COVERSTORY II

MR-gezielte Prostata-Biopsie

von W. Schima & E. Eisenhuber-Stadler

Bei erhöhtem PSA-Wert und/oder bei einem pathologischen Befund einer digitalen rektalen Untersuchung besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms. Um ein Prostatakarzinom histologisch zu bestätigen oder (mit einiger Sicherheit) ausschließen zu können, wird vom behandelnden Urologen die Indikation zur Biopsie gestellt, welche meist als systematische oder TRUS (Transrektaler Ultraschall)-gezielte Biopsie durchgeführt wird. Bei der systematischen transrektalen Biopsie wird Ultraschall-gezielt die Prostata 10–12-fach gestanzt (jeweils 5-6 Stanzbiopsien links und rechts).

Dabei wird die Sonographie lediglich dazu  benutzt, um sämtliche Prostata-Regionen gleichmäßig und systematisch bioptisch zu erfassen, nicht jedoch zur Tumorvisualisierung. Bei der TRUS-gezielten Biopsie wird die multiparametrische transrektale Sonographie (Farbdoppler-US, Elastographie, etc.) dazu eingesetzt, um suspekte Herde zu visualisieren und Ultraschall-gezielt zu biopsieren. Die Limitation sowohl der systematischen als auch der TRUS-gezielten Biopsie liegt darin, dass lediglich die posterioren Abschnitte der Drüse (die periphere Zone) aufgrund der geringen Nadeleindringtiefe (< 2 cm) bioptisch erreicht werden. Anteriore und apikal gelegene (d.h. caudale) Karzinome werden dadurch nicht erreicht beziehungsweise entgehen häufig der Biopsie (Abb. 1). Seit einigen Jahren gibt es mit der MR-gezielten Biopsie eine neuartige und vielversprechende Biopsietechnik.



Abb. 1: Patient mit negativer Saturationsbiopsie (insgesamt 42 Stanzen) und erhöhtem PSA-Wert. Die mpMRT zeigt ein großes, anterior lokalisiertes Karzinom (PIRADS 5) in der Transitionalzone (roter Pfeil). In der MR-gezielten Biopsie (transrektale Führungskanüle in situ) ist der Herd gut biopsierbar. Es fand sich ein azinäres Prostatakarzinom Gleason-Score 8 (4+4).


Die MRT-gezielte In-bore-Biopsie

Voraussetzung dafür ist eine MR-taugliche stereotaktische Biopsieeinheit mit entsprechender Software, um die stereotaktische Biopsie planen zu können (Abb. 2). Die Bedeutung dieser Biopsie hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, da es eine ausgezeichnete Methode ist, um Problemfälle abklären zu können. Voraussetzung ist aber eine gute interdisziplinäre radiologisch-urologische Zusammenarbeit und eine kritische Indikationsstellung.

Indikationen zur MRT-gezielten Biopsie

Eine gesicherte Indikation ist das Vorliegen eines PIRADS 4 oder 5-Befundes (Barentz JO, Eur Urol 2015), der anhand einer multiparametrischen MRT (mpMRT) der Prostata, vorzugsweise an einem 3.0 T MR-Gerät gestellt wurde. Die derzeitigen Leitlinien empfehlen diese Methode nach negativer systematischer oder TRUS-gezielter Erstbiopsie bei persistierendem Tumorverdacht. Ein Einsatz als Erstbiopsie ist aus Ressourcengründen derzeit nicht sinnvoll. Dies deckt sich auch mit unseren Erfahrungen, dass fast alle unserer Patienten, bei denen wir interdisziplinär die Indikation zu einer MRT-gezielten Biopsie stellen, zwischen 1 und 4 US-Biopsien mit negativem Ergebnis hinter sich gebracht haben.

