichen Resektabilität, die Beurteilung anatomischer Normvarianten, eine Integration der PET-CT-Daten in eine mögliche Strahlentherapie, die Beurteilung des Ansprechens auf antineoplastische Therapie und Verlaufskontrollen wichtige Parameter der PatientInnen- und Zuweiserzufriedenheit und damit der Untersuchungsqualität ausmachen. Es ist daher sicherzustellen, dass Doppeluntersuchungen (insbesondere diagnostische CT Untersuchungen mit Strahlenbelastung) möglichst vermieden werden. Heute ist die PET-CT in der Ablauforganisation des Stagings bei PatientInnen mit Neoplasie nicht selten eine Untersuchung, die nach mehreren Wochen einer extra- und intramuralen Abklärung basierend auf Entscheidungen eines interdisziplinären Tumorboards durchgeführt wird. Diese PET-CT Daten sind auch die Grundlage zur Beurteilung des Therapieansprechens und von Verlaufskontrollen. Daraus folgt, dass die Betriebsorganisation gemeinsam durch Nuklearmedizin und Radiologie zu erfolgen hat, wobei international nicht so selten auch Vertreter der Strahlentherapie integriert sind.

Es ist daher die physische Präsenz von FachärztInnen (FÄ) und/oder ÄrztInnen in Ausbildung unter Supervision von FÄ aus beiden Fächern, Nuklearmedizin und Radiologie, notwendig. Dies betrifft die Überprüfung der Indikationsstellung, die Untersuchungsplanung, die Rechtfertigung und Optimierung nach medizinischer Strahlenschutzverordnung, die Befundung und die Qualitätssicherung, wobei dabei MedizinphysikerInnen eine wichtige Funktion zukommt und die PET-CT durch VertreterInnen der MTDG-Dienste am Gerät durchgeführt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass moderne PET-CT Geräte ja nicht mehr eine rein gerätebezogene Untersuchungszeit von etwa 45min haben, sondern heute eine FDG PET-CT-Untersuchung in etwa 20 Minuten (außer Vor- und Nachbetreuungszeit) durchführbar ist. Damit kommt der korrekten Indikationsstellung, der Optimierung und Standardisierung von Untersuchungsprotokollen zum sinnvollen Einsatz dieser Technik eine ganz besondere Bedeutung zu, um nicht durch lange Wartezeiten auf Termine (wie heute in manchen PET-Einrichtungen) die Therapie zu verzögern.

Ausbildung/Weiterbildung

Derzeit gibt es in Österreich kein Ausbildungscurriculum für PET-CT oder PET-MR. Aus pragmatischen und ökonomischen Gründen ist sicherlich die Ausbildung sowohl von TurnusärztInnen in Ausbildung für Nuklearmedizin als auch TurnusärztInnen in Ausbildung für Radiologie in PET-CT sinnvoll, damit in naher bis mittlerer Zukunft diese Technik von einer singulären Person, die Kenntnisse und Fertigkeiten in beiden Aspekten erworben hat, durchgeführt werden kann. Es ist sicherzustellen, dass dafür nicht die langjährige Ausbildung zum/zur FA/FÄin in beiden Sonderfächern weiterhin notwendig sein wird. Wie auch im Europäischen Curriculum angeführt, ist die Integration von PET-CT in die Ausbildung in Nuklearmedizin und Radiologie im letzten Ausbildungsdrittel sinnvoll, wobei derzeit die geringe Zahl der Ausbildungsstellen in Nuklearmedizin mit vorhandenem PET/CT ein limitierender Faktor ist. Dabei sollten die AusbildungsärztInnen beider Fächer eigenständig beide Komponenten – PET und CT – beurteilen und befunden und durch FÄ für Nuklearmedizin und FÄ für Radiologie visitiert werden. Das stellt sicher, dass in absehbarer Zeit die Präsenz von ÄrztInnen beider Fachrichtungen (ein „ökonomischer Supergau“, den sich Spitalsträger nicht lange ansehen werden) wegfallen kann, weil es kundige ÄrztInnen gibt, die beides können. Dieses – oder ein ähnliches - Vorgehen sollte möglichst bald in der Ärzteausbildungsordnung verankert werden!

