COVERSTORY III

Carotisdiagnostik: Klinische Grundlagen und Therapeutische Relevanz

von M. Haumer


EINLEITUNG
Trotz erheblicher Fortschritte in der Behandlung von arteriellen Durchblutungsstörungen ist deren Vermeidung wohl die beste Therapiestrategie. Dies gilt insbesondere für den ischämischen Schlaganfall, der ätiologisch in etwa 20% der Fälle mutmaßlich auf eine Makroangiopathie zurückgeführt werden kann. Darüber hinaus  können atherosklerotische Veränderungen im Bereich der Carotis-Strombahn als Marker für ein generell erhöhtes kardiovaskuläres Ereignisrisiko gewertet werden. Obwohl die nicht-invasive Bildgebung der extracraniellen Carotiden und Vertebralarterien methodisch bestens etabliert und flächendeckend verfügbar ist, werden der allgemeine Stellenwert als Screeningmethode und die spezielle Rolle der einzelnen Modalitäten im Diagnosealgorithmus nach wie vor kontroversiell diskutiert.

Bisher konnte nicht gezeigt werden, dass die Carotis-Diagnostik allgemein  die Treffsicherheit der konventionellen Risikobewertung mit dem amerikanischen Framingham-Risk Score oder den europäischen SCORE-Risikotabellen erhöht und somit kosteneffizient ist. In der Abklärung und Therapieplanung des akuten Schlaganfalles ist die Bildgebung der Carotis-Strombahn zwar obligat, aber auch hier konkurrieren farbcodierte Duplexsonographie (FCDS) und CT- bzw. MR-Angiographie in Fragen der Testgenauigkeit und Ökonomie. Letztlich rechtfertigt diese Unklarheit eine sorgfältige Betrachtung der Stärken und Schwächen der Methoden als Entscheidungshilfe zur Prävention und Therapie ischämischer Ereignisse.

CAROTISDIAGNOSTIK IN DER KARDIOVASKULÄREN PRIMÄRPRÄVENTION
Der Nutzen jeder Screeningmethode zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse wird sowohl von der Qualität des eingesetzten Screeningsinstrumentes als auch der prophylaktisch-therapeutischen Konsequenz bei Erhebung eines pathologischen Befundes bestimmt. In einer systematischen Literaturübersicht und Meta-Analyse von 56 Studien für die U.S. Preventive Services Task Force schlossen die Autoren, dass der zusätzliche Nutzen einer lumeneröffnenden Therapie oder eine intensivierten medikamentöse Therapie gegenüber einer konventionellen Standardtherapie für eine Empfehlung zur Carotis-Vorsorgeuntersuchung nicht ausreicht [Jonas DE et al. Ann Intern Med 2014;161:336-46].  In klarem Gegensatz dazu wurde in epidemiologischen Untersuchungen in Hinblick auf die kardiovaskuläre Risikoreduktion sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprevention wiederholt eine medizinische Unterversorgung aufgezeigt.

Schon der individuelle und unmittelbare morphologische Nachweis einer subklinischen Atherosklerose ist häufig sowohl für die betroffenen Klienten oder Patienten als auch für den behandelnden Arzt oder Risikomanager eindrucksvoller und nachhaltiger als ein „unsichtbarer“ Laborwert. Auch in Unkenntnis des Blutdruckes, des Cholesterinspiegels, des Blutzuckers etc. kann bei Vorliegen von überdurchschnittlich ausgeprägten Veränderungen auf den ersten Blick auf eine erhöhte vaskuläre Ereigniswahrscheinlichkeit geschlossen werden. Allerdings ist der prädiktive Nutzen in Ergänzung zu den traditionellen Risikofaktoren relativ gering, da insbesondere eine Wandverdickung der A.carotis nur selten Anlass zur eindeutigen Reklassifikation in die nächsthöhere Risikokategorie ist [Lorenz MW et al. Eur Heart J 2010;31,2041–8; Kavousi M et al. Ann Int Med 2012;156:438-44].

Neuere Auswertungen der BioImage Studie mit Bestimmung der Plaquelast mittels 3D-Sonogrammen der A.carotis bei über 7.000 Probanden sind diesbezüglich aber sehr vielversprechend und rücken den diagnostischen Zusatzgewinn in die Nähe des coronaren Kalziumscorings [Baber U et al. JACC 2015;65:1065-74].