Durchführung

Voraussetzung für die Durchführung einer MR-gezielten Biopsie ist eine diagnostische hochauflösende mpMRT, um suspekte Läsionen lokalisieren zu können.  Die MRT-gezielte Biopsie wird mit dem Patienten in Bauchlage im MR-Gerät („In-bore“) durchgeführt. Die stereotaktische Biopsie-Einheit wird auf dem Untersuchungstisch montiert und die Kunststoff-Führungskanüle transrektal eingeführt (Abb. 2). Anhand der Planungssequenzen kann die suspekte Läsion identifiziert werden. Dementsprechend wird nach Identifizierung des Targets die Führungskanüle anhand der Koordinaten der Planungssoftware repositioniert (Abb. 2).



Abb. 2A: Das Biopsie-Gerät wird am MR-Tisch montiert.



Abb. 2B: Die Planungssoftware kalibriert die Position der Führungskanüle (grün markiert) und berechnet die Koordinaten der Targetläsion.



Abb. 2C: Die Biopsienadel wird durch die hohle Führungskanüle (rote Pfeile) geführt. Man erkennt gut, dass durch Nadellänge und -vorschub auch anterior gelegene Herde biopsiert werden können.


Dann kann nach Repositionierung der Führungskanüle nochmals mit Sequenzen in parakoronaler bzw. parasagittaler Ebene die korrekte Lage der Führungskanüle bestätigt werden. Wir entnehmen aus der Zielregion mittels einer non-ferromagnetischen 18 G-Nadel insgesamt 5 Gewebeproben. Die Anordnung wählen wir „Fadenkreuz-förmig“: Biopsie im Target und jeweils 1 Winkelgrad medial, lateral, kranial und kaudal davon, um ein ausreichendes Volumen zu sampeln. Die Verwendung von 16G- statt 18G-Nadeln führt nicht zu einer höheren Tumordetektionsrate (Durmus T, Eur J Radiol 2013).

Um die Biopsie für den Patienten möglichst schmerzfrei zu gestalten, verwenden wir ein intravenös verabreichtes Analgetikum (Nalbuphin) und ein Lokalanästhetikum an der Führungskanüle. Wichtig ist eine Antibiotika-Prophylaxe, die bereits vor der Biopsie begonnen wird und nach der Biopsie noch fortgeführt werden muss, um das Risiko einer post-bioptischen Sepsis zu minimieren (durchschnittliches Sepsis-Risiko ca. 1%).

Wie sind die Ergebnisse der MRT-gezielten Biopsie?

International wird in großen Studien berichtet, dass mittels MR-gezielter Biopsie insgesamt mehr Karzinome und auch mehr klinisch signifikante Karzinome (Gleason-Score ≥7) bei Biopsie-naiven Patienten entdeckt werden als mittels TRUS-Biopsie und mindestens so viele wie mit der systematischen Biopsie (Pokorny MR, Eur Urol 201; Quentin M, J Urol 2014). Die Karzinomentdeckungsrate war 56,2% (TRUS-Bx) bzw. 69,7% (MR-Biopsie), wovon 62,7% (TRUS) bzw. 93,9% (MRT) pathohistologisch Intermediate-Risk/High Risk-Karzinome waren (Pokorny MR, Eur Urol 2014). Bei Patienten mit wiederholten, negativen systematischen Biopsien ist die Karzinomentdeckungsrate mittels MRT-Biopsie naturgemäß geringer, liegt aber immer noch bei 41-52% (!), wovon 81–87% klinisch signifikant sind (Hoeks CMA, Eur Urol 2012; Roethke M, World J Urol 2013). Die zusätzlich zur MRT-gezielten Biopsie durchgeführte systematische Biopsie verbessert das Ergebnis nicht (Arsov C, Eur Urol 2015).

Im eigenen Patientengut (fast ausschließlich Patienten mit 1–4 negativen systematischen oder TRUS-Biopsien) zeigte sich, dass mittels MR-gezielter Biopsie bei PIRADS 4- und 5- Läsionen mit einer Sensitivität von 56 % Prostata-Karzinome nachgewiesen werden können. Davon waren 56 % klinisch signifikante Karzinome (Gleason-Score ≥7), 44 % Karzinome mit einem Gleason-Score 6 (3+3).


