COVERSTORY II

Allgemeines zur Tumordiagnostik an der Wirbelsäule

von M. Breitenseher

Indikation

Im Gegensatz zur Tumordiagnostik an den Extremitäten ist das konventionelle Röntgen an der Wirbelsäule zur Tumordetektion und Charakterisierung deutlich weniger aussagekräftig. Daher kommt den Schnittbildmethoden, insbesondere der MRT eine höhere Wertigkeit zu. Die CT ist die ideale Ergänzungsmethode, um die rein knöchernen Veränderungen exakt zu beurteilen. Die MRT ist die beste bildgebende Methode, um die Ausdehnung in den Spinalkanal, in die Neuroforamina und das Verhältnis zu den neuralen Strukturen zu beurteilen. Die MRT ist wesentlich zur Detektion, zur Tumordiagnostik, zur Tumorcharakterisierung und zur Differentialdiagnostik.

Radiologische Analyse

Die radiologische Analyse von Wirbelsäulentumoren hat drei Säulen.

  1. Altersverteilung und klinische Information
  2. Beurteilung des Verteilungsmusters
  3. Die morphologische Analyse



Altersverteilung

Bei Patienten unter 30 Jahren sind Tumore an der Wirbelsäule unwahrscheinlich und meistens gutartig. Ausnahmen dabei sind das Osteosarkom und das Ewingsarkom. Bei Patienten über dem dreißigsten Lebensjahr sind Tumore an der Wirbelsäule meist bösartig, abgesehen von Wirbelkörperhämangiomen und Kompaktainseln. Von der Häufigkeit betrachtet stellen Metastasen die häufigsten malignen Wirbelsäulentumoren dar, gefolgt vom Myelom und Lymphom. Das Hämangiom ist der häufigste gutartige Tumor der Wirbelsäule. Alle anderen, zumeist primären Tumoren der Wirbelsäule, sind selten bis sehr selten, können jedoch charakteristische bildgebende Zeichen bieten. Dazu zählen Kompaktainsel, Osteoidosteom, Osteochondrom (kartilaginäre Exostose), Chondrosarkom, Hämangiom und aneurysmatische Knochenzyste.

Verteilungsmuster

Die Analyse des Verteilungsmusters ist ein wichtiger diagnostischer Faktor. Erstens kann betrachtet werden, ob sich eine Läsion im Bereich des Wirbelkörpers und damit im ventralen Abschnitt der Wirbelsäule befindet oder in den Anhangsgebilden und damit im dorsalen Abschnitt der Wirbelsäule. Zweitens kann die Verteilung entlang der Wirbelsäulenachse analysiert werden. Im Bereich des Wirbelkörpers finden sich mit deutlicher Bevorzugung Metastasen und Tumoren des Knochenmarks wie Myelom und Lymphom. Diese können sowohl solitär als auch multipel auftreten. Neben diesen „sekundären“ Tumoren ist das Chordom der häufigste primäre Tumor der Wirbelsäule, welcher im ventralen Wirbelsäulenabschnitt aus Chorda dorsalis Resten entsteht. Neben diesen malignen Tumoren finden sich im Wirbelkörper benigne Tumoren wie Hämangiome und das eosinophile Granulom. Der Riesenzelltumor wird nach der aktuellen WHO-Klassifikation nicht mehr als benigne sondern als intermediär geführt, da er in einigen Prozentfällen Metastasen ausbildet.

In den Anhangsgebilden der Wirbelsäule, und damit im dorsalen Wirbelsäulenabschnitt, sind bevorzugt primäre Tumore der Wirbelsäule lokalisiert. Zu den seltenen malignen Formen zählen hier das Chondrosarkom, das Osteosarkom und das Ewingsarkom. Zu den häufigeren benignen primären Knochentumoren der Wirbelsäule, die in den Anhangsgebilden vorkommen, zählen das Osteoidosteom, Osteoblastom, Osteochondrom (kartilaginäre Exostose) und die aneurysmatische Knochenzyste.



Bei der Betrachtung des Verteilungsmusters entlang der Wirbelsäulenachse finden sich Tumoren mit relativ gleichmäßiger Verteilung wie die des Knochenmarks und Metastasen, auch wenn diese eine gewisse Bevorzugung der LWS erkennen lassen. Daneben gibt es Tumoren, die mit unterschiedlicher Ausprägung Bevorzugung an gewissen Wirbelsäulenabschnitten erkennen lassen. Besonders auffällig ist dies beim Chordom mit einer Hauptlokalisation am Sacrum, gefolgt von der Lokalisation an der oberen HWS und Clivus. Das Osteoblastom zeigt eine Bevorzugung der HWS und das Osteoidosteom der LWS. Eine Bevorzugung von Sacrum und Becken ist beim Riesenzelltumor und beim Chondrosarkom bekannt.

