COVERSTORY III

Entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen: Spondylarthritis

von C. Schueller-Weidekamm

Der Weg von den Symptomen des entzündlichen Rückenschmerzes bis zur richtigen Diagnose dauert bei den meisten Patienten viele Jahre. Ursächlich dafür dürfte einerseits das fehlende Bewusstsein für die Häufigkeit des entzündlichen Rückenschmerzes, andererseits die Überlappung der klinischen Symptome mit den viel häufiger auftretenden funktionellen oder degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen sein. Die Prävalenz der seronegativen Spondylarthropathien (SpA), zu denen vor allem die ankylosierende Spondylitis (AS, M. Bechterew) gehört, liegt bei etwa 2.5 % wobei Männer etwa dreimal häufiger betroffen sind (1). Um das Outcome des Patienten zu verbessern, muss die rheumatologische Erkrankung frühzeitig erkannt und mit NSAR oder Biologika therapiert werden, um irreversible Schäden zu vermeiden. Allerdings bleibt die SpA im Durchschnitt sieben Jahre unerkannt, obwohl in der Primärversorgung 5 % der chronischen Rückenschmerzen darauf zurückgeführt werden (2).

Während dieser langen Diagnoselatenz werden viele Röntgenuntersuchungen mit falsch negativen Diagnosen durchgeführt. Die Diskrepanz zwischen akutem Rückenschmerz und der schlechten projektionsradiographischen Erkennbarkeit chronisch-entzündlicher Gelenksveränderungen wird als eine der Hauptursachen für die Diagnoseverzögerung angesehen. Die MRT kann die diagnostische Lücke reduzieren und hat das Potential bereits 3-5 Jahre vor der Projektionsradiografie die SpA zu diagnostizieren. Bei negativem Befund der Projektionsradiographie von Wirbelsäule und Becken muss die weitere Abklärung der Sakroiliakalgelenke (SIG) mit der Magnetresonanztomografie (MRT) gefordert werden, insbesondere wenn der klinische Verdacht auf eine SpA gegeben ist. Bestimmte Ko-Erkrankungen wie z.B. Psoriasis, entzündliche Darmerkrankungen, Uveitis oder eine positive Familienanamnese für die SpA oder ein positives HLA-B27 weisen eine hohe Assoziation mit der SpA auf.

Diagnostische Strategien für die SpA

Die allgemeinen Empfehlungen für den Algorithmus der Bildgebung für die SpA wurden erst kürzlich von der Arbeitsgruppe Arthritis Imaging der europäischen Gesellschaft für Muskuloskelettale Radiologie veröffentlicht (3). Am Anfang des diagnostischen Pfades steht unverzichtbar die Projektionsradiographie des Beckens und der Wirbelsäule. Die Beckenübersicht reicht für die Beurteilung der SIG aus (Abb. 1); spezielle Zielaufnahmen des SIG sind obsolet, da der zusätzliche Nutzen angesichts der Strahlenbelastung im Beckenbereich der doch meistens jüngeren Patienten nicht aufwiegt.

Abb. 1: Projektionsradiografie des Beckens. Die Sakroiliakalgelenke können gut beurteilt werden. Gemäß den New-York Kriterien liegt rechts ein Grad 0 und links ein Grad 2 aufgrund der Erosionen vor.