Abb. 3: Ein 0,7 cm großer Herd (PIRADS 4) in der postero-lateralen peripheren Zone (roter Pfeil), der mittels TRUS-Biopsie nicht erreichbar ist. Die Führungskanüle ist gut positioniert, die Kontrollsequenz mit liegender Nadel (gelbe Pfeile) zeigt, dass das Target durch die Biopsie genau getroffen ist. Histopathologisch handelte es sich um ein Karzinom Gleason-Score 6 (3+3).


Zusammenfassend kann man sagen, dass der Schlüssel zum Erfolg bei einer MR-gezielten Biopsie in der hochaufgelösten mpMRT mit Identifizierung der richtigen Target-Läsionen (PIRADS 4 und 5) liegt. Die MR-gezielte In-bore-Biopsie ist bei Patienten mit klinischem Verdacht auf Prostata-Karzinom und negativer systematischer oder TRUS-Biopsie indiziert. Sie hat eine sehr hohe Treffergenauigkeit bei geringer Komplikationsrate. Entscheidend für den erfolgreichen Einsatz dieser Methode ist eine enge interdisziplinäre urologisch-radiologische Kooperation, um gemeinsam die Patienten zu identifizieren, die von dieser Methode profitieren können.

Empfohlene Literatur

  1. Aigner F, Pallwein-Prettner L (Hrsg.). Prostata. Multimodale Bildgebung. Breitenseher Publisher, 2016.
  2. rsov C, Rabenalt R, Quentin M, et al. Comparison of patient comfort between MR-guided in-bore and MRI/ultrasound fusion-guided prostate biopsies within a prospective randomized trial. World J Urol. 2016;34:215-220.
  3. Barentsz JO, Weinreb JC, Verma S, et al. Synopsis of the PI-RADS v2 Guidelines for Multiparametric Prostate Magnetic Resonance Imaging and Recommendations for Use. Eur Urol. 2016;69:41-49.
  4. Durmus T, Goldmann U, Baur AD, et al. MR-guided biopsy of the prostate: comparison of diagnostic specimen quality with 18 G and 16 G biopsy needles. Eur J Radiol. 2013;82:e749-754.
  5. Hoeks CM, Schouten MG, Bomers JG, et al. Three-Tesla magnetic resonance-guided prostate biopsy in men with increased prostate-specific antigen and repeated, negative, random, systematic, transrectal ultrasound biopsies: detection of clinically significant prostate cancers. Eur Urol. 2012;62:902-909.
  6. Pokorny MR, de Rooij M, Duncan E, et al. Prospective study of diagnostic accuracy comparing prostate cancer detection by transrectal ultrasound-guided biopsy versus magnetic resonance (MR) imaging with subsequent MR-guided biopsy in men without previous prostate biopsies. Eur Urol. 2014;66:22-29.
  7. Quentin M, Blondin D, Arsov C, et al. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging guided in-bore prostate biopsy versus systematic transrectal ultrasound guided prostate biopsy in biopsy naïve men with elevated prostate specific antigen. J Urol. 2014;192:1374-1379.
  8. Roethke M, Anastasiadis AG, Lichy M, et al. MRI-guided prostate biopsy detects clinically significant cancer: analysis of a cohort of 100 patients after previous negative TRUS biopsy. World J Urol. 2012;30:213-218.


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Prim. Univ. Prof. Dr. Wolfgang Schima, MSc
Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie,
KH Göttlicher Heiland, KH der Barmherzigen Schwestern und Sankt Josef-KH, Wien, Vinzenzgruppe
Dornbacher Strasse 20-28, 1170 Wien


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Dr. Edith Eisenhuber-Stadler
Standortleitende OÄ
Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie,
KH Göttlicher Heiland, Wien, Vinzenzgruppe
Dornbacher Strasse 20-28, 1170 Wien