COVERYSTORY II

Multiparametrische MRT-Diagnostik der Prostata

von P. Baltzer



Die multiparametrische Magnetresonanztomographie der Prostata bietet neben hohem Weichteilkontrast auch funktionelle Gewebeinformationen und ermöglicht so eine akkurate Diagnostik. Dadurch können Tumoren der Prostata bildgebend visualisiert werden, was eine gezielte Biopsie sowie eine verbesserte Operationsplanung ermöglicht. Durch die Kombination mehrerer Parameter erhöht sich die diagnostische Genauigkeit erheblich.

Für eine standardisierte Untersuchung und Befundung wurden internationale Richtlinien, das Prostate Imaging - Reporting and Data System (PI-RADS) veröffentlicht. Dieses beinhaltet neben klaren Empfehlungen für die Diagnostik auch eine klinische Entscheidungsregel, welche bildgebende Befunde definiert und diese in eine patientenspezifische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Tumors übersetzt.

Für die Diagnostik des Prostatakarzinoms wird neben der Bestimmung des PSA-Wertes (Prostata-spezifisches Antigen) und des transrektalen Ultraschalls (TRUS) zunehmend die Magnetresonanztomographie (MRT) der Prostata eingesetzt, insbesondere bei Patienten mit vorangegangener negativer Biopsie und/oder steigendem PSA-Wert. Die multiparametrische MRT (mpMRT) der Prostata inkorporiert hochauflösende T2-gewichtete Sequenzen (T2w) zur Darstellung morphologischer Veränderungen mit funktionellen Methoden, speziell der diffusionsgewichteten MRT (DWI), der dynamischen kontrastmittelgestützten MRT (DCE-MRI) und der Protonen-MR-Spektroskopie (1H-MRS).

Sie hat sich in den letzten Jahren als wertvolles Instrument für die Früherkennung von klinisch signifikanten Prostatakarzinomen (definiert als Gleason Score > 7, einem Tumorvolumen > 0,5ml und/oder extraprostatische Ausdehnung) etabliert (Fütterer et al. Eur Urol 2015). Eine rezente Arbeit in der renommierten Fachzeitschrift „The Lancet“ attestiert der MRT Bildgebung mit bildgesteuerter Biopsie eine im Vergleich zur standardmäßig eingesetzten systematischen Blindbiopsie das Potential jede vierte unnötige Biopsie zu vermeiden sowie die Überdiagnose biologisch irrelevanter Tumore um 5% zu reduzieren (Ahmed et al. PROMIS trial Lancet 2017).

Neben Empfehlungen zu Indikation und Mindeststandards der MR-Protokolle, basierend auf Literaturbelegen und Expertenmeinungen, enthält das sogenannte „Prostate Imaging – Reporting and Data System“ (PI-RADS) neben einem standardisierten Vokabular analog BI-RADS in der Brustkrebsvorsorge über dieses hinausgehend ein strukturiertes Befundungsschema, welches definierte Bildbefunde in eine Diagnose und somit auch Managementempfehlung lenkt. Die rezenteste PI-RADS Version ist frei als pdf Dokument unter dem Link http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/PIRADS/ abrufbar (https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/PIRADS/PIRADS%20V2.pdf).

Die PI-RADS Kategorien sind wie folgt:

PI-RADS 1: das Vorliegen eines klinisch signifikanten Karzinoms ist sehr unwahrscheinlich

PI-RADS 2: das Vorliegen eines klinisch signifikanten Karzinoms ist unwahrscheinlich

PI-RADS 3: das Vorliegen eines klinisch signifikanten Karzinoms ist fragwürdig (unklarer Befund)

PI-RADS 4: das Vorliegen eines klinisch signifikanten Karzinoms ist wahrscheinlich

PI-RADS 5: das Vorliegen eines klinisch signifikanten Karzinoms ist sehr wahrscheinlich

Neuere Entwicklungen auf dem Gebiet der multiparametrischen Prostatabildgebung versuchen Redundanzen mit dem Zweck verkürzter Bildgebungsprotokolle aufzufinden (z.B. Polanec et al. World J Urol. 2016). Multimodale Kombinationen mit der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) unter der Verwendung spezifischer Marker (Prostata-spezifisches Membran-Antigen, PSMA) ermöglichen eine akkurate Ausbreitungs- und Rezidivdiagnostik, sind jedoch derzeit für eine primäre Tumordetektion nicht empfohlen.

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Abb. Sektorenmodell von: American College of Radiology. MR Prostate Imaging Reporting and Data System version 2.0. Accessed March 2016, from http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/PIRADS/.

Die rechte und linke periphere Zone (PZ) an der Prostatabasis, im mittleren Drüsendrittel, und am Apex sind in 3 Abschnitte unterteilt: anterior (a), posterior medial (pm), und  posterior lateral (pl). Die rechte und die linke Transitionszone (TZ) an der Prostatabasis, im mittleren Drüsendrittel, und am Apex sind in 2 Abschnitte unterteilt: anterior (a) and posterior (p). Die  zentrale Zone (CZ) ist an der Prostatabasis um den Samenstrang lokalisiert. Das anteriore fibromuskuläre Stroma (AS) ist an der Prostatabasis, im mittleren Drüsendrittel, und am Apex in rechts und links unterteilt. Die Samenbläschen (SV) sind in rechts und links unterteilt. Der externe Sphinkter der Urethra (US) ist am Prostataapex gekennzeichnet.


Autor
Assoc. Prof. Priv.Doz. Dr. Pascal Baltzer
Klinische Abteilung für Allgemeine Radiologie und Kinderradiologie am AKH Wien
pascal.baltzer@meduniwien.ac.at