COVERSTROY I

Innovative Behandlungen der Wirbelkörper und Bandscheiben

Thomas Rand im Interview mit Prim.Univ.-Prof.Dr.Siegfried Thurnher

TR: Die klassischen Verfahren der Wirbelkörperaufrichtung sind bekannterweise die Vertebro- und Kyphoplastie. Hat es hier bezüglich der Indikationen und der Technik in den letzten Jahren Neuerungen gegeben? Was ist nun aktueller „state of the art“. Haben sich auch neue Methoden entwickelt? Wie beurteilst Du die Zukunftsaussichten dieser Methoden.


ST: Die Zementaugmentation ist eine seit vielen Jahren etablierte Therapie von schmerzhaften Wirbelkörperfrakturen. Leider wurde der evidenzbasierte Stellenwert der Vertebroplastie durch zwei viel kritisierte randomisierte Studien von Kallmes et al. und Buchbinder et al. (NEJM 2009) nicht untermauert. Gemäß aktualisierter S3-Leitlinie 2014 der DVO, wird deshalb eine Zementaugmentation von osteoporotisch bedingten Frakturen erst nach einer frustranen 3-wöchigen konservativen Therapie empfohlen. Diese wird häufig von interventionellen Radiologen mittels dualer Bildgebung (Durchleuchtung + CT) unipedikulär in Sedanalgesie durchgeführt. Die seit Jahren verfügbaren Knochenzemente sind hochviskös und können über einen längeren Zeitraum in pastöser Form injiziert werden.

In der Behandlung schmerzhafter, oft immobilisierender Sakrumfrakturen (Sakroplastie) hat sich die CT-Steuerung bei der Nadelführung und Zementinjektion besonders bewährt. Mit Spannung werden die Ergebnisse prospektiv-randomisierter Vergleichsstudien (VERTOS IV, CEEP-study, OSTEO-6, STIC2) erwartet. Es bleibt zu hoffen, dass - bei Studienbestätigung der im klinischen Alltag belegten Schmerzreduktion - die Zahl an Vertebroplastien deutlich zunehmen würde. 

Die substanzzerstörende Ballon-Kyphoplastie wird zeitnah (in den ersten 10 Tagen) bei traumatisch bedingter Wirbelkörperfraktur zur Anhebung der Wirbelkörperhöhe eingesetzt und vorwiegend von Unfallchirurgen / Orthopäden durchgeführt. Als Weiterentwicklung gilt die substanzerhaltende RF-gesteuerte Zementaugmentation (Stabilit), oder der Einsatz von Fremdkörpern, wie zum Beispiel die stentarmierte Ballonkyphoplastie (VBS), oder Implantation eines PEEK-Körbchens (KIVA). Ob diese kostenintensiven Verfahren zu einer klinisch relevanten Reduktion von Zementleaks und Kyphosewinkel sowie verbesserten Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe beitragen, muss durch Studien erhärtet werden. In der Onkologie kann die Zementaugmentation osteolytischer stabiler Wirbelkörperfrakturen, auch kombiniert mit Radiofrequenzablation, palliativ zur Schmerzreduktion eingesetzt werden.
 
TR: Ein völlig neues und innovatives Feld hat sich ja durch die minimal invasive Behandlung von Bandscheiben ergeben. Du selbst bist ja österreichweit der wahrscheinlich aktivste Interventionalist in diesem Bereich. Könntest Du uns kurz Technik und Indikationen schildern.

ST: Minimal-invasive Verfahren kommen auch zunehmend in der Therapie von diskogenen Schmerzen zum Einsatz. Zahlreiche Methoden konnten sich klinisch - nach anfänglicher Euphorie - nicht durchsetzen, wie beispielsweise IDET, Nukleotomie, Dekompressor oder die Chemonukleolyse mit Chymopapain. Wir setzen seit 12 Jahren bei belastungsabhängigem, diskogenem Schmerz in der LWS erfolgreich die Chemonukleolyse mit Ozon ein. Dabei wird CT-gesteuert eine winzige Hohlnadel in den Nucleus pulposus eingebracht und ein Sauerstoff/Ozongemisch injiziert. Über eine chemische Kettenreaktion wird letztlich das Kollagen und die Proteoglykane der Bandscheibe verändert.

