COVERSTORY II

Anatomie der Rotatorenmanschette: klassisch und neu

Aus: Breitenseher, Martin (2016). Schulter – MR-Tomographie (1. Aufl.) S. 13-17. Horn: Breitenseher Publisher.

 

Die klassische Anatomie beschreibt am Tuberculum majus drei Abschnitte: den oberen, mittleren und -unteren (posterioren) oder auch horizontalen, schrägen und vertikalen Abschnitt. Diese nehmen die Sehnenansätze der drei Sehnen des Musculus supraspinatus, Musculus infraspinatus und Musculus teres minor im außen- und innenseitigen Bereich auf. Die Ansicht, dass jede Sehne für sich einen gleichmäßigen Sehnenansatz bildet, wurde bereits 1992 durch Clark und Harryman 2 relativiert. Sie fanden den Sehnenansatz der Rotatorenmanschette mit einem mehrschichtigen Aufbau, der teilweise stark miteinander verwoben ist. Im Bereich der Supra- und Infraspinatussehne findet man eine etwas dickere äußere Schicht von 3 mm bis 5 mm mit einem parallelen Verlauf der Sehnenfasern und auch einer parallelen Orientierung zu den Muskelfasern.

Davon zu unterscheiden ist eine tiefere Schicht mit einer Breite von etwa 3 mm, in der diese einheitliche parallele Orientierung der Sehnenfasern fehlt und die Sehnenfasern kreuzend verlaufen mit einem Winkel von bis zu 45°. Infolgedessen sind die Sehnenfasern der Supra- und Infraspinatussehne in der tiefen Schicht teilweise nicht mehr trenn- oder differenzierbar, was besonders den unmittelbaren Ansatzbereich bzw. die distalen 15 mm der Sehnenkappe betrifft. Diese beiden Abschnitte der Supra- und Infraspinatussehne werden außen- und innenseitig von einer dünnen Faserschicht schlingenartig umgeben. Das korako-humerale Ligament strahlt zu beiden Seiten, nämlich in die oberflächliche und tiefe Schicht ein. Diese Struktur wird im englischsprachigen Raum auch als „rotator cable“ bezeichnet und kann in MR-Untersuchungen als zarte, vor allem innenseitige Struktur bzw. umschriebene Signalminderung an der innenseitigen Oberfläche erkannt werden. Diese Namensgebung ist 1993 durch Burkhart 3 entstanden. Als innerste Schicht findet sich die Gelenkkapsel (Abb. 1.13).

Sehnenansatz detailliert

Rezente Arbeiten zeichnen ein noch differenzierteres Bild vom Sehnenansatz der Rotatorenmanschette (Abb. 1.14, 1.15), nämlich dass sich im vorderen Abschnitt der Sehnenansatz der Supraspinatussehne kleiner darstellt und sich dadurch mit dem Infraspinatussehnenansatz in der vorderen Sehnenansatzzone überlappt. Dies führt auch dazu, dass bei scheinbar isoliertem Supraspinatussehnenriss eine Atrophie des Musculus infraspinatus vorliegen kann. Auch dürfte damit dem Musculus infraspinatus für die Schulterabduktion eine höhere biomechanische Wertigkeit zukommen (Mochizuki et al. 2008). 4 Zusätzlich findet sich am kaudalen Rand der Teres minor Sehne ein direkter Muskelansatz am Hals des Humeruskopfes (Nimura et al. 2012). 5



Abb. 1.13: Histologische Schichtung der Supra- und Infraspinatussehne. Supra- und Infraspinatussehne bestehen aus zwei Schichten: die außenseitige Schicht aus parallel verlaufenden Sehnenfasern, die innenseitige Sehnenschicht aus ansatznahen kreuzenden Fasern. Supra- und Infraspinatussehne werden im Ansatzbereich von einer binde-gewebigen Schleife umfasst, in die das Ligamentum -coracohumerale einstrahlt. Diese Schleife wird auch als „Rotatorkabel“ (englisch: „rotator cable”) bezeichnet. Die innenseitigste Schicht ist die Gelenkkapsel. MR-tomographisch kann dieser histologische Aufbau nur ansatzweise differenziert werden.




Abb. 1.14: Sehnenansatz von Supra- und Infraspinatussehne im Schema von oben seitlich (a) und von oben (b): Der Supraspinatus-sehnenansatz am Tuberculum majus ist ein kleiner dreiecksförmiger Abschnitt (rot). Im Vergleich dazu ist der Sehnenansatz der Infraspinatussehne ein großer trapezförmiger Abschnitt, welcher den gesamten lateralen Abschnitt des Tuberculum majus im oberen Abschnitt einnimmt (gelb).



Abb. 1.15: Sehnenansatz der Infraspinatussehne und Teres-minor-Sehne im Schema von dorsal: An den großen trapezförmigen Ansatz der Infraspinatussehne schließt nach kaudal die Teres-minor-Sehne an. Am kaudalen Rand des Sehnenansatzes des M. teres minor setzen Muskelfasern direkt am Knochen an.

