COVERSTORY I

Differentialdiagnose und Pitfalls in der MR Detektion des Prostatakarzinoms

von L. Pallwein-Prettner

Die Prostata weist eine komplexe zonale Anatomie auf (Abbildung 1), wobei sich die einzelnen Zonen in ihrem Gewebeaufbau wesentlich unterscheiden.


Abb.1: zonale Anatomie der Prostata



Es gibt nun eine Reihe von benignen Veränderungen, die ein Prostatakarzinom imitieren können. In der folgenden Tabelle sind die typischen bzw. häufig vorkommenden benignen Entitäten, die eine diffuse oder fokale Struktur- und Perfusionsanomalie der Prostata verursachen können, aufgelistet und zwar im Vergleich zum gesunden Gewebe und bezogen auf die verschiedenen Modalitäten:



Die Kenntnis der zonalen Anatomie der Prostata ist bei der Differentialdiagnose der genannten Entitäten hilfreich:

Veränderungen der inneren Drüse (Transitionalzone und zentrale/periurethrale Zone sowie ventrales fibrovaskuläres Stroma)


1. Zentrale/periurethrale Zone:
Diese reicht vom Blasenhals bis zum Verumontanum und umschließt dabei den proximalen Anteil der prostatischen Harnröhre sowie auf beidseits den Ductus deferens und ejaculatorius auf deren Weg zur prostatischen Harnröhre. Sie verursacht in der T2-gewichteten Sequenz eine konisch geformte Signalabsenkung teilweise mit einer ADC Absenkung, ist aber im Gegensatz zum Prostatakarzinom im dorsokranialen Anteil der Prostata immer seitensymmetrisch konfiguriert (Abbildung 2a). Im Falle einer Tumorausbreitung auf die Samenblasen wird diese Zone infiltriert, was sich durch eine zonale Architekturstörung darstellt (Abbildung 2b).

2. Verkalkungen + Fibrosen:
Diese liegen fast immer in der Transitionalzone und präsentieren sich stark hypointens in den T2-gewichteten Sequenzen und zeigen gelegentlich auch ADC Werte unter 1000. Sie zeigen aber keine Diffusionsrestriktion in der DWI und üblicherweise keine Hypervaskularisation (Abbildung 2c). Verkalkungen können sich in T1 gewichteten Bildern durchaus mit heterogener Signalintensität präsentieren.

3. Abszess:
Diese liegen ebenfalls fast immer in der Transitionalzone und weisen eine ausgeprägte fokale Diffusionsstörung, eine randständige KM-Anreicherung (Abszessmembran) und eine eher gesteigerte Signalintensität in T2 auf (Abbildung 2d).

4. Hyperplastischer Knoten – Adenom:
Adenome kommen ausschließlich in der inneren Drüse vor und zeigen dem Karzinom ähnliche Perfusionsmuster (Abbildung 2e) auf, wobei aber das wash-out des Kontrastmittels in den Adenomknoten etwas verzögert ist (Typ 2 Kurve). Die scharfe Begrenzung und die Binnenverkalkungen unterscheiden sie meist von den Karzinomen. Auch die ADC Werte dieser gutartigen Knoten liegen meist über 1000. Karzinome können aber im oder am Rand dieser Knoten entstehen, was sich durch eine Aufhebung der scharfen Kontur des Adenomknotens und einer fokalen ADC Minderung darstellen lässt.

5. Die fibröse Kappe/das ventrale fibrovaskuläre Stroma:
Diese Struktur liegt anterior und median bis paramedian mit seitensymmetrischer Darstellung. Sie stellt sich mit unterschiedlicher Ausdehnung dar und ist in T2 auf Grund des geringen Anteils an freiem Wasser, hypointens. Sie ist im Normalfall niemals pathologisch hypervaskularisiert (Abbildung 2f). Der fokale ADC Wert kann erniedrigt sein. Karzinome in diesem anterioren Anteil sind immer knotig konfiguriert, meist hypervaskularisiert und stören das Bild der sichelförmigen Seitensymmetrie. Nicht selten kommt es durch die anterioren Karzinome zu einem Bulging der vorderen Kontur der Prostata.



Abbildung 2 : T2w Aufnahme (a-f) in koronaler (a und b) sowie axialer (c-f) Ebene:  
(a): seitensymmetrische Darstellung der zentralen Zone (Pfeil); (b):  Tumorinfiltration der zentralen Zone mit Befall der Samenblasenwurzel (Pfeil); (c): diffuse fibröse Veränderungen der Transitionalzone mit Verkalkungsherden (Pfeil); (d): Abszess in der Transitionalzone (Pfeil); (e): bioptisch gesicherter Adenomknoten (Pfeil) in der Transitionalzone; (f): anteriores Karzinom der Transitionalzone (Pfeil) der fibrösen Kappe anliegend (Pfeilspitze).