Für die Projektionsradiographie gelten nach wie vor die modifizierten New York Kriterien (Tabelle 1). Sollte die Projektionsradiographie unauffällig sein, ist der nächste diagnostische Schritt in der Bildgebung die MRT der SIGs. Bei einem eindeutigem subchondralem Knochenmarksödem (KMÖ) der SIG auf den STIR Sequenzen (Abb. 2) oder bei einer Osteitis, die durch eine Kontrastmittelaufnahme des subchondralen Knochenmarks auf den T1-gewichteten Sequenzen mit Fettunterdrückung definiert ist, ist die Verdachtsdiagnose der SpA anhand der Sakroiliitis (positives MRT) bestätigt (4). Liegt keine Sakroiliitis vor und sind auch keine weiteren SpA-assoziierten Veränderungen wie Enthesitis der interossären Ligamente, Kapsulitis oder Synovialitis vorliegend, dann kann die Verdachtsdiagnose der SpA verworfen werden. In zweifelhaften Fällen, die entweder nur ein minimales KMÖ oder Zeichen einer Synovialitis, Kapsulitis oder Enthesitis aufweisen, wird eine weitere Abklärung der Wirbelsäule empfohlen. Entscheidend ist dabei, dass die Brust- und Lendenwirbelsäule mittels MRT abgeklärt werden, da sich die häufigsten Veränderungen der Wirbelsäule im thorakolumbalen Übergang manifestieren.

Radiologische New-York-Kriterien der Sakroiliitis
Grad 0Normal
Grad 1verdächtige Veränderungen
Grad 2geringe Veränderungen: lokalisierte Erosionen oder Sklerosierungen bei normal weitem Gelenkspalt
Grad 3sichere Veränderungen: mäßige oder fortgeschrittene Sakroiliitis mit mindestens einem der folgenden Zeichen: Erosion, Sklerosierung, veränderte Gelenkspaltweite (verschmälert, erweitert oder teilankylosiert)
Grad 4Schwere Veränderungen: komplette Ankylose

Tab. 1: Definitiv ist die Diagnose einer ankylosierenden Spondylitis dann, wenn mindestens bilateral ein Grad 2 oder unilateral ein Grad 3 oder 4 vorliegt und dieser radiologische Befund mit bestimmten klinischen Kriterien kombiniert ist. Wahrscheinlich ist die Diagnose, wenn nur radiologische, nicht jedoch klinische Kriterien erfüllt werden.



Empfohlenes MR Protokoll

Für die Wirbelsäule werden Standardsequenzen, T1 und STIR Sequenz in sagittaler Ebene empfohlen. Wichtig ist, dass auch die Wirbelkörperpedikel, die Processus transversus, die Processus spinosus und die Kostovertebral- und Kostotransversal-Gelenke im Untersuchungsbereich liegen und suffizient beurteilt werden können. Das MR-Protokoll der SIG sollte zumindest eine parakoronare T1 und STIR Sequenz, sowie eine paraaxiale protonengewichtete fettunterdrückte Sequenz enthalten. In Zweifelsfällen oder zum Ausschluss einer Differentialdiagnose wie Tumoren oder Infektionen wird eine ergänzende Kontrastmittelgabe mit T1-gewichteten fettunterdrückten Sequenzen in beiden Ebenen empfohlen. Aufgrund der Komplexität des SIG ist die paraaxiale Ebene für genaue Beurteilung des Gelenksspalts und zur Differenzierung zwischen Partialvolumeneffekt, Erosionen, interossären Bändern und Normvarianten hilfreich.

Aktive Veränderungen

Die STIR Sequenz detektiert die aktiven entzündlichen Veränderungen wie das subchondrale Knochenmarksödem. Liegt in zumindest zwei Regionen oder auf zumindest zwei hintereinander folgenden Schichten ein KMÖ vor, handelt es sich um eine Sakroiliitis und somit um ein „positives MRT“ gemäß den ASAS Kriterien (5) (Abb. 2). Weitere aktive Veränderungen an den SIG sind Enthesitis, Kapsulitis und Synovialitis, die im unteren Drittel des SIG vorkommt (Abb. 3). Die SpA manifestiert sich grundsätzlich als Enthesitis an der fibrokartilaginären Insertion von Sehnen und Bändern am Knochen („Enthesenorgan“). Das Korrelat an der Wirbelsäule sind die entzündlichen Veränderungen an den Wirbelkörperkanten (corner inflammation lesions), auch bekannt als Romanus Läsionen (Abb. 4).