Wenn jedoch eine zumindest 50%ige Carotis-Stenose nachgewiesen werden kann, so ist auf jeden Fall von einer Hoch-Risiko Konstellation im Sinne eines KHK-Äquivalentes auszugehen und damit  eine aggressive Risikoreduktion durch therapeutische Lebensstiländerungen ergänzt durch eine medikamentöse Basistherapie inklusive Thrombozytenfunktionshemmern klar indiziert. In den großen Therapiestudien ACAS und ACST hatte die operative Behandlung von cervicalen Carotisstenosen >60% einen statistisch signifikanten Vorteil gegenüber der konservativen Therapie mit einer Halbierung der Insultrate innerhalb von 5 Jahren von etwa 12 auf 6%. In den Carotis-Studien der letzten Jahre ist das Insultrisiko bei asymptomatischen Carotisstenosen unter konservativer Therapie offenbar aufgrund einer optimierten oder konsequenter implementierten medikamentösen Prävention stetig auf <1% jährlich gesunken, sodass der potentielle additive Nutzen einer lumeneröffnenden Therapie zunehmend in Frage gestellt wird.

Prospektiv evaluierte Indikatoren für eine erhöhte Plaquevulnerabilitat und / oder Ereigniswahrscheinlichkeit wie sonographische Plaque-Echoluzenz, MR-tomographisch nachweisbare Intra-Plaqueblutungen oder der transcranielle dopplersonographische Nachweis von Mikroembolien sind bei klinisch asymptomatischen Stenosen im Gegensatz zur Bestimmung des Stenosegrades in der Routinediagnostik bislang noch nicht etabliert. Letzterer ist aber im Gegensatz zu symptomatischen Carotisstenosen kein guter Risikoprädiktor [Naylor AR et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:625-32].

Bei asymptomatischen Stenosen korrelierte das Ausmaß der Stenoseprogredienz im Zeitraum von 1 bis 3 Jahren gemäß einer rezenten Auswertung der Daten der ACST- und der ACSRS-Studie klar mit dem Auftreten ipsilateraler Insulte innerhalb des folgenden Jahres. [Hirt LS Stroke 2014;45:702-6; Kakkos SK et al. J Vasc Surg 2014;59:956-67].

Somit sind Verlaufskontrollen höhergradiger Carotisstenosen unter konservativem Management zur weiteren Risikostratifizierung und einer allfälligen Änderung der Therapiestrategie vermutlich sinnvoll. Ein Carotis-Screening wird an vielen Abteilungen vor großen chirurgischen Eingriffen durchgeführt. Auch in dieser Indikation kann dadurch ein generell erhöhtes perioperatives Schlaganfallrisiko angezeigt werden, welches aber nicht notwendigerweise durch eine vorangehende lumeneröffnende Therapie verringert werden kann. Der Empfehlungs- und Evidenzgrad für ein generelles präoperatives Screening ist daher bestenfalls moderat [Masabni K et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:1253-60].

Im Vergleich zur cervicalen Carotisdiagnostik ist der Rolle des Nachweises intracranieller arterieller Stenosen zum Risikoscreening gering. Zahlreiche randomisierte Studien belegen den hohen prognostischen Stellenwert dieser Läsionen, der therapeutische Zugriff muss aber seit Vorliegen der SAMMPRIS-Studie im Wesentlichen auf eine intensive medikamentöse Risikoreduktion beschränkt bleiben [Chimowitz MI et al. NEJM 2011;365:993-1003].

CAROTISDIAGNOSTIK IN DER ABKLÄRUNG UND THERAPIE DES ISCHÄMISCHEN SCHLAGANFALLES
Rund 25.000 Menschen erleiden in Österreich jährlich einen Schlaganfall, 5.000 davon einen Rezidivinsult. Durch die therapeutische Option einer hochwirksamen systemischen Lysetherapie innerhalb von 4.5 Stunden nach Symptombeginn werden an die bildgebende Diagnostik hohe Anforderungen gestellt, da die Diagnose zweifelsfrei gesichert  aber gleichzeitig jede unnötige Verzögerung verhindert werden soll. Eine ergänzende vaskuläre Bildgebung ist in diesem Setting zwar wünschenswert, es gilt jedoch, zwischen zusätzlichem Zeitbedarf und möglichem Informationsgewinn abzuwägen.

Dem aktuellen Positionspapier der österreichischen Schlaganfall-Gesellschaft sollte wegen der naturgemäß bestehenden Unterschiede in Hinblick auf apparative Ausstattung und therapeutisches Angebot jede schlaganfallversorgende Einrichtung für sich den optimalen Geräteeinsatz und die bestmögliche Ablauforganisation in der Notfalldiagnostik festlegen [Positionspapier OEGSF].

