COVERSTORY II

CT-gezielte Infiltration bei Nacken- und Rückenschmerzen

Wurzelblockade, Infiltration der Facetten- und SIG-Gelenke

von M. Baumgartner

Rückenschmerzen, vor allem chronische Rückenschmerzen, stellen in der westlichen Welt ein weit verbreitetes medizinisches aber auch wirtschaftliches Problem dar. Die österreichische Schmerzgesellschaft erhob im Rahmen der Gesundheitsbefragung 2011, dass 2,3 Mio. Menschen in unserem Land von Rückenschmerzen betroffen sind. Zwar ist neben der beruflichen Belastung und einer schlechten körperlichen Grundkondition auch das höhere Alter ein prädisponierender Faktor, dennoch sind Menschen fast aller Altersgruppen betroffen.

Abgesehen von den individuellen Problemen, die sich für die Erkrankten ergeben, entstehen bei einer derart hohen Morbidität auch enorme volkswirtschaftliche Kosten. Neben Produktionsausfällen spielt hier auch die vorzeitige Invalidisierung eine bedeutende Rolle. Bei der Berufs- und Erwerbsunfähigkeit zählen Rückenleiden mit 23% in Österreich und 17% in Deutschland zu den wichtigsten Ursachen. Die Kosten für die direkte Versorgung, für Krankenstände und Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit werden in Österreich auf 6 Mrd. Euro pro Jahr geschätzt, in Deutschland auf bis zu 26 Mrd. Euro.

Die effektive Behandlung von Rückenschmerzen ist also ein vordringliches medizinisches Problem. Primär wird meist die nichtinvasive Schmerztherapie angewandt. Neben der reinen Pharmakotherapie spielt dabei die multimodale Therapie eine immer größere Rolle. Erst wenn diese Therapieansätze nach etwa 6 Wochen keinen Erfolg zeigen, wird der Einsatz von invasiven Methoden erwogen, wobei hier im ersten Schritt für gewöhnlich minimalinvasive Verfahren angewandt werden. Von diesen spielt die nichtdestrukive perkutane Infiltrationsbehandlung eine immer bedeutendere Rolle. Die Wurzelblockade sowie Gelenksblockaden sollen im Folgenden näher beleuchtet werden.
Unter CT-Kontrolle wird dabei ein koaxiales Nadelsystem an die zu behandelnde Struktur herangeführt.

Die Zielregion wird aufgrund der klinischen Beschwerden, gewöhnlich unterstützt durch eine vorangegangene Bildgebung, gewählt. Entscheidend dabei ist aber, dass zuvor eine Abklärung von schmerztherapeutisch versierter Seite erfolgt ist. Die Zusammenarbeit mit Anästhesie, Neurologie und Orthopädie ist hier unerlässlich. Dem Setzen der Nadel kann eventuell eine oberflächliche Lokalanästhesie vorausgehen, was bei der nur geringen Schmerzhaftigkeit des Eingriffs zwar nicht notwendig ist, vor allem bei unruhigen oder ängstlichen Pat. den Ablauf insgesamt aber sehr erleichtert. Wenn die Nadel in die gewünschte Position gebracht ist, wird mit verdünntem jodhältigem Kontrastmittel (KM: NaCl ca. 1:5) die voraussichtliche Ausbreitung der zu applizierenden Substanzen dargestellt. Nach dieser Kontrolle kann die Nadellage bei Bedarf noch korrigiert werden. Keinesfalls sollte die Infiltration in den Duralsack erfolgen. Im Bereich der HWS kann bei unsachgemäßer Vorgangsweise eine Atemlähmung auftreten.

Bei der Wurzelblockade soll die Nadel (Spinalnadel 22GA 3,5 inch) in unmittelbarer Nähe der entsprechenden Nervenwurzel liegen. Wenn es sich um keinen diagnostischen Eingriff handelt, der – eventuell präoperativ – die für den Schmerz ursächliche Wurzel aufzeigen soll, so können auch mehrere Wurzeln in einer Sitzung behandelt werden. Es werden an jeder Nervenwurzel 3-5ml Lidocain (10mg/ml), 3-5ml Ropivacainhydrochlorid (2mg/ml) und 40mg Triamcinolonacetonid verabreicht. Die letztgenannte Substanz darf im Bereich der HWS nicht als Kristallsuspension appliziert werden.


Abb. 1 Wurzelblockade L4/L5 links


Abb. 2 Wurzelblockade L5/S1 links


Abb. 3 Wurzelblockade C5/C6 beidseits


Bei der Gelenksblockade (Facettengelenke oder SIG) wird im Wesentlichen genauso wie bei der Wurzelblockade vorgegangen, wobei hier aber auf die KM-Gabe verzichtet werden kann. Die Applikation der Substanzen direkt in den Gelenksspalt gelingt nicht immer, die intraartikulär verabreichbare Menge ist aber in jedem Fall nur gering. Der größte Teil der Medikamente wird periartikulär gegeben.

Während bei der Facettenblockade das caudale laterale Drittel des Gelenksspaltes aufgesucht werden sollte, richtet sich die Nadellage bei der SIG-Blockade nach dem p.m. des Palpationsschmerzes. Durch Angulierung der Nadel können hier auch größere Gelenksabschnitte mitbehandelt werden.


Abb. 4 Facettengelenksblockade L3/L4 rechts


Abb. 5 Facettengelenksblockade L5/S1 rechts


Abb. 6 SIG-Infiltration rechts


Das Hauptrisiko der Wurzel- bzw. Gelenksblockade besteht sicher in einer konsekutiven bakteriellen Entzündung der infiltrierten Region, weshalb der Eingriff unter sterilen Bedingungen erfolgen sollte. Blutungen oder Verletzungen der Nervenwurzeln sind äußerst selten. Auch ein Persistieren der nach einer Wurzelblockade manchmal auftretenden passageren Lähmung ist nur in Ausnahmefällen zu beobachten. Eine etwaige Unverträglichkeit gegenüber den o.g. Substanzen muss im Vorfeld abgeklärt werden.

Eine Infiltrationsbehandlung wird ambulant durchgeführt. Nach etwa einer halben Stunde Beobachtungszeit wird die Patientin bzw. der Patient in Begleitung nach Hause entlassen. Bei Wiederauftreten der Beschwerden kann der Eingriff nach einigen Wochen wiederholt werden. Bei nur geringem oder fehlendem therapeutischen Erfolg sollte das interdisziplinäre Gespräch mit schmerztherapeutisch versierten Kolleginnen bzw. Kollegen gesucht werden.

Autor
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OA DDr. Dipl.-Ing. Martin Baumgartner
Abteilungsleiterstellvertreter am  Institut für Radiologie am KHR
Wolkersbergenstr.1, 1130 Wien   
E-Mail: martin.baumgartner@wienkav.at