COVERSTORY II

Analfistel und ihre Differentialdiagnosen: ein systematischer Zugang

von A. Maier

Perianale Fisteln sind in der westlichen Population mit einer Inzidenz von 10 pro 100.000 Erkrankungen, insbesondere bei Patienten mit M. Crohn, ein weitverbreitetes Krankheitsbild. Sie werden durch Entzündungen der Proktodealdrüsen in den Analkrypten hervorgerufen. Eine Sonderform stellen Fisteln beim M. Crohn dar. Diese entstehen durch befallenes lymphoides Gewebe um die Ausführungsgänge der Proktodealdrüsen.

Neben der klinischen Untersuchung spielt bei der Abklärung perianaler Fisteln die MRT eine entscheidende Rolle. Durch den hohen Weichteilkontrast lassen sich die auf den T2 gewichteten Sequenzen die anatomischen Strukturen und somit die Fistelverläufe in Beziehung zum Sphinkterapparat abgrenzen. Dafür sind grundlegende anatomische Kenntnisse Voraussetzung. In der MRT lassen sich der Musculus levator ani, Musculus puborectalis sowie die Sphinktermuskulatur, wie Musculus sphinkter ani internus und Musculus sphinkter ani externus, voneinander differenzieren (Abb.)
Ein entsprechendes Protokoll, durchgeführt mit der Körperspule, beinhaltet T2 gewichtete und fettunterdrückte Sequenzen in coronaler und axialer Schnittführung, wobei die coronalen Schnitte parallel zum Analkanal geführt werden. Additiv kann i.v. Kontrastmittel appliziert werden. Das FOV (field of view) soll nicht größer als 200 mm sein.   

Vorteile der MRT liegen in der exakten Darstellung von Fistelverläufe, die nach Sir Alan Parks klassifiziert werden, wobei subcutane, intersphinktäre, transsphinktäre, supralevatorische und extrasphinktäre Fisteln differenziert werden (Abb.)
Neben der Klassifikation nach Parks wird in der Literatur die St. James‘s University Hospital - Klassifikation angegeben, die die Fistelverläufe in Grade einteilt:

Grad 1 intersphinktäre Fistel
Grad 2 intersphinktäre Fistel mit Abszess oder sekundärem Gang
Grad 3 transsphinktäre Fistel
Grad 4 transsphinktäre Fistel mit Abszess oder sekundärem Gang
Grad 5 supra- oder extrasphinktäre Fistel

Entsprechend der Klassifikationen lassen sich Fistelverläufe mit der MRT mit einer Sensitivität von 86 % bis 97 % nachweisen. Die Bildgebung hat die Aufgabe möglichst genaue präoperative Informationen zu liefern, um häufige postoperative Komplikationen wie Rezidivfisteln und Inkontinenzprobleme so gering wie möglich zu halten. Folgende wesentliche Punkte, die Bestandteile der Befundung sind, können mit der MRT dargestellt werden (Abb):

  • Fistelverläufe
  • Fistellokalisationen
  • Abszesse
  • komplexe Fistelsysteme
  • Horseshoefisteln
  • Rezidive vs. Narben
  • Inkompletten Fisteln


Ein Problem stellen manchmal die transsphinktären Fistelverläufe für die MRT dar. Transsphinktäre Fisteln können manchmal einen Kalibersprung mit einem weitergestellten vertikalen Anteil in der Fossa ischiorektalis und einem schmalen horizontalen Anteil durch die Sphinktermuskulatur aufweisen. Der dickere Anteil der Fistel kann von der MRT wesentlich besser dargestellt werden als der dünnere Anteil, so dass dies zu einer Fehlinterpretation einer inkompletten Fistel führen kann (Abb).

Differentialdiagnosen zu Analfisteln gibt es im Wesentlichen keine, allerdings können perianal verlaufende Venen manchmal schwierig von Fisteln zu differenzieren sein. Venen sind jedoch dünner, haben eine dünnere Wand, zeigen einen gewundenen Verlauf und kommunizieren (Abb).

Von Abszessen sind thrombosierte Hämorrhoiden, Bartholinische Zysten, Akne inversa, Sinus pilonidalis und mucinöses Adenokarzinom zu differenzieren (Abb), wobei diese Erkrankungen zumeist im Vorfeld durch klinische Inspektion bereits abgeklärt sind. Die Anforderung an die MRT liegt hier lediglich im Ausschluss oder Nachweis einer Verbindung bzw. Infiltration in den Analkanal.  

Klassifikation nach Parks




Supralevatorische Fistel

Extrasphinktäre Fistel

Komplexes Fistelsystem mit Abszess und suptalevatorische Fistel zum Rektum

Fisteln vs. Venen

Fistelverläufe


Autorin
A.o.Univ.-Prof. Dr. Andrea Maier
Medizinische Universität Wien
Abteilung für Allgemeine Radiologie und Kinderradiologie
Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin


Literatur:

  1. A. Maier, Radiologische Diagnostik in: Koloproktologie, Hrsg M. Sailer, F. Aigner, F. Hetzer, Thieme Verlag 2016
  2. Erden A. MRI of anal canal: common anal and perianal disorders beyond
    fistulas: Part 2. Abdom Radiol (NY). 2017 Sep 4.
  3. Baik J, Kim SH, Lee Y, Yoon JH. Comparison of T2-weighted imaging,
    diffusion-weighted imaging and contrast-enhanced T1-weighted MR imaging for
    evaluating perianal fistulas. Clin Imaging. 2017 Jul - Aug;44:16-21.
  4. Sheedy SP, Bruining DH, Dozois EJ, Faubion WA, Fletcher JG. MR Imaging of
    Perianal Crohn Disease. Radiology. 2017 Mar;282(3):628-645.
  5. Tolan DJ. Magnetic Resonance Imaging for Perianal Fistula. Semin Ultrasound CT
    MR. 2016 Aug;37(4):313-22.
  6. Maier AG, Funovics MA, Kreuzer SH, Herbst F, Wunderlich M, Teleky BK,
    Mittlböck M, Schima W, Lechner GL. Evaluation of perianal sepsis: comparison of
    anal endosonography and magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging. 2001
    Sep;14(3):254-60.