COVERSTORY III

Spezielle interventionelle Eingriffe an der Wirbelsäule

von M. Sonnberger

1. Radiofrequenztherapie bei Facettengelenkssyndrom und radikulärem Schmerz


Neben der konventionellen Applikation von Steroiden und eines Lokalanästhetikums besteht die Möglichkeit eine Radiofrequenztherapie zur Behandlung spezifischer Rückenschmerzen durchzuführen.  Prinzipiell ist zwischen der Radiofrequenztherapie (RF), die Temperaturen von 90 Grad erzeugt und bevorzugt bei Facettengelenkssyndromen Anwendung findet und der gepulsten Radiofrequenztherapie (GRF) zu unterscheiden, bei der mit einer geringeren Temperatur von 40 Grad der radikuläre Schmerz behandelt wird.

1.1. RF-Therapie bei Facettengelenkssyndromen

Das Facettengelenkssyndrom ist durch einen tiefen, uni- oder bilateralen Schmerz gekennzeichnet, der sich bei Rotation und Extension, beziehungsweise bei Positionsänderung verstärkt. Weitere Merkmale sind eine Morgensteifigkeit und eine Besserung in Bewegung.

Eine therapeutische Implikation der intraartikulären Applikation von Steroiden und Lokalanästhetika konnte nicht eindeutig belegt werden, sodass eine Blockade der facettengelenksversorgenden, sensiblen Nerven angestrebt wird. Zielstruktur sind die Rami mediales, wobei ein Facettengelenk jeweils von einem kranialen und kaudalen Ramus versorgt wird. Der Ramus medialis entspringt aus dem Ramus dorsalis nervi spinalis und verläuft am Oberrand der Basis des Querfortsatzes innerhalb einer zarten Mulde, die durch das Zusammentreffen des Processus articularis superior und Processus transversus hervorgerufen wird. Die radiologische Intervention kann CT-gezielt, sonographisch oder fluoroskopisch durchgeführt werden, abhängig von der Verfügbarkeit und Expertise des Behandelnden. Bisherige Studien beziehen sich überwiegend auf ein durchleuchtungsgezieltes Vorgehen, wenn auch bereits die Durchführbarkeit MR-geführter Infiltrationen belegt werden konnte, mit dem nicht überraschenden Ergebnis deutlich höherer Kosten.

Die Empfehlungen zur RF-Therapie des Facettengelenkssyndroms sind analog zur konventionellen Blockade und umfassen Schmerzen, die über drei Monate bestehen, trotz konservativer Behandlungen refraktär auftreten und zu funktionellen Einschränkungen führen.

Nach Leitlinien (International Spine Intervention Society - ISIS) ist zur Indikationssicherung eine diagnostische Testblockade mit bildgebend appliziertem 0,3-0,5ml Lokalanästhetikum erforderlich. Innerhalb der Wirkdauer des Anästhetikums rechtfertigt eine deutliche (>50-80%) Schmerzreduktion eine endgültige Blockade der medialen Äste.

Bei der RF-Therapie wird die Elektrode direkt an den Ramus medialis herangeführt, empfohlen wird ein paralleler Verlauf, da sich die Hitzeentwicklung radiär der Sondenspitze ausbreitet. Die erzeugten 90°C führen, appliziert über einen Zeitraum von 90-120s, zu einer Thermokoagulation.

Anhand mehrerer randomisierter Studien und Beobachtungsstudien konnte eine mäßige bis gute Evidenz für die konventionelle RF-Therapie, bezogen auf Kurz- und Langzeitergebnisse, erhoben werden. Der Benefit überwog in der Lumbosakralregion.

Insgesamt ist das Evidenzniveau mit dem konventioneller Facettengelenksblockaden vergleichbar, Vorteile können in der Vermeidung von Steroiden für ein ausgewähltes Patientenkollektiv gesehen werden, die Anwendung stellt eine individuelle Entscheidung dar.

Für die GRF-Therapie an den Facettengelenken fehlt die Evidenz oder ist limitiert.

1.2. GRF-Therapie bei radikulärem Schmerz

Das Vorgehen unterscheidet sich zur RF an den Rami mediales durch den Wirkungsort, Wirkmechanismus und den Effekt.