IT- Infrastruktur

Die diagnostische Radiologie ist in Österreich in der überwiegenden Mehrzahl aller Krankenanstalten, in denen auch ein Nuklearmedizinisches Institut etabliert ist, digital und filmlos. Die Kommunikation mit den ZuweiserInnen erfolgt über elektronische Anforderungsschienen, zu RIS (Radiologie-Informationssystem) und PACS (Picture Archiving and Communication System) oder eine Kombination dieser Systeme, häufig mit modernen KIS-Implementierungen. Das bedeutet, dass sämtliche Bilddaten radiologischer diagnostischer und therapeutischer Leistungen unmittelbar am Untersuchungsende dem anfordernden Arzt zur Verfügung stehen. Durch digitale Befundung, häufig mit Spracherkennungssystemen, erfolgt die Befundung nahezu „online“, innerhalb von Minuten bis 1-2 Stunden. Die Bild- und Befundbetrachtung durch die zuweisenden Ärzte erfolgt ebenfalls „online“ durch web-basierte oder in die Krankenhausstruktur integrierte Systeme an Stationen und Ambulanzen, manchmal schon auf tragbaren Geräten, die in die Visite integriert werden können. Die Bild- und Befunddaten der Radiologie werden häufig in verbundweiten Langzeitarchiven gespeichert und stehen in allen Häusern eines Verbundes den behandelnden ÄrztInnen zur Verfügung – und am Horizont wartet die Integration dieser Systeme in ELGA!

Dabei spielen die gesetzlichen Grundlagen der digitalen Radiologie (Qualität der Befundeinheit, Bilddatenkomprimierung, Langzeitarchivierung, Datenschutz) eine zentrale Rolle.

In den letzten Jahrzehnten hat die Radiologie in Österreich gelernt, als „klinisch-ärztlicher Dienstleister“ ihre Bild- und Befunddaten rasch und unbürokratisch allen PatientInnen und Anforderern (Zuweisern) radiologischer Leistungen zur Verfügung zu stellen. Dies ist im intramuralen Bereich durch Bildbetrachtungssoftware gesichert, in den Schnittstellen extra- zu intramural stellt der derzeit übliche Transfer der externen Bilddaten auf CD-ROM eine mit vielen Problemen behaftete, immerhin aber umfassend genutzte Möglichkeit des Bild- und Befunddatenversandes dar.

Die Nuklearmedizinischen Institute verfügen meist über ein eigenes Archivierungs- und Befundungssystem, oft mit proprietärer Software, und sind nur in wenigen Häusern in ein gemeinsam genutztes RIS/PACS Radiologie-Nuklearmedizin integriert. Das ist schon deshalb problematisch, weil dadurch der wichtige Zugang zu nuklearmedizinischen Bilddaten für Radiologen erschwert wird (häufiges Beispiel: positiver Knochenscan, was entspricht der Mehraktivität im Skelettröntgen?), aber auch umgekehrt Nuklearmediziner zumindest nicht in ihrem Befundsystem Zugang zu radiologischen Daten haben (häufiges Beispiel: PET (derzeit ohne CT) – was entspricht der Mehraktivität in der CT?).

National und international wird die Verwendung gemeinsamer RIS/PACS Systeme für Nuklearmedizin und Radiologie als sinnvoll erachtet, weil die Befundqualität durch leichten Zugriff zu allen Bilddaten verbessert wird (persönliche Mitteilung PD DDr. L.Stegger, Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Münster). Die Sinnhaftigkeit eines gemeinsamen Systems und Datenarchivs ergibt sich auch zur Durchführung von klinisch-radiologischen Besprechungen, umfassende Bild- und Befundbesprechungen von Einzelpatienten und letztendlich durch die interdisziplinären, systemisierten Tumorboards.

Es ist aus klinisch-radiologischer Sicht aber auch ohne gemeinsames RIS/PACS unabdingbar, dass sämtliche PET-CT Daten in das System RIS/PACS der Radiologie, damit auch in das Bildbetrachtungssystem der externen Anforderer, in die Demonstrations-Arbeitsplätze der Radiologie für klinisch-radiologische Konferenzen und insbesondere von Tumorboards integriert werden. Dabei ist sicher zu stellen, dass sämtliche Bilddaten (nicht nur vermeintlich „befund- oder diagnoserelevante“ Einzelbilder) von PET-CT Untersuchungen den Anfordereren zur Verfügung stehen. Es ist, z.B. die Operation eines Bronchuskarzinoms durch den Thoraxchirurgen ohne einfachen Zugriff auf sämtliche Bilddaten im Operationssaal undenkbar.

Befundung

Seit vielen Jahren gibt es etablierte Qualitätskriterien für radiologische Befunde, die ganz klar definieren, welche Befundinhalte ein radiologischer Befund aufweisen soll (siehe: F Pool and S.Goergen: Quality of the written report: a review of the literature. J Am Coll Radiol 2010;7:643; siehe auch www.acr.org; http://www.radreport.org/). In gemeinsamen Papieren der ESR und EANM wird eindrücklich darauf hingewiesen, dass die Befundung eines PET-CT-Datensatzes durch FachärztInnen für Nuklearmedizin und FachärztInnen für Radiologie zu erfolgen hat (White Paper on Multimodality Imaging, ESR und EANM 2007, Seite 6).

