COVERSTORY III

Die essentielle Rolle der Radiologie bei der Diagnose und Therapiebeurteilung von Lebertumoren.

von H. Schöllnast

Die Leber ist häufiger Sitz von primären benignen und malignen Tumoren, sowie insbesondere auch von Metastasen. Häufige in die Leber metastasierende Tumoren sind solche des Gastrointestinaltraktes, der Gallenwege und des Pankreas, aber auch andere bösartige Tumoren, wie z.B. das Mammakarzinom, Lungenkarzinom oder Melanom, können in die Leber metastasieren.

Kolorektale Karzinome stellen weltweit die dritthäufigsten malignen Tumore dar. Mehr als die Hälfte der Patientinnen und Patienten mit einem kolorektalen Karzinom entwickeln in ihrem Krankheitsverlauf Metastasen in der Leber, in 15 – 20 % bestehen Lebermetastasen bereits zum Zeitpunkt der Diagnose. Neue Behandlungsmöglichkeiten in den letzten Jahrzehnten führten zu einer Verbesserung der Prognose von Patientinnen und Patienten mit Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms. Die 5-Jahresüberlebensrate nach Operation beträgt mittlerweile über 50%, selbst wenn eine ausgedehnte Metastasierung in die Leber vorliegt. Die Anzahl, Größe und Lokalisation der Lebermetastasen bestimmen wesentlich die individuellen Therapieoptionen. Der technische Fortschritt der bildgebenden Verfahren erlaubt zusammen mit der Entwicklung spezieller Kontrastmittel mittlerweile eine treffsichere Feststellung von Lebermetastasen, wobei die Magnetresonanztomographie mit leberspezifischem Kontrastmittel derzeit das nicht invasive Verfahren mit der höchsten Treffsicherheit darstellt. Im Gegensatz zu unspezifischen Kontrastmittel werden diese Kontrastmittel in die Leberzellen aufgenommen, wodurch sich Metastasen aufgrund ihrer fehlenden Anreicherung demaskieren.

In Kombination mit der Diffusionsbildgebung gelingt mit der MRT der Leber eine Darstellung auch von kleinen Läsionen mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm, welche der Darstellung in anderen bildgebenden Verfahren entgehen können. In einer 2016 publizierten Metaanalyse erzielte die Gadoxetic verstärkte MRT in der Detektion von Lebermetastasen eine Sensitivität von 94,9% und schnitt damit signifikant besser ab als die CT mit 74,2%. Mit der Gadoxetic verstärkten MRT konnte in der Detektion von Läsionen < 1 cm eine Sensitivität von 85,7% erzielt werden, die CT zeige eine Sensitivität von lediglich 50%. Hinsichtlich der Spezifität konnte kein signifikanter Unterschied gefunden werden [1]. Der positive Vorhersagewert für das Fehlen eines Residualtumors nach Chemotherapie von Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms liegt bei 35,2 % für  die CT und bei 78% für die Gadoxetic verstärkte MRT [2].

Bei Patientinnen und Patienten mit Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms können nach einer präoperativen Chemotherapie in bis zu 26% mittels MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel noch Metastasen gefunden werden, auch wenn in der CT keine Metastasen mehr nachweisbar sind. Abbildung 1 zeigt einen Fall, in welchem mit der Gadoxetic verstärkten MRT deutlich mehr Metastasen darzustellen waren als mit der CT.

Neben der hohen Darstellungsrate von Lebermetastasen können auch primäre Lebertumore detektiert und mit hoher Treffsicherheit charakterisiert werden. Ähnlich wie bei den Lebermetastasen ist auch die Therapie des hepatozellulären Karzinoms, neben klinischen und laborchemischen Parametern, von der Anzahl, der Größe und der Lokalisation der Tumoren abhängig, was sich z.B. im „Barcelona clinic liver cancer classification (BCLC) system“ widerspiegelt [3]. Die MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel ist in der Diagnose eines hepatozellulären Karzinoms der CT überlegen. In einer Metaanalyse betrug die Sensitivität der Gadoxetic verstärkten MRT 87%, die der CT 73%. Hinsichtlich der Spezifität konnte kein signifikanter Unterschied gefunden werden [4]. Eine Kontrastmittelaufnahme in der arteriellen Phase, ein Ausschwemmen des Kontrastmittels in der portalvenösen Phase oder Spätphase bzw. Übergangsphase (bei Verwendung von leberspezifischem Kontrastmittel) und eine kapselartige Kontrastmittelaufnahme während der portalvenösen Phase oder Spätphase stellen Hauptkriterien eines HCC dar. Der Vorteil der MRT liegt in der Möglichkeit der Beurteilung zahlreicher Nebenkriterien, die für Malignität generell (z.B. T2-Hyperintensität, Diffusionspositivität, Hypointensität in der Übergangsphase oder hepatobiliären Phase bei Verwendung von leberspezifischem Kontrastmittel) oder für ein HCC im Speziellen z.B. (Nachweis von Blutabbauprodukten oder Fett im Tumor) sprechen. [5]. Abbildung 2 zeigt die typischen Haupt- und Nebenkriterien eines HCCs.

