COVERSTORY II

Wie können wir das verschlossene Gefäß wieder öffnen?

von F. Wolf

Wird ein akuter Insult klinisch diagnostiziert und mittels CT Angiographie das verschlossene Gefäß dargestellt sollte im Optimalfall ein standardisierter Organisationsablauf starten, um bei dem betroffenen Patienten so rasch als möglich eine mechanischen Thrombektomie durchzuführen. Das Motto dabei lautet bekannter Weise „TIME IS BRAIN“. Entscheidend sind daher gut eingespielte und klar definierte Organisationsabläufe im Sinne einer raschen Rettungskette und einem gut eingespielten Ablauf der gesamten Prozedur sowie klar definierte personelle Strukturen und vor allem ein eingespieltes ärztliches Team an Interventionellen Radiologen (IR), Neurologen, Notfallmedizinern und Anästhesisten. Wichtig ist auch hochqualifiziertes nicht-ärztliches Personal wie zum Beispiel Radiologietechnologen, diplomiertes Pflegepersonal und OP-Gehilfen. Technisch betrachtet sollte eine moderne Angiographie-Anlage vorliegen sowie die Möglichkeit bestehen den Eingriff unter Narkose durchzuführen. Die Verwendung einer biplanen Angiographieeinheit ist sehr hilfreich, aber nicht zwingend notwendig.

Prinzipiell ist die Intervention in lokaler Betäubung technisch möglich, sinnvoller sollte sie aber in Intubationsnarkose durchgeführt werden. Der Zugang zum arteriellen Gefäßsystem erfolgt über eine Punktion der Leistenarterie. Nach dem Einlegen einer Schleuse, selektiver Sondierung der Arteria carotis bzw. Arteria vertebralis wird eine diagnostische Angiographie durchgeführt und der Gefäßverschluss selektiv dargestellt.

Anschließend wird eine Führungsschleuse möglichst bis in die A. carotis interna vorgeschoben. Mit einem Mikrokatheter und einem Mikrodraht wird nun der Gefäßverschluss sondiert, anschließend wird der Mikrokatheter über den Verschluss vorgeschoben. Der Draht wird nun entfernt und über den Mikrokatheter ein „Stent-Retriever“ vorgeschoben. Durch einen partiellen Rückzug des Mikrokatheters wird nun der selbst-expandierbare Stent geöffnet. In diesem Augenblick liegt meistens wieder eine Perfusion des Verschlusses vor. Es verbleibt der Stent nun für 3-5 Minuten geöffnet und der Thrombus verfängt sich in den Stentmaschen. Anschließend wir der geöffnete Stent nun komplett inklusive Mikrokatheter und Thrombus entfernt und das Gefäß ist wieder perfundiert. Das Ergebnis wird mittels Angiographie kontrolliert und falls notwendig wird das Manöver wiederholt.
Alternativ bzw. zusätzlich kann die Thrombektomie auch mittels reiner Aspiration mit speziellen zerebralen Aspirationskathetern durchgeführt werden.

Die Anforderungen an den durchführenden Interventionellen Radiologen sind sehr hoch und erfordern eine langjährige Expertise auf dem Gebiet der Interventionellen Radiologie. Komplexe Eingriffe dieser Art können daher nur von sehr erfahrenen IRs mit einem perfekt eingespielten Team durchgeführt werden, die auch tagtäglich mit derart komplexen Fällen konfrontiert sein.

Abb: Akuter Insult mit Verschluss der A.cerebri Media links.

a,b, CT Diagnositk
c, Intraarterielle Diagnostik
d, Revaskularisation mittels mechanischer Thrombektomie
e, Kontrolluntersuchung















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Autor
Ass. Prof. PD Dr. Florian Wolf, MBA, EBIR, EBCR
Stv. Leiter der Abteilung für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie
Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien
email: florian.wolf@meduniwien.ac.at