In manchen Institutionen werden PET- und CT-Datensätze zuerst getrennt befundet, danach wird in gemeinsamer Besprechung Nuklearmedizin – Radiologie eine Zusammenfassung geschrieben. Dieses Vorgehen entspricht inhaltlich dem EANM-ESR White Paper. Es bedeutet einerseits ziemlich lange, recht unübersichtliche Befunde und hat aus Sicht des Autors auch Probleme dann, wenn erst im zusammenfassenden Ergebnistext die entsprechende sinnhafte Vernetzung der Befundbeschreibungen gemacht wird.

Es erscheint auch aus Gründen der Lesbarkeit wesentlich sinnvoller, dass ein integrativer Befund erstellt wird, dessen Bildbeschreibung von morphologischer und funktioneller Information gemeinsam erfolgt und letztendlich in einem Befundergebnis (und allenfalls in weiterführenden Empfehlungen) mündet, das für den Anforderer (aber auch für die betroffenen PatientInnen) leicht lesbar, unmissverständlich, klar und eindeutig ist. Dieses Vorgehen hätte fast zwangsläufig auch zur Folge, dass befundende AusbildungsärztInnen im letzten Ausbildungsdrittel für Radiologie und für Nuklearmedizin Kenntnisse und Fertigkeiten in PET-CT beider Aspekte unter Supervision durch FÄ erwerben und somit in relativ kurzer Zeit an den entsprechenden Einrichtungen kompetente NuklearmedizinerInnen und RadiologInnen zur Verfügung stehen, die PET/CT Untersuchungen befunden können. Und das unabhängig davon, ob es zu einer Einigung in Österreich auf neue Ausbildungsrichtlinien kommt. Die getrennte Befundung PET und CT und die im nächsten Schritt folgende Zusammenfassung ist aus Sicht des Autors wohl mit Abstand die zweitbeste Variante gegenüber einem umfassenden, integrativen PET-CT-Befund.

MTDG – MitarbeiterInnen

Die Anforderungen an die MTDG-MitarbeiterInnen im PET-CT liegen naturgemäß in einer umfassenden PET-Bedienung, aber auch in der Bedienung einer diagnostischen Multidetektor-CT zusammen mit einem Kontrastmittelinjektor. Für bisher im nuklearmedizinischen Bereich tätige MTDG-MitarbeiterInnen sind daher zusätzliche Kenntnisse in der CT-Bedienung und in der Bedienung von Injektoren zur i.v. Kontrastmittel-Applikation zu erwerben.

Schlussfolgerung

  • Zum Betreiben einer PET-CT ist eine enge Kooperation der Fächer Nuklearmedizin und Radiologie in der Betriebsorganisation, in der Untersuchungsplanung, in der Befundung und Kommunikation nach außen notwendig.
  • Eine Integration der PET-CT-Bild- und -Befunddaten in ein vorhandenes RIS/PACS, in die Anforderungsschiene und externe Bildbetrachtung der Radiologie und gemeinsame, vorhandene verbundweite Langzeitarchive ist unabdingbar (und auch für alle anderen in-vivo-Leistungen einer Nuklearmedizin sinnvoll).
  • Auch wenn derzeit keine Einigung bezüglich der Aus- und Weiterbildung in hybriden Techniken besteht, erscheint doch ein pragmatischer Ansatz (Fokussierung der Ausbildung auf TurnusärztInnen im letzten Ausbildungsdrittel Nuklearmedizin und Radiologie) sinnvoll, unter Supervision der jeweiligen FachspezialistInnen (FÄ für Radiologie, FÄ für Nuklearmedizin). Dieses Vorgehen wird in naher Zukunft SpezialistInnen hervorbringen, die die geeigneten Kenntnisse und Fertigkeiten haben, um auf Basis ihrer Vorkenntnisse in Nuklearmedizin und/oder Radiologie diese zunehmend wichtigere Bildgebung durchzuführen.
  • Aus Sicht der PatientInnen sind klare Organisationsstrukturen, eine die Arbeit unterstützende IT-Infrastruktur, definierte Ablauforganisation und interdisziplinäres, kooperatives Arbeiten mit dem Anspruch auf diagnostisch einwandfreie Qualität zu fordern.


Autor:

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Prim.Univ.Prof.Dr. Gerhard Mostbeck

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Wilhelminenspital
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