TR: Die Patienten nehmen ja diese Behandlung gerne an. Welche Vorteile ergeben sich für den Patienten und was haben sie zu erwarten? Wie sind die Prognosen?

ST: Der Eingriff ist minimal-invasiv, wird in wenigen Minuten durchgeführt und kann bei Rezidivschmerzen problemlos wiederholt werden. Der mumifizierende Effekt des Ozons führt bei etwa 75-80% der Patienten zu einer oft über Jahre dauernden Schmerzreduktion. Umgekehrt ist in nur 0.05% der Fälle mit einer Komplikation zu rechnen.  
 
TR: Vertebrostenosen und neuroforaminelle Einengungen verursachen große Beschwerden und werden von Neurochirurgen nur in einem schon sehr fortgeschrittenen Stadium operiert. Könntest Du diesen Patienten ebenfalls mit minimal invasive Behandlungen helfen?

Durch knöcherne Stenosen der Neuroforamina oder des Spinalkanals bedingte Zervikobrachialgien oder lumboradikuläre Schmerzen sind mittels radiologisch-gesteuerten transforaminellen epiduralen Steroidinjektionen (TFESI) in vielen Fällen gut und langanhaltend behandelbar. Besondere Vorsicht ist im Zervikalbereich erforderlich, da Fehlinjektionen zu schwerwiegenden Komplikationen führen können.  

TR: Welche Infrastruktur wird benötigt um diese spezialisierten Anwendungen an der WS durchführen zu können?

Der große Vorteil der Radiologie liegt in der Verfügbarkeit von CT-Geräten, mit welchen treffsicher und komplikationsarm Punktionsnadeln für Steroidinjektionen unter sterilen Kautelen eingebracht werden können. Für die direkte Visualisierung des Punktionsvorganges und der Injektion von Knochenzement (bei der Vertebroplastie) ist eine zusätzliche Durchleuchtung erforderlich. Ein Ozongenerator wird für diskale Ozoninjektionen und ein Neurothermiegerät für Radiofrequenzablationen benötigt. Wesentlich erscheint mir für ein erfolgreiches Patientenmanagement eine gute Zusammenarbeit mit Schmerztherapeuten, da radiologische Verfahren nur im Rahmen eines Stufenkonzeptes eingesetzt werden sollten.
 
TR: Welche Zukunftsentwicklung siehst Du für minimal invasive Eingriffe an der WS?

Wirbelsäulenbeschwerden sind extrem häufig und für die Betroffenen oft in ihrer Lebensqualität einschneidend. In der Therapie werden ständig neue minimal-invasive Verfahren entwickelt und klinisch erprobt. Auch die hochspezialisierte Wirbelsäulenchirurgie bietet heute viele Operationen mit geringer Invasivität und verbessertem klinischen Outcome an, stößt jedoch technisch an die Grenzen des Sinnvollen und Machbaren. Durch die faszinierenden Fortschritte in der Medizintechnik kann und soll insbesondere die Radiologie einen wesentlichen Beitrag im Rahmen eines multimodalen Stufenkonzeptes leisten. Der Dank vieler schmerzgeplagter PatientInnen wird ihnen gewiss sein. Trotz aller Innovationen ist man als Radiologe gut beraten, sich auf etablierte Techniken zu beschränken, welche radiologisch-gesteuert ohne die Sterilitätskriterien eines OP durchgeführt werden können.


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Prim.Univ.-Prof.Dr.Siegfried Thurnher
Vorstand der Abtl. Radiologie und Nuklearmedizin Barmherzige Brüder Krankenhaus Wien