Ansatz Gelenkkapsel

In einer weiteren Arbeit wurde der Sehnenansatz im Verhältnis zur Gelenkkapsel in einer neuen Detailliertheit untersucht (Nimura et al. 2012).5 Der laterale Knorpelrand des Humeruskopfes und der innere Rand des Sehnenansatzes und damit der Ansatz der Gelenkkapsel verlaufen nicht parallel hier liegt eine bikonkave Fläche vor. Die kürzeste Distanz des Gelenkkapselansatzes liegt hier etwa 11 mm dorsal der vordersten Kontur des Tuberculum majus, auf Höhe des posterioren Abschnitts der Supraspinatussehne. Die Distanz zwischen knorpeligem Gelenkrand und dem vom Sehnenansatz gebildeten Gelenkrand misst hier etwa 3,5 mm. Im Vergleich dazu beträgt diese Distanz am Übergang von der Infraspinatussehne zur Teres-minor-Sehne 9 mm (Abb. 1.16). Frühere Studien berichteten, dass die häufigste Degeneration der Supraspinatussehne im vorderen Abschnitt stattfindet und sich von hier nach dorsal ausdehnt; -aktuelle Studien weisen darauf hin, dass die knappe Distanz zwischen Gelenkrand und Sehnenansatz mit einem kurzen Kapselansatz ein Risiko für die Entstehung degenerativer Sehnenrisse darstellt.

Demnach sollen die häufigsten degenerativen Risse der Sehnenkappe 13 mm bis 15 mm dorsal der Bizepssehne, also genau in diesem Abschnitt, vorkommen. Dieses Argument könnte auch erklären, warum Teres-minor-Sehnenrisse sehr selten sind, da hier der breiteste Ansatz der Gelenkkapsel an der gesamten Rotatorenmanschette ist. 

Sehnenansatz der Subskapularissehne

In der Arbeit von Clark und Harryman 1992 2 wurde festgehalten, dass der kraniale Abschnitt des Supraspinatussehnenansatzes sich am Rotatorenintervall beteiligt und damit die proximale Bizepssehne stabilisiert. Wie bei der Supraspinatussehne enthält dieser Ansatzabschnitt Fasern des korakoakromialen Ligaments. Der kaudale Rand des Supraspinatusansatzes hat einen direkten muskulären Ansatz etwa 2 cm unter dem Tuberculum minus am Hals des Humerus, vergleichbar zum Ansatz des Musculus teres minor. 

Ein differenzierter Sehnenansatz am Tuberculum minus wird von Arai et al. 2008 6 skizziert. Diese Ansatzzone beschreibt die Form eines menschlichen Ohres, eines Kommas oder der Form des Staates Nevada, nämlich dass sich die Ansatzzone kranial breit und bogenförmig darstellt und nach kaudal deutlich verjüngt und schmal ausfällt (Abb. 1.17a, b). Konsekutiv zur Breite des Sehnen-ansatzes ist die „bare area” von variabler Breite, nämlich sehr schmal im oberen Abschnitt mit 2,9 mm bis zu einer Breite von 17,5 mm im unteren Abschnitt (Abb. 1.17c). Mit dieser Anatomie im Zusammenhang steht die Erkenntnis, dass eine im kranialen Abschnitt intakte Subskapularissehne eine stabile Bizepssehne zufolge hat und im Gegensatz dazu eine Schädigung in diesem Abschnitt des Subskapularissehnenansatzes vorliegen muss bei einer instabilen proximalen Bizepssehne.





Abb. 1.16: Schema vom Ansatz der Gelenkkapsel und Sehnenansatz von oben (a) und dorsal (b). Zwischen dem kleinen dreiecksförmigen S-ehnenansatz der Supraspinatussehne und dem großen trapezförmigen Ansatz der Infraspinatussehne bilden der Rand des Sehnenansatzes und der Rand des Gelenkknorpels eine ungleichmäßige Breite für den Ansatz der Gelenkkapsel. Auf Höhe der Supraspinatussehne liegt der -breiteste Ansatz der Gelenkkapsel am ventralen Rand. Folgt man dem Supraspinatussehnenansatz nach dorsal, so verjüngt sich der Ansatz der Gelenkkapsel im hinteren Drittel maximal. Folgt man dem Infraspinatussehnenansatz nach dorsal, so verbreitert sich der Ansatz der Gelenkkapsel kontinuierlich und zeigt am dorsalen Rand der Infraspinatussehne eine maximale Distanz.







Abb. 1.17: Schematische Ansicht der Subskapularissehne (a), des Sehnenansatzes (b) und des Ansatzes der Gelenkkapsel (c) von ventral. Eine kraniale Portion der Subskapularissehne setzt oberhalb des Tuberculum minus an, wobei diese Fasern ins Rotatorenintervall einstrahlen. Der größte Teil der Subskapularissehne setzt am Tuberculum minus an. Die Ansatzzone ist kranial am breitesten, um sich nach kaudal bis zum chirurgischen Hals des Humeruskopfes deutlich zu verjüngen. Vice versa verhält sich der Kapselansatz entlang der Subskapularissehne: sehr schmal im oberen Bereich und nach kaudal deutlich breiter werdend.