COVERSTORY III

Minimal-invasive Therapie der benignen Prostatahyperplasie mittels trans-arterieller Embolisation

von F. Wolf



Von einer gutartigen Prostatavergrößerung sind in Österreich rund 330.000 Männer betroffen: Jeder zweite Mann über 50 Jahren ist damit konfrontiert, bei den über 70-jährigen sind es bereits 70 Prozent. Die Prostatahyperplasie geht u.a. mit vermehrtem Harndrang (auch nachts) einher, mit Problemen bei der Blasenentleerung oder mit Schmerzen beim Harnlassen.

Die Transurethrale Resektion der Prostata (TURP) oder auch die offene Prostatektomie sind die chirurgischen Methoden der Wahl zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie (BPH). Potentielle und nicht seltene Komplikationen nach einem chirurgischen Vorgehen sind Inkontinenz, Urethrastrikturen, retrograde Ejakulation und erektile Dysfunktion.

Im Jahr 2000 wurde erstmals publiziert, dass die Prostataarterienembolisation (PAE) bei einem Patienten mit einer BPH und erfolgloser Behandlung einer transfusionsbedürftigen Hämaturie durch interstitielle Lasertherapie und Radiotherapie nicht nur zur Sistierung der Hämaturie, sondern auch zur anhaltenden Verbesserung der Miktionsbeschwerden führte.

Dies war der Beginn der Entwicklung der minimal invasiven endovaskulären PAE als Alternative zu einem chirurgischen Vorgehen wie der TURP.  Die Methode wird zur Zeit bereits in einigen Zentren weltweit angewandt und ist in wissenschaftlicher Evaluation und Diskussion.

Die Embolisation wird unter lokaler Anästhesie durchgeführt, ist schmerzfrei und es ist lediglich eine stationäre Aufnahme für eine Nacht erforderlich.

Patientenselektion:

Für die erfolgreiche Etablierung und Durchführung der PAE ist eine enge Zusammenarbeit mit der Urologie entscheidend. Die Patienten werden durch die urologischen Partner vor und nach dem Eingriff klinisch betreut und bekommen von ihnen den Harnkatheter gesetzt. Die Patientenselektion erfolgt gemeinsam – der Urologe stellt die Indikation, der Radiologe klärt anhand einer CT-Angiographie des Beckens ob die PAE technisch möglich ist. Der CT-Datensatz ermöglicht außerdem eine optimale Interventionsplanung und ermöglicht so eine raschere Sondierung der Prostata-versorgenden Arterien.

Differentialdiagnostisch müssen andere Ursachen von Miktionsbeschwerden, wie etwa entzündliche oder tumoröse  Erkrankungen der Prostata, der Harnröhre und der Harnblase ausgeschlossen werden.
Klinische Untersuchung und Sonografie stehen am Beginn der diagnostischen Abklärung. In einzelnen Fälle ist auch eine MRT der Prostata sinnvoll um ein Karzinom auszuschließen.

Zurzeit angewandte Einschlusskriterien umfassen männliche Patienten > 40 Jahre, Prostatavolumen > 30cm3, klinische Diagnose einer BPH mit erfolgloser medikamentöser Therapie seit mindestens 6 Monaten.

Zu den Ausschlusskriterien gehören Patienten mit einem Prostatakarzinom, großen Blasendivertikeln, chronischer Niereninsuffizienz, akuter Harnwegsinfekte und den allgemeinen Kontraindikationen einer endovaskulären Behandlung.

Technische Durchführung und Ergebnisse

Wie bei jedem interventionellem Eingriff muss der Patient vollständig aufgeklärt sein.

Unmittelbar vor der Embolisation ist die Gabe eines Schmerzmittels und eines Antibiotikums sinnvoll.

Technisch ähnelt der Zugang und die Embolisation der Uterusmyomembolisation, wenngleich die zu sondierenden Arterien viel kleiner sind.

Der arterielle Zugang wird in der Regel über die rechte A. femoralis communis gewählt, einige Zentren verwenden alternativ auch einen transradialen Zugang. Nach Einbringen einer Schleuse und eines 5F Makrokatheters ist das primäre Ziel über die ipsi- und kontralaterale A. iliaca interna die A. prostatica mit Hilfe eines Mikrokatheters und eines dünnen hydrophilen Drahtes zu sondieren.

Die richtige angiographische Darstellung und Sondierung der Prostata-Arterien stellt auch den schwierigsten Teil der Intervention dar. Zum einen ist eine exakte Kenntnis der Gefäßanatomie des kleinen Beckens erforderlich, zum anderen bestehen bezüglich der A. prostatica auch etliche anatomische Varianten. Sehr hilfreich ist die Durchführung einer Rotationsangiographie mit Dyna-CT um die richtige Mikrokatheterlage zu verifizieren.

Die Embolisation erfolgt mit blanden Partikeln mit einem Durchmesser zwischen 200 und maximal 400µm. Endpunkt der Embolisation ist die vollständige Stase des arteriellen Flusses in der A. prostatica.

Nach erfolgreicher Embolisation werden die Katheter und Schleusen entfernt und die Punktionsstelle inguinal mittels Gefässverschlusssystem gesichert. Der Harnkatheter wird in den meisten Fällen bis am nächsten Tag belassen, da es gerade in den ersten Stunden nach der Embolisation zu einem vermehrten Harndrang kommen kann. Bei der absoluten Mehrzahl der Patienten ist eine Entlassung am nächsten Tag möglich.

Ergebnisse:

Mittlerweile liegen bereits vielfache klinische Studien mit sehr guten Ergebnissen für die innovative Methode der Prostataembolisation vor. Komplikationen können bei regulärer Patientenselektion und korrekter Embolisationstechnik auf ein Minimum reduziert werden.

Die Anwendung der PAE ist deutlich im Steigen begriffen und wird zur Zeit vor allem bei jenen Patienten angewandt, bei denen eine medikamentöse Therapie erfolglos war und welche die chirurgischen Verfahren ablehnen oder bei denen chirurgische Kontraindikationen bestehen.

Im AKH Wien wurden seit 2014 bereits fast 50 Patienten behandelt, wobei in den letzten Monaten die Patientenzahlen stark angestiegen sind. Bei allen Patienten konnte der Eingriff erfolgreich und ohne Komplikationen durchgeführt werden. Die Patientenzufriedenheit ist sehr hoch.

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Abb1: 82 jähriger Patient, Symptome einer BPH trotz medikamentöser Therapie; Embolisation geplant

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Abb2: Übersichtsangiographie AII links

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Abb3 selektive linksseitige Angiographie der Prostata vor und Abb4 nach Embolisation

Autor
Assoc. Prof. Priv. Doz. Dr. Florian Wolf
Stellvertretender Leiter der Abteilung für Kardiovaskuläre Bildgebung und Interventionelle Radiologie am AKH Wien
florian.wolf@meduniwien.ac.at


Literatur beim Autor