COVERYSTORY I

Bildgestützte Prostatabiopsie

von M. Uggowitzer, A. Ruppert-Kohlmayr



In Österreich ist das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung des Mannes. 2012 lag lt. Statistik Austria die Inzidenz des Prostatakarzinoms mit 4.532 Neuerkrankungen bei 23% aller Krebsneuerkrankungen bei Männern, d.s. nach Altersstandardisierung 64 Krebsfälle auf 100.000 Männer mit einer Mortalitätsrate von 14 auf 100.000.  61 % aller Neuerkrankungen weisen dabei ein lokalisiertes Stadium auf. Inzidenz und Mortalität nehmen in den letzten Jahren  stetig ab, das mittlere Alter der Diagnosestellung ist 68 Jahre, das mittlere Alter, in dem Männer am Prostatakarzinom sterben ist 80.

Seit 1994 wird das Prostata-spezifische Antigen (PSA) als Screening-Test eingesetzt, obwohl der altersspezifische PSA-Wert mit  80% Sensitivität eine sehr niedrige Spezifität von 38,4% zeigt. Im Cochrane-Review 2013 wurde zusammengefasst, dass das PSA-Screening zu einer Zunahme der Diagnosen eines Prostatakarzinoms führt, mehr lokalisierte und weniger fortgeschrittene Karzinome entdeckt werden und dabei kein Benefit für das Überleben bei Prostatakarzinom folgt. Bei Zunahme der Inzidenz und gleichzeitig geringer Abnahme der Mortalität muss der bisherigen diagnostischen Strategie ein signifikante „Überdiagnose“ angeschuldigt werden.

Im deutschsprachigen Raum ist der nach einer Kontrolle weiterhin festgestellte PSA-Wert ≥ 4 ng/ml eine Indikation zur Durchführung einer systematischen Prostatabiopsie. Bisheriger Standard ist die Entnahme von 12 Stanzbiopsien (18g) unter transrektaler Ultraschallführung (TRUS) nach einem standardisierten Lokalisationsschema, wobei das anteriore Drittel, die Transitionszone (Tz) und Zentralzone, sehr weit periphere, kapselnahe Drüsenareale sowie der Apex mit insgesamt einer statistischen Karzinomverteilung von knapp 30% ausgespart bleiben (Fig.1). Erneute Stanzbiopsien und/oder Saturationsbiopsien mit 24 bis 30 Biopsien (in Narkose und transperineal) werden nach high-grade PIN, negativer Biopsie und persistierendem Tumorverdacht oder bei weiterem suspekten PSA-Wert innerhalb von 6 Monaten angeschlossen. 

Systematische, ungezielte TRUS-gesteuerte Biopsien bergen das Problem, dass ein negativer histologischer Befund durch eine Verfehlung des Karzinomareals verursacht sein kann, dass aber einer positiver histologischer Befund andererseits nicht garantiert, dass auch tatsächlich der aggressivste Tumoranteil (Indexläsion) getroffen wurde (Fig. 2). Darüber hinaus sinkt die Trefferrate bei gleichzeitig bestehender Prostatahyperplasie (BPH), die in dieser Altersgruppe häufig koinzident ist. Die Gewinnung eines repräsentativen Tumorgradings ist entscheidend, da die Histologie die Grundlage für die Therapie (Op, Radiatio) und/oder Patientenüberwachung („active surveillance“) darstellt.

Die multiparametrische MRT der Prostata stellt derzeit die sensitivste bildgebende Methode für die Detektion, Lokalisation, das Staging und die Verlaufskontrolle des Prostatakarzinoms dar und eignet sich  aus diesen Gründen besonders, um eine gezielte (!) Biopsie von suspekten Arealen (PIRADS 4 und 5) durchzuführen.

Bei den bildgestützten Prostatabiopsien unterscheidet man einerseits die „in-bore“-Biopsie von einer „Fusionsbiopsie“.

  1. „in-bore“: Dabei wird der Patient in Bauchlage gelagert und über eine rektal eingeführte  Gd-hältige Nadelführung Stanzbiopsien  des suspekten Areals (T2W oder DWI) durchgeführt (Fig. 3,4). Die „in-bore“-Zeit (Lagerung und Biopsie) beträgt hierbei 30-45 Minuten. AB-Prophylaxe ist Standard.
  2. „Fusionsbiopsie“ (Fig. 5-7):  MR-Datensätze (inkl. Tumormarkierung) werden in das Ultraschallsystem übertragen und mit der Echtzeit-Ultraschalluntersuchung entsprechend herstellerspezifischer Algorithmen fusioniert. Dabei dient der TRUS als gewohnte Biopsieführung. Eine eingangs durchgeführte TRUS-gezielte Lokalanästhesie der neurovaskulären Bündel ist empfehlenswert. Die Biopsiezeit (ohne MR-Datensegmentierung) wird dabei vor allem von der Zeitdauer der Ultraschallfusion bestimmt und beträgt durchschnittlich 45 Minuten.  AB-Prophylaxe auch hier Standard.

Gemeinsam ist den gezielten, auf Grundlage der MR-Daten durchgeführten, Biopsien jedenfalls eine Zunahme der entdeckten high-risk Karzinome (Gleason ≥ 7) bei gleichzeitiger Abnahme der low-risk Tumoren, eine hohe Effizienz mit Reduzierung der notwendigen Stanzbiopsien (3-4/Läsion) und eine deutliche Steigerung des Patientenkomforts. Darüberhinaus konnten wir bei mittlerweile über 250 MR-gezielten bzw. US/MR-fusionierten Biopsien keine hospitalisierungspflichtigen Nebenwirkungen beobachten und weiters zeigen, dass im Vergleich zu bisherigen Abklärungsstrategie die bildgestützten Prostatabiopsien zu einer signifikanten Kostenreduktion um 30-50% führen .

Literatur beim Verfasser



Abb1: Apparative Ausstattung für „In bore Biopsie“




Abb2: Markierung und Zugang einer bildgesteuerten Biopsie



Abb3: Darstellung des Zugangsweges aus fusionierten Bilddaten

 
Autoren

Martin Uggowitzer & , Andrea Ruppert-Kohlmayr

Institut für Radiologie und Nuklearmedizin - Zentralröntgeninstitut
LKH Hochsteiermark – Leoben

Mitglieder der :
AG für Urogenitale Radiologie & AG für Abdominelle und Gastrointestinale Radiologie der Österr. Röntgengesellschaft