COVERSTORY III

Prostata Embolisation

von T. Rand & F. Wolf

Embolisation der Arteria prostatica: eine innovative Therapie zur Behandlung der benignen Hyperplasie.

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist eine häufige Erkrankung des Mannes, deren Prävalenz ab dem 40. Lebensjahr um ca. 15% pro Lebensdekade zunimmt. Klinisch relevante Symptome der BPH sind vor allem obstruktive Miktionsbeschwerden, welche im Überbegriff des sogenannten benignen Prostatasyndroms enthalten sind.

Sollte eine medikamentöse und konservative Therapie nicht den erwünschten Erfolg gebracht haben, wurde bislang meist die Indikation für eine chirurgische Therapie gestellt.

Die Transurethrale Resektion der Prostata (TURP) oder auch die offene Prostatektomie sind die chirurgischen Methoden der Wahl. Potentielle Komplikationen nach einem chirurgischen Vorgehen sind Inkontinenz, Urethrastrikturen, retrograde Ejakulation und erektile Dysfunktion.

Im Jahr 2000 wurde erstmals publiziert, dass die Prostataarterienembolisation (PE) bei einem Patienten mit einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) und erfolgloser Behandlung der transfusionsbedürftigen Hämaturie durch interstitielle Lasertherapie und Radiotherapie nicht nur zur Sistierung der Hämaturie, sondern erstaunlicherweise
auch zur anhaltenden Verbesserung der Miktionsbeschwerden führte.

Dies war auch der Beginn der Entwicklung der minimal invasiven endovaskulären Embolisation der A. prostatica (PAE) als Alternative zu einem chirurgischen Vorgehen nach erfolgloser medikamentöser Therapie. Die Methode wird zur Zeit bereits vielfach angewandt und ist in wissenschaftlicher Evaluation und Diskussion.

Patientenselektion

Erster und wichtigster Schritt ist natürlich stets die korrekte Patientenselektion und klinische Abklärung. Entscheidend ist eine enge Zusammenarbeit mit einem Urologen, der den Patienten klinisch betreut, den Blasenkatheter setzt und vor allem auch gemeinsam den richtigen Patienten selektioniert.

Differentialdiagnostisch müssen andere Ursachen von Miktionsbeschwerden, wie etwa  entzündliche oder tumoröse Erkrankungen der Prostata, der Harnröhre und der Harnblase ausgeschlossen werden. Klinische Untersuchung, und Sonografie stehen am Beginn der diagnostischen Abklärung .

Die MRT Untersuchung ist aber sicherlich die genaueste und am weiterführendste Methode im Vorfeld der Embolisation und hilft insbesondere auch potentielle Karzinome zu detektieren. Zur Zeit angewandte Einschlusskriterien umfassen männliche Patienten > 40 Jahre, Prostatavolumen > 30cm3, Diagnose einer BPH mit erfolgloser medikamentöser Therapie seit mindestens 6 Monaten .

Zu den Ausschlusskriterien gehören Patienten mit einem Prostatakarzinom, großen Blasendivertikeln, chronischer Niereninsuffizienz, akuter Harnwegsinfekte und den allgemeinen Kontraindikationen einer endovaskulären Behandlung.

Vor einer geplanten Embolisation ist es äußerst hilfreich die Anatomie der Beckenarterien mit Hilfe einer CT-Angiographie oder MR-Angiographie hinsichtlich der Eignung für ein interventionell-radiologisches Vorgehen bestmöglich darzustellen.

Technische Durchführung und Ergebnisse

Wie bei jedem interventionellem Eingriff  muss der Patient vollständig aufgeklärt und die Gerinnung optimiert sein.
Unmittelbar vor der Embolisation ist die Gabe einer Schmerzmedikation und eines Antiemetikums als Kurzinfusion empfohlen, weiters auch eine antibiotische und antiinflammatorische Begleitmedikation.

Technisch ähnelt der Zugang und die Embolisation den allgemeinen interventionellen Techniken, wie sie üblicherweise für Mikroembolisationen, also etwa vergleichbar der Myomembolisation verwendet werden.

Nach Einbringen einer Schleuse in die A. femoralis communis und eines Führungskatheters ist es das primäre Ziel, über die ipsi- bzw. kontralaterale A. iliaca interna  die A. prostatica (PA) beidseits mit Hilfe eines Mikrokatheters (2F=0,7mm) und eines dünnen hydrophilen Drahtes zu sondieren.

Dies stellt auch gleich vorweg den tatsächlich schwierigsten Teil der Intervention dar. Zum einen ist eine exakte Kenntnis der Gefäßanatomie des kleinen Beckens erforderlich, zum anderen bestehen jedoch bezüglich der A prostatica auch etliche anatomische Varianten. Am häufigsten entspringt die A. prostatica aus der A. vesicalis inferior (42%), kann jedoch auch aus nahezu allen anderen Ästen der A. iliaca interna entspringen.