Veränderungen der äußeren Drüse (periphere Zone)

1. Fokale/granulomatöse Prostatitis:
Hier sind vor allem die BCG installierte Prostatitis und die seltene Tuberkulose der Prostata besonders hervorzuheben, da beide Entitäten mit eher flauen unscharf begrenzten T2-Signalabsenkungen und Diffusionsstörungen einhergehen. In der Regel besteht eine fokale Hypervaskularisierung ohne frühes wash-out des Kontrastmittels (Abbildung 3a/b). Die Form dieser Entzündungsherde ist nicht zwangsläufig rund, und weist nicht selten eine keilförmige oder lineare Konfiguration auf. Eine klare Abgrenzung zum Karzinom ist insgesamt schwierig.

2. Postentzündliche Narben/fokale Atrophie:
Eine fokale Kontureinziehung und Strukturalteration der äußeren Drüse, meist ohne wesentliche Diffusionsstörung, sowie eine dreieckige Konfiguration, sind wertvolle Indizien auf das Vorliegen einer postentzündlichen Narbe, eventuell mit fokaler Parenchymatrophie (Abbildung 3c/d). Diese Läsionen zeigen niemals eine Hypervaskularisierung, können aber eine fokale ADC Minderung verursachen.

 


Abbildung 3 : T2w Aufnahme (a und c), AUC-Perfusionskarte (b und d) jeweils in axialer Ebene:  
(a): keilförmige Zone einer fokalen Prostatitis (Pfeil) mit einer ausgeprägten fokalen  Hypervaskularisation (Pfeil in b) ; (c): fokale Strukturalteration der äußeren Drüse links mit Parenchymatrophie (Pfeil) und ohne Hypervaskularisation (Pfeil in d).

Post-bioptische Veränderungen

1. Postbioptische Einblutung:
Einblutungen nach vorangegangener Prostatabiopsie können ein Karzinom simulieren. Eine Signalsteigerung in der nativen T1-gewichteten Sequenz ist jedoch hinweisend auf das Vorliegen von Blut (Abbildung 4a-c). Deswegen ist die Durchführung einer MRT frühestens 8-12 Wochen nach erfolgter Biopsie empfohlen. Die zonale Erhöhung des deoxygenierten Hämoglobins bzw. die folgenden Hämosiderinablagerungen führen zu lokalen Magnetfeldinhomogenitäten (T2* Effekt), was vor allem die diagnostische Akkuranz des sehr Metall-sensitiven DWI/ADC-Mapping deutlich einschränkt.

2. Postbioptische Narben:
 Eine fokale Kontureinziehung und Mindervaskularisierung der äußeren Drüse, meist ohne wesentliche Diffusionsstörung, sind gute Hinweise auf eine postbioptische Narbe (Abbildung 4d). In T2*-gewichteten Sequenzen sind teilweise auch Hämosiderinablagerungen feststellbar.


Abbildung 4: T1w Aufnahme (a) ;  T2w Aufnahme (b- d) jeweils in axialer Ebene:
(a): Einblutung in der äußeren Drüse rechts (Pfeil) nach Biopsie; (b) die tumoröse Strukturalteration in der peripheren Zone links (Pfeilspitze) zeigt im Vergleich zum Einblutungsareal (Pfeil) einen ausgeprägten Raumforderungseffekt; (c): diffuse Strukturalterationen der inneren (Pfeil) und äußeren Drüse (Pfeilkopf) im Rahmen einer post-bioptischen Einblutung in den verschiedenen Hämatomstadien;  (d):  narbige Strukturalteration mit zarter Kontureinziehung (Pfeil) in der äußeren Drüse rechts  nach mehrfacher Biopsie.

Autor

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Doz. Dr. Leo Pallwein-Prettner
Geschäftsführender OA
Institut für Diagnostische & Interventionelle Radiologie  
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz Betriebsgesellschaft m.b.H.
4010 Linz, Seilerstätte 4

Referenzliteratur

 

  1. Radiologist, be aware: ten pitfalls that confound the interpretation of multiparametric prostate MRI. Rosenkrantz AB, Taneja SS. AJR Am J Roentgenol. 2014 Jan;202(1):109-20.

  2. Multiparametric MRI features of granulomatous prostatitis and tubercular prostate abscess. Bour L, Schull A, Delongchamps NB, Beuvon F, Muradyan N, Legmann P, Cornud F. Diagn Interv Imaging. 2013 Jan;94(1):84-90. doi: 10.1016/j.diii.2012.09.001. Epub 2012 Oct 15.