COVERSTORY II

Endovaskuläre Behandlung der Karotis in der Praxis

von G. Mertikian

Die Interventionelle Radiologie im KH Hietzing blickt gemeinsam mit der Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie auf eine jahrzehntelange innovative und zukunftsorientierte Zusammenarbeit zurück. Die konsensuelle Entscheidungsfindung in einem interdisziplinären Team unter Einbindung aller beteiligten Fachgruppen,  die die bestmögliche Behandlungsstrategie für die PatientInnen als oberstes Ziel führt, ist tägliche Praxis an unserer Abteilung. So auch der Zugang zur Karotisstentimplantation, die seit mehreren Jahren entsprechend den internationalen Standards in unserem Haus durchgeführt wird.

Es werden auf der Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie jährlich zwischen 120-150 operative Karotis-Desobliterationen durchgeführt. Die Rezidivrate beträgt etwa 3-5% und das kombinierte Risiko für Schlaganfall und Tod unter 3%. Typischerweise stellt die postoperative Rezidivstenose und seltener eine postoperativ bestehende Rest-Stenose die Domäne für den Karotisstent dar. Sogenannte „hostile necks“ bilden die zweite Schiene für diese Indikationsstellung.

PatientInnen die einer „radical neck dissection“ unterzogen oder vorbestrahlt worden sind, oder solche mit pyknischen Hälsen und einer hohen Karotisbifurkation werden als „hostile necks“ bezeichnet. Es werden auch PatientInnen primär, d.h. bei de novo Stenosen zum Karotisstent zugeführt, die aus internistischen Gründen für eine offene Operation nicht freigegeben werden. „Dankbare“ Läsionen für eine Versorgung mit einem Stent, sind auch proximal oder am aortalen Abgang gelegene Stenosen der A. carotis communis, die chirurgisch schlecht erreichbar und interventionell relativ leicht behebbar sind.

Patientin mit einer filiformen Stenose der ACIS; okkludiertes Lumen durch den Stent; St.p. Stent; Abschlussangio mit Spätphase und retrograder Füllung der kontralateral okkludierten ACID.

Die Karotis-Stentimplantation wird zumeist von einem transfemoralen Zugang, selten bei okkludierten Beckengefäßen auch transcubital durchgeführt. Nach Durchführung einer Übersichtsangiographie des Aortenbogens wird mit einem hydrophil beschichteten Führungsdraht, zunächst die A. carotis communis und in weiterer Folge die A. carotis externa der betroffenen Seite selektiv sondiert. Nach erfolgtem Wechsel auf einen steiferen Führungsdraht, wird eine 6F Schleuse in die A. carotis communis platziert. Das schwierigste Manöver ist die Passage der stenosierten A. carotis interna mittels eines 0,14 in. Führungsdrahtes, der mit der Spitze etwa in Höhe des Carotis-Siphons zu liegen kommt. Über diesen Draht wird nun ein entsprechender Stent, meist ohne vorherige Dilatation der Stenose in Position gebracht, abgesetzt und nachgedehnt. Eine Abschlussangiografie verifiziert die korrekte Lage und Perfusion des Stents sowie das Fehlen oder Vorliegen einer peripheren Embolisation. Eine zerebrale Protektion mittels einer Ballonblockade oder Filter kommt in unserem Haus routinemäßig nicht zum Einsatz. Diese verlängern oft die Prozedurdauer und können selbst durch lokale Dissektion oder Spasmen zu Komplikationen führen.


Patient mit einer duplexsonographisch nachgewiesenen Pseudo-Occlusion der ACIS; „stehende KM-Säule“; Ergebnis nach PTA mit 5/20mm Ballon; Ergebnis post Stent.