Abb. 2: Die parakoronare STIR Sequenz der Sakroiliakalgelenke zeigt beidseits ein deutliches subchondrales Knochenmarksödem. Erosionen des Gelenksspalts sind im unteren Anteil des linken SIG erkennbar. Mehrere Regionen sind betroffen, daher lautet die Diagnose: aktive Sakroiliitis mit bereits strukturellen, chronischen Veränderungen links.

Abb. 3: Die paraaxiale protonengewichtete fettunterdrückte Sequenz zeigt beidseits ein erhöhtes Signal im synovialen Anteil des Gelenksspalts sowie geringer ausgeprägt auch in den posterioren interossären Bändern (Pfeil).

Abb. 4: Sagittale T1 (a) und STIR (b) Sequenz der LWS. Es zeigen sich entzündliche Veränderungen an den Wirbelkörpervorderkanten L1/L2 auf der STIR Sequenz (Pfeil in b). Ein minimales Ödem ist auch im Segment L2/L3 nachweisbar. Diese Veränderungen entsprechen Romanus-Läsionen oder auch corner inflammatory lesions (CIL).

Ein KMÖ oder einer Fettmarkskonversion in den Wirbelkörperpedikeln oder in den Kostovertebral- und Kostotransversal-Gelenken wird als pathognomonisch für die SpA beschrieben, allerdings muss bei einem Ödem im Pedikel das Osteoidosteom oder die Stressreaktion ausgeschlossen werden. Die nicht-infektiöse Spondylodiszitis, auch Andersson-Läsion genannt, wird im Frühstadium aufgrund des subchondralen KMÖ auf der STIR Sequenz nachgewiesen und entsteht an den faserknorpeligen Insertionen des Anulus fibrosus an den Wirbelkörperabschlussplatten (Abb. 5). Die Abgrenzung zu einer aktivierten Osteochondrose ist in vielen Fällen schwierig. Discusdegenerationen oder Zwischenwirbelraumverschmälerungen in dem betroffenen Segment deuten auf die degenerative Komponente der Osteochondrose hin, während zusätzliche Veränderungen an den Wirbelkörperkanten oder Bändern eher auf eine SpA hinweisen. In zweifelhaften Fällen empfiehlt sich die weitere Abklärung der SIG mittels MRT. Entzündliche Veränderungen in den supraspinalen Bändern sind typisch für die SpA, zeigen eine Kontrastmittelaufnahme und unterstreichen das Enthesitis-Konzept der SpA (Abb. 6).

Abb. 5: Die sagittale STIR Sequenz zeigt ein halbmondförmiges subchondrales Knochenmarksödem an den Wirbelkörperendplatten von L3 und L4 mit Erosionen, den typischen Andersson-Läsionen, nicht-infektiöse inflammatorische Spondylodiszitis entsprechend.

Abb. 6: In der parakoronaren T1-gewichteten Sequenz mit Fettunterdrückung zeigen sich die entzündlichen Veränderungen in den supraspinalen Bändern (Pfeil).

Chronische Veränderungen

Die T1-gewichtete Sequenz stellt hervorragend die Anatomie und entsprechend die Normvarianten wie akzessorische Facettengelenke oder knöcherne Vorsprünge dar. Chronische Veränderungen der Sakroiliitis werden am zuverlässigsten auf den T1-gewichteten Sequenzen analysiert. Das KMÖ der Sakroiliitis wandelt sich analog zu den MODIC Veränderungen im chronischen Verlauf in Fettmark und im Spätstadium in eine subchondrale Sklerose um. Nach Dihlmann wurde die Sakroiliitis als buntes Bild beschrieben, da ein Nebeneinander von osteodestruktiven und osteoproliferativen Veränderungen vorliegt. Durch Erosionen imponiert der Gelenksspalt zunächst „pseudodilatiert“, im Spätstadium führen Knochenbrücken zu einer Ankylose des Gelenksspalts auch Phantomgelenk genannt.