Die Bildgebung hat nicht nur eine bedeutende Rolle in der Bestimmung der Anzahl und der Größe von primären und sekundären Leberläsionen und damit für die Auswahl der geeigneten Therapie, sondern ist auch geeignet nach interventionellen radiologischen Verfahren das Ansprechen der Tumoren zu beurteilen. Diesbezüglich konnte gezeigt werden, dass die MRT mit Bildsubtraktionen, bei welcher die T1-gewichteten Sequenzen ohne Kontrastmittel von den dynamischen T1-gewichteten Sequenzen in der spätarteriellen Phase und in der portalvenösen Phase subtrahiert werden, die Beurteilbarkeit eines durchbluteten Residualtumors erleichtern. Bei Anwendung der Bildsubtraktionen zur Beurteilung nach mRECIST oder EASL und zur Beurteilung der prozentuellen Tumornekrose wurden, bezogen auf die Vorhersagbarkeit eines kompletten pathologischen Response nach interventioneller Lokaltherapie jeweils eine Sensitivität von 86,9% und Spezifitäten von 73,9 – 74,4% erzielt [6]. Abbildung 3 zeigt den Fall eines Lokalrezidivs eines HCC nach TACE + RFA, welches mit der arteriellen Bildsubtraktion eindeutig zu detektieren ist.

Zusammenfassend kommt der Radiologie, insbesondere der MRT mit Verwendung von leberspezifischem Kontrastmittel, Bildsubtraktionen und diffusionsgewichteten Sequenzen aufgrund der hohen Detektionsrate von Leberläsionen ein großer Stellenwert in der Diagnose, Therapieplanung und Therapiebeurteilung zu.    


 

Abbildung 1: Patient mit metastasiertem kolorektalen Karzinom. Bereits in der CT (oberste Reihe) zeigen sich multiple, größtenteils wenige Millimeter große Läsionen (grüne Pfeile). In der Gadoxetic-verstärkten MRT (mittlere Reihe) und in den diffusionsgewichteten Bildern (untere Reihe) zeigen sich neben den bereits in der CT detektierten Läsionen (grüne Pfeile) zahlreiche zusätzliche Läsionen (orange Pfeile), die in der CT nicht demarkiert waren.


 
Abbildung 2: MRT eines Patienten mit Leberzirrhose und zwei Läsionen mit Haupt- und Nebenmerkmalen eines HCC (grüne Pfeile). In den dynamischen subtrahierten Sequenzen (oberer Reihe) zeigen die Läsionen ein wash-in in der arteriellen Subtraktion, ein wash-out in der portalvenösen Subtraktion und eine fehlende Gadoxetic Aufnahme in der hepatobiliären Subtraktion. In den T2- und T2-fettsupprimierten Sequenzen (mittlere Reihe) sind die Läsionen hyperintens abzugrenzen. In den diffusionsgewichteten Bildern (untere Reihe) kommen beide Läsionen hyperintens zur Darstellung, wobei sich eine weitere Läsion zeigt (oranger Pfeil).  

 

Abbildung 3: MRT eines Patienten nach TACE und RFA eines HCC. Die arterielle Subtraktion zeigt den scharf begrenzten Ablationsdefekt im linken Leberlappen (Stern). Angrenzend an die kaudale Zirkumferenz des Ablationsdefektes kommt ein hypervaskuläres Rezidiv zur Darstellung (Pfeil). 

 

 

Autor
A.o.Univ.-Prof. Dr. Helmut Schöllnast, MBA
Stv. Klinischer Abteilungsleiter
Klinische Abteilung für Allgemeine Radiologische Diagnostik
Universitätsklinik für Radiologie
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 9, 8036 Graz
M: helmut.schoellnast@medunigraz.at

 

  1. T.D. Vreugdenburg, N. Ma, J.K. Duncan, D. Riitano, A.L. Cameron, G.J. Maddern, Comparative diagnostic accuracy of hepatocyte-specific gadoxetic acid (Gd-EOB-DTPA) enhanced MR imaging and contrast enhanced CT for the detection of liver metastases: a systematic review and meta-analysis, Int J Colorectal Dis 31(11) (2016) 1739-1749.
  2. M.J. Park, N. Hong, K. Han, M.J. Kim, Y.J. Lee, Y.S. Park, S.E. Rha, S. Park, W.J. Lee, S.H. Park, C.H. Lee, C.M. Nam, C. An, H.J. Kim, H. Kim, M.S. Park, Use of Imaging to Predict Complete Response of Colorectal Liver Metastases after Chemotherapy: MR Imaging versus CT Imaging, Radiology 284(2) (2017) 423-431.
  3. A. Kinoshita, H. Onoda, N. Fushiya, K. Koike, H. Nishino, H. Tajiri, Staging systems for hepatocellular carcinoma: Current status and future perspectives, World J Hepatol 7(3) (2015) 406-24.
  4. L.R. Roberts, C.B. Sirlin, F. Zaiem, J. Almasri, L.J. Prokop, J.K. Heimbach, M.H. Murad, K. Mohammed, Imaging for the diagnosis of hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis, Hepatology 67(1) (2018) 401-421.
  5. W. Schima, J. Heiken, LI-RADS v2017 for liver nodules: how we read and report, Cancer Imaging 18(1) (2018) 14.
  6. S. Gordic, I. Corcuera-Solano, A. Stueck, C. Besa, P. Argiriadi, P. Guniganti, M. King, S. Kihira, J. Babb, S. Thung, B. Taouli, Evaluation of HCC response to locoregional therapy: Validation of MRI-based response criteria versus explant pathology, J Hepatol 67(6) (2017) 1213-1221.