In einem Kollektiv von 28 PatientInen und 29 Stents (1 Fall ipsilateraler ACC und ACI-Stent in der selben Sitzung) kam es in 2 Fällen (7,2 %) zu einer passageren neurologischen Symptomatik, in 1 Fall (3,6%) zu MR-verifizierten Mikroembolien mit vollständiger Remission der neurologischen Symptomatik und in 1 Fall (3,6%) zu einem St. epilepticus (ohne korrelierendes Substrat in der Bildgebung) welcher nach 37 Tagen durch ein Multiorgan-Versagen zum Tode des Patienten führte. Interessanterweise traten 3 der obgenannten Komplikationen im Rahmen einer Stentimplantation bei Re- bzw. Rest-Stenosen der ACC auf. Postpunktionelle Komplikationen traten in 4 Fällen (14,4%) auf, wobei 2 davon einer chirurgischen Sanierung zugeführt werden mussten; 2 wurden durch eine ultraschallgezielte Thrombin-Injektion behoben.



Unauffälliger duplexsonographischer Befund am Tag 1 nach der Intervention und nach 2 Jahren.



Auch wenn die hier präsentierten Daten Beobachtungen darstellen und keinen wissenschaftlichen Hintergrund haben, kann doch folgendes herausgelesen werden: Die Implantation des Karotisstents, kann in Zentren mit einer hohen endovaskuläre Expertise , mit einer hohen Erfolgs- und einer im Normbereich liegenden Komplikations-Rate durchgeführt werden. Offen bleibt die Frage nach zerebraler Protektion, die nach wie vor kontroversiell diskutiert wird. Es fehlen klare Richtlinien, bei welchen Läsionen welche Systeme einen klaren Vorteil für die PatientInnen bringen. Unbestritten bleibt die Tatsache, dass die unterschiedlichen Schutzfilter selbst Quelle einer Komplikation sein können.

  


Exulzerierter Plaque der ACIS; Ergebnis nach Stent; unauffällige intrazerebrale Abschlussangiographie; Mikroembolien links hemisphärisch in der Diffusionsstudie bei passagerer neurologischer Symptomatik.



Generell muss auf die strenge Indikationsstellung der Implantation von Karotisstents hingewiesen werden. Ideale Kandidaten sind PatientInnen mit Rezidiv-Stenosen oder unmittelbar postoperativ bestehende Reststenosen meist am proximalen Ende der Desobliterationsstelle lokalisiert oder durch aufgestellte Plaques bedingt, PatientInnen mit „hostile necks“ und wie erwähnt ostiale Läsionen der A. carotis communis die chirurgisch schwer zugänglich sind. Bleibt abzuwarten ob neuere Technologien, wie die bereits am Markt befindlichen mehrlagig gewebten Stents oder Stentgrafts das Eingriffsrisiko minimieren und somit die Karotis-Intervention sicherer gestalten.

Literatur

  1. Comparison of carotid endarterectomy and stenting in real world practice using a regional quality improvement registry. Brian W. Nolan et al. J Vasc Surg. 2012 Oct; 56(4): 990–996.

  2. Technique and clinical evidence of neuroprotection in carotid artery stenting. Knur R. Vasa. 2014 Mar;43(2):100-12.

  3. Early Outcome of Carotid Angioplasty and Stenting With and Without Cerebral Protection Devices A Systematic Review of the Literature. Andreas Kastrup et al Stroke. 2003 Mar;34(3):813-9. Epub 2003 Feb 13.

  4. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. Mas JL et al N Engl J Med. 2006 Oct 19;355(16):1660-71.

  5. Restenosis is more frequent after carotid stenting than after endarterectomy: the EVA-3S study. Arquizan C et al Stroke. 2011 Apr;42(4):1015-20. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.589309. Epub 2011 Feb 10.





Autor
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Dr. Gerard Mertikain ist leitender OA an der Interventionellen Radologie am KH Hietzing, und verfügt über eine hervorragende Expertise im Bereich der vaskulären peripheren und insbesondere auch supraaortalen  Interventionen. Seine besondere Expertise gilt auch der Behandlung komplexer Aortenaneurysmen und der Anwendung fenestrierter Stentgrafts.