Im Licht der neuesten Studienergebnisse (SWIFT-PRIME, REVASCAT) zur intracraniellen Thrombusbergung mittels Stentretriever sollte der unverzügliche Nachweis eines Großgefäßverschlusses mit schlechterem Auskommen bei alleiniger Lysebehandlung bald Standard in der Evaluation des akuten Schlaganfallpatienten werden [Furlan AJ. NEJM 2015;372;2347-9].

Wie bereits angeführt, kann eine Makroangiopathie mit ≥50%-iger Stenose (NASCET-Definition) oder Verschlüssen der vorgeschalteten hirnversorgenden Arterien in etwa einem Fünftel der Schlaganfallpatienten nachgewiesen und als ursächlich angenommen werden. Bei symptomatischen hochgradigen cervicalen Carotisstenosen wird die höchste Risikoreduktion durch die frühzeitige Operation erreicht. Somit ist die diagnostische Herausforderung durch eine exakte Stenosequantifizierung verhältnismäßig gering. In Hinblick auf die Operationstechnik (Eversionsendarteriektomie versus Thrombendarteriektomie) oder eine mögliche Stentangioplastie stehen eher Fragen zur Morphologie und Atheromatose des Aortenbogens, der Gefäßverläufe mit allfälligen Knickbildungen und das Ausmaß von Verkalkungen im Vordergrund.

Natürlich sollte auch das Vorliegen von Tandemstenosen, also weiteren hämodynamisch relevanten Läsionen entweder proximal oder distal einer klassischen Bifurkationsstenose in das therapeutische Konzept einbezogen werden. Einschränkend muss aber festgestellt werden, dass einerseits die Diagnostik im Abgangsbereich der großen hirnversorgenden Gefäße am Aortenbogen durch Bewegungs- und Kalkartefakte, durch venöse Kontrastmittelüberlagerung und Strömungsartefakte oftmals deutlich eingeschränkt ist, und andererseits die Therapie dieser Läsionen sowohl chirurgisch als auch interventionell machbar aber keinesfalls durch eine breite Datenlage oder speziell entwickelte Kathetersysteme mit cerebraler Protektion gesichert ist.

Ein kryptogener ischämischer Schlaganfall wird nach den TOAST-Kriterien angenommen, wenn auch keine anderen Ursachen wie ein lakunärer Infarkt, eine kardiale Embolie, oder eine andere Ätiologie wie Vaskulitis oder Dissektionen nachgewiesen werden können. Die Diagnosestellung eines embolischen Schlaganfalles ungeklärter Ätiologie (Embolic Stroke of Undetermined Source, ESUS) beginnt mit der cerebralen Bildgebung. Patienten mit lakunärem Infarktmuster als Ursache der Schlaganfallsymptomatik werden von der Klassifikation ESUS ausgeschlossen [Hart RG et al. Lancet Neurol 2014;13:429–38]. Der Ausschluss einer Carotisstenose oder eines atherosklerotischen Verschlusses erfolgt wahlweise durch eine ergänzende sowie CT- bzw. MR-Angiografie oder eine cervicale und transcranielle FCDS. Während die diagnostische Übereinstimmung dieser Untersuchungsmodalitäten bei ≥70%igen cervicalen Carotisstenosen im Allgemeinen sehr gut bewertet wird, ist sie bei etwa 50%igen Stenosen weit weniger gut abgesichert, wodurch der Inter-Observer Variabilität eine entsprechend große Bedeutung zukommen kann.

Erstaunlicherweise wurde in der rezent publizierten randomisiert und multizentrisch im UK und Australien multizentrisch CADISS-Studie zur konservativen Behandlung von symptomatischen Dissektionen der Carotis- bzw. Vertebralisstrombahn die angiographische Diagnose einer Dissektion bei immerhin 28 von 250 eingeschlossenen Patienten im Rahmen der zentralen Bildauswertung nicht bestätigt [Markus HS et al. Lancet Neurol 2015;14:361–7].

FAZIT
Auch mit wachsendem Wissen über die bestmöglichen Prävention und Behandlung von atherothrombotischen Ereignissen im Allgemeinen und des ischämischen Schlaganfalles im Speziellen sind nach wie vor viele Fragen zur optimalen bildgebenden Diagnostik offen. Neben allgemeinen Empfehlungen müssen in der Praxis Diagnosepfade individuell an die klinischen Anforderungen jedes einzelnen Klienten bzw. Patienten und an ein vorhandenes und belastbares logistisches Umfeld in der Gesundheitsversorgung angepasst werden.


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OA Dr. Markus Haumer
Abteilung Innere Medizin

Landesklinikum Baden-Mödling
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