Die proliferative Komponente an der Wirbelsäule macht sich durch die Entstehung der Syndesmophyten (bei der Psoriasis-assoziierten SpA entsprechend Parasyndesmophyten) an den Apophysen der Wirbelkörper bemerkbar. Durch rezidivierende Periostappositionen kommt es zu Kastenwirbel und später zu den Tonnenwirbeln. Die Wirbelsäule versteift im Spätstadium aufgrund der Verkalkung der Längsbänder und der Ankylose der zygo-apophysealen Gelenke. Die Ankylose der Kostotransversalgelenke kann mitunter zu reduzierten Atemexkursionen führen. Die Andersson-Läsionen im chronischen Stadium entwickeln Erosionen an den Wirbelkörperabschlussplatten, postinflammatorische subchondrale Verfettungen des Knochenmarks und transdiskale Ankylosierungen. Die nicht-entzündlichen Typen der Andersson-Läsion entstehen durch transdiskale Ermüdungsfrakturen (Abb. 7).

Abb. 7: Die seitliche Projektionsradiographie der LWS zeigt die deutliche Knochenstrukturrarefizierung sowie die Kastenwirbelform. Eine Ermüdungsfraktur von BWK11 und 12 dürfte aufgrund der Osteoporose bedingt sein und entspricht einer nicht-entzündlichen Spondylodiszitis.

Zusammenfassung

Die Projektionsradiographie ist die Methode der ersten Wahl in der primären Abklärung der Sakroiliitis und wird gemäß den New-York-Kriterien graduiert. Um die diagnostische Latenzzeit der SpA zu verkürzen, sollte frühzeitig die MRT in der Bildgebung eingesetzt werden. Die Sakroiliitis in der MRT ist durch das subchondrale KMÖ an den SIG definiert und als Kriterium für die SpA dem positiven HLA-B27 gleichwertig. Bei unklaren Befunden an den SIG hilft die Abklärung der gesamten Wirbelsäule weiter, weil Manifestationen an der Brust- und Lendenwirbelsäule, Romanus oder Andersson-Läsionen sowie entzündliche Veränderungen der Wirbelkörperpedikel oder der zygo-apophysealen Gelenke und der Längsbänder, charakteristisch für die SpA sind. Die Prävalenz der seronegativen Spondylarthritis ist höher als bisher angenommen. Die Bildgebung kann einen bedeutenden Teil dazu beitragen, die betroffenen Patienten aus dem großen Pool der Rückenschmerzen-Patienten „herauszufischen“, damit mit einer frühzeitigen adäquaten Therapie irreversible Schäden rechtzeitig verhindert werden.

Referenzen

  1. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20(3):401-17.
  2. Feldtkeller E. Age at disease onset and delayed diagnosis of spondyloarthropathies. Z Rheumatol. 1999;58(1):21-30.
  3. Schueller-Weidekamm C, Mascarenhas VV, Sudol-Szopinska I, Boutry N, Plagou A, Klauser A, Wick M, Platzgummer H, Jans L, Mester A, Kainberger F, Aström G, Guglielmi G, Eshed I. Imaging and interpretation of axial spondylarthritis: the radiologist’s perspective-consensus of the Arthritis Subcommittee of the ESSR. Semin Musculoskelet Radiol. 2014 Jul;18(3):265-79.
  4. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, Landewé R, van der Heijde D, Baraliakos X, Marzo-Ortega H, Ostergaard M, Braun J, Sieper J. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis. 2009 Oct;68(10):1520-7.
  5. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, Dougados M, Hermann KG, Landewé R, Maksymowych W, van der Heijde D. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68 Suppl 2:ii1-44.

 

Autor

tl_files/banner/OERG News 04 2014/CS3/portrait1.jpg
Assoc. Prof. Priv.Doz.Dr. Claudia Schueller-Weidekamm
Bereichsleiterin für funktionelle und morphologische muskuloskelettale Radiologie
Klinik für Radiologie&Nuklearmedizin
Medizinische Universität Wien/AKH Wien
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien
claudia.schueller-weidekamm@meduniwien.ac.at
Tel.  0043 1 40400 48180
Fax. 0043 1 40400 3777