Eine strukturelle Bedrängung, beziehungsweise Degeneration der Nervenwurzel führt zu einer spezifischen Symptomatik im entsprechenden Versorgungsgebiet. Die Intervention erfolgt an den intraforaminär gelegenen Hinterwurzelganglien. Es wird empfohlen, die Indikation ebenfalls durch eine diagnostische Infiltration zu verifizieren, auch wenn ein Konsens für die Anwendung und Validität der Testblockade an der Nervenwurzel bisher nicht vorliegt.

Die pathophysiologischen Mechanismen radikulärer Schmerzen sind nicht gänzlich verstanden. Die GRF zielt auf eine Modulation der inflammatorischen Kaskade aus Cytokinen und neurotrophen Faktoren ab, die in einem Ödem auf Mikroebene sowie in einer zentralen Sensibilisierung münden. Der hypothetische Mechanismus soll durch fraktionierte Stromimpulse (45 V Amplitude, 2 Hz über eine Dauer von 20ms, alternierend mit 480ms Pause) hervorgerufen werden, wobei es zu einer lokalen Temperatur von 42°C und Ausbildung eines elektrischen Feldes kommt. Spezifische Nebenwirkungen der GRF liegen bisher nicht vor.

Bei bestehenden, radikulären Schmerzen unter bestmöglicher konservativer Therapie, ist die transforaminäre, epidurale Infiltration mit Corticosteroiden Therapie der Wahl, belegt durch über 25 randomisierte Studien, die einen signifikant positiven Effekt im kurzfristigen Verlauf aufzeigen. Sind mehrere Etagen betroffen oder besteht eine Wirbelkanalstenose, wird eine interlaminäre, epidurale Applikation empfohlen.

Bezüglich des erhofften Effekts der GRF bei chronifizierten radikulären Beschwerden liegt anhand sehr kleiner, randomisierter Studien eine limitierte Evidenz cervikal, beziehungsweise fehlende Evidenz lumbal vor, sodass die GRF zur Behandlung der chronischen, radikulären Symptomatik bedingt in Erwägung gezogen werden kann und keine generelle Anwendung rechtfertigt.

2. Infiltration bei Iliosakralgelenksschmerzen


Schmerzen ausgehend des Iliosakralgelenks sind durch unspezifische Lumbalgien gekennzeichnet. Eine Ausstrahlung kann bis in den Ober- und Unterschenkel erfolgen, verstärkt werden die Beschwerden beim Anheben des Beins, längerem Sitzen und im Schneidersitz.

Nach Ausschöpfung aller konservativen, therapeutischen Maßnahmen besteht die Möglichkeit, eine intra- oder periartikuläre Cortison/ Lokalanästhetikum Applikation durchzuführen. Zunehmende Aufmerksamkeit gewinnt  die RF/GRF der lateralen Äste der Rami sacrales dorsales. Der Verlauf der Zieläste (S1-S4) erstreckt sich variabel zwischen zwölf und sechs Uhr, angrenzend der Foramina sacralia posteriora der Nervenwurzeln, die bildgebend unterstützt aufgesucht werden.

Die Evidenz für eine intraartikuläre, als auch konventionelle RF und GRF ist beschränkt, der in ausgewählten Fällen durchgeführte Eingriff kann mit einer periartikulären Infiltration kombiniert werden.

3. Blockade der Interkostalnerven

Aus den thorakalen Spinalnerven entspringen jeweils die Rami dorsales, ventrales, meningei und communicantes grisei sowie albi. Die Rami ventrales bilden die Nervi intercostales und werden von den Vasa intercostalia begleitet.

Die Indikation kann bei Interkostalneuralgien und deren Differenzierung sowie Herpes zoster, posttraumatisch nach Rippenfrakturen und Kontusionen oder postoperativ gestellt werden. Die CT-geführte Blockade in Bauchlage bietet den Vorteil, Komplikationen wie Pneumothorax und epi- oder subarachnoidale Injektionen deutlich zu reduzieren. Die Punktionsnadel wird unterhalb des Querfortsatzes, unmittelbar distal des Foramen intervertebrale platziert. Bei der diagnostischen Anwendung erfolgt die Applikation von 2-5ml Lokalanästhetikum, therapeutisch werden zusätzlich Coticosteroide verabreicht.