Weiters wird die Prostata über einen cranialen Ast (anterio-lateral) und einen caudalen Ast (posterio-lateral) versorgt wobei in ca. 60% der Fälle beide Äste aus einer gemeinsamen Arterie entspringen. Da der craniale Ast hautsächlich die zentralen Anteile der Prostata versorgt, sollte dieser für die Embolisation bevorzugt werden.

Der caudale Ast versorgt dagegen hauptsächlich die peripheren und caudalen Anteile der Prostata und kann Anastomosen zu den rektalen und analen Gefäßen haben.

Um unnötige Strahlenbelastung und langwierige Sondierungsversuche so gering wie möglich zu halten, kann eine vorher durchgeführte MR oder CT Angiografie von großer Hilfe sein. Tatsächlich stellt aber die Darstellung dieser Gefässe eine große Anforderung an die technischen Strukturen.  Eine Dyna-CT kann extrem hilfreich sein, die richtige Katheterlage zu verifizieren, und wird von vielen Interventionalisten als „Must-have“ bezeichnet. Auch der Harnkatheter mit Ballon (Foley Ballon) ist für eine erfolgreiche Intervention oft entscheidendes Kriterium zur Orientierung.

Nachdem nun optimaler weise der craniale Ast der Prostataarterie superselektiv sondiert wurde, erfolgt dann die kontrastmittelgestützte Kontrolle der korrekten Lage der Spitze des Mikrokatheters.

Von größter Bedeutung ist es dann, potentielle Anastomosen und Querverbindungen zu anderen Organen nachzuweisen bzw. auszuschließen. Liegen solche vor, kann es nämlich zu Fehlembolisationen von mitversorgten Organen, im besonderen Blase, Rektum, Anus und Corpus cavernosum kommen. Sind solche Anastomosen ausgeschlossen erfolgt die Embolisation des Gefäßes mit unterschiedlichen Materialien. Als besonders geeignet und gut steuerbar haben sich hierbei sogenannte „Partikel“ erwiesen, entweder in Form von Polyvinyl Alkohol (PVA) Partikel oder biokompatiblen Polyzene-F beschichtete Hydrogelpartikel, die in einer definierten Größe, und zwar für die Prostataembolisation in einem Bereich von 200μm bis 400μm verwendet werden.

Je nach Größe des Partikels bleibt dieser vereinfacht ausgedrückt in einem bestimmten Abschnitt der Arterie stecken. Dieser darf nicht zu weit proximal sein, denn dann würde ja lediglich der „Haupthahn“ zugedreht werden, und die periphere Vaskularisation über Seitenäste erhalten blieben, oder möglicherweise sogar noch vermehrt werden. Vice versa dürfen aber die Partikel auch nicht zu klein sein, denn das würde wiederum zu einer zu tiefen ausgedehnten Embolisation im Kapillarbett führen und flächenhafte Nekrosen verursachen.

Alternative Embolisationsmaterialien haben sich zur Prostatembolisation weniger oder nicht geeignet erwiesen.
Wenn es zu Schmerzempfindung kommt, so unmittelbar beim Setzen der Embolisation. Die Intervention sollte daher Schmerztechnisch begleitet sein. Endpunkt der Embolisation ist ein niedriger Fluss bzw. die nahezu Stase des arteriellen Flusses in der A. prostatica.

Nach erfolgreicher Embolisation werden die Katheter und Schleusen entfernt, die Punktionsstelle inguinal mittels Gefässverschlusssystem gesichert, und der Patient noch für 6-12 h in Ruhelage beobachtet.

Ergebnisse

Mittlerweile liegen bereits vielfache klinische Studien mit sehr guten Ergebnissen für die innovative Methode der Prostataembolisation vor. Komplikationen können bei regulärer Patientenselektion und korrekter Embolisationstechnik auf ein Minimum reduziert werden.

Die Anwendung der PAE ist deutlich im Steigen begriffen, und wird zur Zeit vor allem bei jenen Patienten angewandt, bei denen eine medikamentöse Therapie erfolglos war und welche die chirurgischen Verfahren ablehnen oder bei denen chirurgische Kontraindikationen bestehen.

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Abb1: 82 jähriger Patient, Symptome einer BPH trotz medikamentöser Therapie; Embolisation geplant

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Abb2:  Übersichtsangiographie AII links

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Abb3 selektive linksseitige Angiographie der Prostata vor und Abb4 nach Embolisation


Der Blasenkathter wurde nach 24h entfernt, der Patient war nach 2 Tagen beschwerdefrei.


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