Morphologische Analyse

Die Analyse der morphologischen Zeichen stellt die Hauptsäule der Tumordiagnostik an der Wirbelsäule dar. Sie dienen einerseits zur Beurteilung der Dignität und andererseits zur Tumorcharakterisierung (Rodallec MH et al. Radiographics 2008). Zeichen zur Dignitätsbeurteilung können in benigne, in indifferente und in maligne Zeichen eingeteilt werden. Für Benignität spricht ein vollständiger oder teilweiser Fettgehalt der Läsion mit entsprechendem Signalreichtum im T1-gewichteten Bild. Der Fettgehalt einer Läsion findet sich beim Hämangiom oder bei Veränderungen, die im Sinne von ausgeheilten Erkrankungen bzw. erfolgreich behandelten Tumoren zu interpretieren sind. Ein weiteres Zeichen für Benignität ist ein Flüssigkeitsnachweis, nämlich T2-gewichtet homogen und sehr signalreich ohne Kontrastmittelanreicherung. Wichtig ist, dass bei zystischen Läsionen keine solide Komponente vorhanden ist.

Ein Malignitätszeichen ist die Zerstörung der vorhandenen anatomischen Struktur, wie zum Beispiel die Zerstörung von spongiösen und kortikalen Knochen. Diese zeigt ein rasches Tumorwachstum an, wobei die Malignitätswahrscheinlichkeit mit der Wachstumsgeschwindigkeit korreliert. Ein weiteres Malignitätszeichen stellt ein Weichteiltumoranteil dar. Die Kontrastmittelanreicherung einer Läsion ist ein indifferentes Verhalten, da es auch bei benignen Läsionen vorkommen kann. Das Fehlen einer Kontrastmittelanreicherung spricht jedoch eher für eine benigne Genese. Das Signalverhalten T2-gewichtet ist ebenfalls als indifferent einzustufen. Gerade an der Wirbelsäule kann eine Läsion trotz deutlicher Signalarmut in einer T2-gewichteten Sequenz einen malignen Ursprung haben, wie zum Beispiel eine osteoplastische Metastase.

Weiters können Zeichen der Morphologie und der Signalanalyse zur Tumorcharakterisierung herangezogen werden. Tumoren mit knöchernem Ursprung zeigen innerhalb des Tumors irreguläre Verknöcherungen. Diese reichen von einem gestörten trabekulären Muster über amorphe Verknöcherungen bis zu ausgedehnten kompakten Verknöcherungen. Dichte osteoplastische Läsionen sind T1- und T2-gewichtet signallos, diese können abschnittsweise auch mit osteolytischen Komponenten kombiniert sein. Die Differentialdiagnose von Tumoren mit einer Verknöcherungsmatrix umfasst osteoplastische Metastasen, Kompaktainseln, Lymphom und Osteosarkom. Beim Osteoidosteom und Osteoblastom finden sich abschnittsweise sehr kompakte Verknöcherungen, die in diesem Fall jedoch reaktiver Genese sind.

Tumoren mit knorpeligem Ursprung zeigen typische rundliche oder ringförmige Verkalkungen des Knorpelgewebes. Diese sind in der T2-gewichteten Sequenz neben der hohen Signalintensität des nicht verkalkten Knorpeltumorgewebes signallos, so dass sich hier kontrastreiche Bildeindrücke ergeben. Differentialdiagnostisch sind hier das Chondroblastom und Chondrosarkom anzuführen, die weitgehend oder zur Gänze aus Knorpeltumorgewebe bestehen. Das Osteochondrom oder die kartilaginäre Exostose enthalten nur eine schmale Knorpelkappe und besteht zum größten Teil aus Knochen bzw. einer knöchernen Ausziehung. Das Chordom oder die aneurysmatische Knochenzyste können im Einzelfall knorpelige Abschnitte beinhalten.

Fibröses Gewebe wie zum Beispiel die fibröse Dysplasie ist an der Signalarmut T1- und T2-gewichtet zu erkennen. Charakteristisch ist das Milchglaszeichen im CT oder Röntgen.

Ein multizystisches Muster mit multiplen Spiegelbildungen weist in den meisten Fällen auf eine aneurysmatische Knochenzyste hin. Im Einzelfall ist auch ein angioektatisches Osteosarkom zu erwägen.

Zum Abschluss finden sie einen Quizfall (Abb 3a-b). Die Auflösung erfolgt in der nächsten Nummer.


3a

3b

Literatur

M. Breitenseher. MR Trainer Wirbelsäule. Thieme Verlag 2010

Autor

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Univ.-Prof. Prim. Dr. Martin Breitenseher
Leiter Institut für Radiologie und interventionelle Radiologie
Landesklinikum Horn
Martin.Breitenseher@horn.lknoe.at