4. Intramuskuläre Infiltration bei Piriformissyndrom

Das seltene,  häufig falsch diagnostizierte Piriformissyndrom weist meist ischialgiforme Schmerzen im Gesäß bis zur Wade auf. Zu einer Aktivierung oder Triggerung kommt es bei Belastung oder längerem Sitzen.

Der M. piriformis dient im Stehen als Außenrotator und bei gebeugter Hüfte als Abduktor. Führen diese Bewegungen, gegen Widerstand ausgeführt, zu einer Schmerzprovokation, deutet dies auf ein Piriformissyndrom. Der Pathomechanismus ist nicht gänzlich verstanden und beruht auf der Hypothese einer muskulär bedingten Nervenkompression innerhalb des Canalis infrapiriformis. Erweisen sich konservative Therapien als ineffektiv, kann eine Infiltration des Muskels blind, sonographisch oder durchleuchtungsgezielt durchgeführt werden. Wir bevorzugen ein CT-gezieltes Vorgehen, dabei wird der Muskel in Bauchlage dargestellt, die Schichtebene findet sich am Topogramm kranial und auf Höhe des Trochanter major. Nach vorausgegangener Kontrolle der intramuskulären Lage mit Kontrastmittel werden im Rahmen der diagnostischen Infiltration  5ml Lokalanästhetikum verabreicht, in therapeutischer Absicht erfolgt zusätzlich die Applikation von Corticosteroiden oder Botulinumtoxin, wobei es zu einer therapeutisch nicht unumstrittenen fettigen Atrophie des Muskels kommt. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils von Botox ist eine Dokumentation der intramuskulären Ausbreitung des Infiltrats wesentlich. Die Evidenz für die Wirksamkeit liegt auf einem geringen Niveau.

5. Thorakale und lumbale Sympathikolyse

Der Sympathikus ist als Teil des autonomen Nervensystems mit verantwortlich für die Vasokonstriktion und Schmerzmodulation.  Der paarige Truncus sympathicus reicht perlschnurartig, paravertebral von der Schädelbasis bis in Höhe des Steißbeines, wo die Grenzstränge im Ganglion impar zusammenlaufen. Gegenwärtig existieren keine Richtlinien für die Anwendung einer Sympathikolyse, Indikationen können eine inoperable pAVK, Morbus Raynaud, komplexe regionale Schmerzsyndrome (Phantomschmerz,  Narbenschmerzen, sympathische Reflexdystrophie) oder eine palmare Hyperhidrose sein. Das CT-gezielte Vorgehen zeichnet sich durch eine geringere Invasitiät und infolge Komplikationsrate gegenüber der endoskopischen Sympathektomie aus.  Thorakal erfolgt die Infiltration des Ganglions in Höhe Th3, lumbal in Höhe L3. In der Lumbalregion wird, um Ureterstrikturen zu vermeiden, präinterventionell die intravenöse Gabe von Kontrastmittel zur Visualisierung der Ureteren empfohlen.

Nach erfolgter Testblockade mit Lokalanästhetikum wird als Neurolytikum 96%iges Ethanol herangezogen. In Fallserien kommt die thermische Destruktion durch eine Radiofrequenztherapie zu vergleichbaren Ergebnissen.


Blockade der Rami mediales (L3 kranial und L4 kaudal) des Facettengelenks L4/5 links


Intraartikuläre Ilioskaralgelenksblockade rechts bei Patientin mit Klippel-Feil-Syndrom


Infiltration des Intercostalnervs rechts in Höhe Th6


Piriformisinfiltration uni- und bilateral


Sympathikolyse thorakal in Höhe Th3 mit Aufspritzen des Paravertebralraums entlang des Zugangswegs zur Vermeidung eines Pneumothorax rechts


Sympathikolyse lumbal in Höhe Th3, wobei der Truncus an der ventrolateralen Zirkumferenz des Wirbelkörpers liegt

Autor

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OA Dr. Michael Sonnberger
Institut für Radiologie
LNK-Wagner Jauregg Linz
Wagner Jauregg 15
4020 Linz

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