COVERSTORY SCHLAGANFALL I

Entwicklung der interventionellen Techniken in der Stroke-Behandlung

Prim.Univ.Prof.Dr.Siegfried Thurnher, EBIR

Präsident der österr. Gesellschaft für interventionelleRadiologie (ÖGIR)

 

Prim.Univ.-Prof.Dr.Siegfried Thurnher, EBIR

 

 

Der akute Schlaganfall stellt mit geschätzt 20.000Fällen/Jahr in Österreich die dritthäufigste Todesursache dar. Der Insult istauch die zweithäufigste Ursache für eine bleibende Behinderung mit enormenRehabilitationsaufwand. 80 bis 85 % der Schlaganfälle entstehen aufgrund einerzerebralen Ischämie. Unterschiedliche Behandlungsstrategien haben in denletzten Dekaden mit z.T. enttäuschender klinischer Effizienz versucht, denakuten ischämischen Schaden zu beheben bzw. zu minimieren:

 

  1. frühe Reperfusion ischämischerHirnbezirke
  • Thrombolyse
  • Ancrod
  • Neuroflo
  1. Interferenz mit der, den neuronalenSchaden verursachenden, pathobiochemischen Kaskade
  • Neuroprotektion
  • antiinflammatorischeMedikation
  •  antiapoptotische Medikation
  1. Effizienzsteigerung der Rehabilitation
  • Augmentationder Kollateralzirkulation
  • metabolischeAktivierung
  • neurotropheFaktoren
  • Zelltherapie

 

Die therapeutischen Möglichkeiten des akuten ischämischen Schlaganfallshaben durch die verbesserte Bildgebung, Etablierung von Stroke-units und derEntwicklung mechanischer endovaskulärer Verfahren in den letzten Jahren enormeFortschritte erzielt.

 

Die Einführung der intraarteriellen Thrombolyse bei einer Basilaristhromboseim Jahre 1981 bedeutete bereits einen Meilenstein in der Therapie des akuten Schlaganfalls.Das Fibrinolytikum wurde über einen Mikrokatheter direkt in den okkludierenden Thrombusappliziert. Dadurch wurde bei geringerer Dosis eine höhere lokale Konzentrationdes Fibrinolytikums erzielt. Die lokale Fibrinolyse ermöglichte erstmalig einenkausalen Therapieansatz zur Beseitigung der ursächlichen Gefäßokklusion undblieb für viele Jahre die einzige zur Verfügung stehendeRekanalisationstherapie.

In mehreren Studiender späten 90iger Jahre, wie z.B. den PROACT-Studien, wurde die intraarterielleLyse auch in der vorderen Zirkulation erfolgreich eingesetzt. In diesen Studienwaren jedoch mechanische Manipulationen am Thrombus selbst nicht erlaubt.

 

Weiterentwicklungen derTechnik spielten eine maßgebliche Rolle für bahnbrechende, in den 1990er-Jahrendurchgeführten Studien zur intravenösenThrombolyse. Die i.v. Lyse wurde schließlich 1996 von der amerikanischenGesundheitsbehörde (FDA) für die Behandlung von akuten ischämischen Schlaganfällen– basierend auf den Studienergebnissen des National Institute of NeurologicDisorders (NINDS) und der Stroke rt-PA Stroke Study Group zugelassen. Seithergilt die intravenöse Fibrinolyse als Standardtherapieverfahren innerhalb der ersten3h nach Symptombeginn; das Zeitfenster wurden 2008 nach Subgruppenanalyse der EuropeanCooperative Acute Stroke Study (ECASS3) -Daten auf 4 ½ h erweitert. Der wesentliche Vorteil der intravenösen Lyse liegtin der einfachen Handhabung, breiten Verfügbarkeit und raschenEinsatzmöglichkeit. Die Limitationen der i.v.Lyse zeigten sich bei Verschlußgrößerer Gefäßsegmente mit höherer Thrombuslast. So mißlang mittels i.v.Lysedie Revaskularisation der A.cerebri media in 67%, der A.basilaris in 25% undder A.carotis interna in 100%.  Invaliden Studien (ATLANTIS, ECASS, NINDS) profitierten klinisch - im Vergleich zurPlacebogabe - nur 13% von der i.v.Lysetherapie und nur jedem 7.Patienten bliebeine relevante Behinderung (mRS≤2) erspart.

 

Wesentlicher Nachteilsowohl der rein intravenösen als auch intraarteriellen Thrombolyse ist bei vollständigemPerfusionsstopp die langsame Interaktion des Fibrinolytikum mit demThrombembolus. Dem Wunsch, therapeutisch effektivere Techniken bei diesen Patienten  einzusetzen, kam die Medizintechnik in denletzten Jahren durch die Innovation minimal-invasiver, mechanischer Rekanalisations-verfahren entgegen. Zahlreiche Thrombektomieverfahrenhaben das Ziel, den Thrombembolus durch unterschiedliche Wirkmechanismen schnellstmöglichstzu entfernen („time is brain“). Mit den mechanischen Rekanalisationsverfahren könnennun Patienten behandelt werden, bei denen eine Kontraindikationen für eineintravenöse Thrombolyse besteht, oder – wie in der VIMS Studie – eine alleinigeintravenöse Lysetherapie bei Verschluß eines großen Gefäßsegmentes (z.B.hyperdenses Mediazeichen über 8mm Länge) mit hoher Wahrscheinlichkeit erfolglosbleiben würde. Als erstes mechanisches Verfahren wurde bereits in den 90igerJahren die Perforation des Thrombus – ähnlich der Technik der Rekanalisationder Gefäße der unteren Extremität - mit Standard-Mikrodrähten und Ballons durchgeführt.Dadurch konnte einerseits eine Fragmentation des Thrombembolus mitvergrösserter Angriffsfläche für die Thrombolyse erzielt, andererseits das Thrombolytikumdirekt in den Thrombembolus appliziert werden.

 

Die Unterteilung der derzeit in der EU verfügbaren mechanischenRekanalisations-systeme erfolgt entsprechend ihres Ansatzortes in 3 Gruppen:

 

1. Proximale Systeme: Entfernung des Thrombembolusdurch Positionierung des Systems vor dem Thrombus (z.B. Alligator, AngioJet,DAC, EPAR,  Microsnare, Penumbra-System).

2. Distale Systeme: das System muss zuerst den Thrombuspassieren, um die Katheterspitze distal des Thrombembolus zu poitionieren (z.B.Catch, Lazarus, MERCI, Neuronet, phenox pCR/CRC, Snare).

3. On-the-Spot-Systeme: bei diesen Methoden ist derthrombotische Verschluß selbst Zielort der Therapie. Dazu zählen Stents(z..b.Enterprise, Leo, Pharos, Wingspan), Stent-Retriever (z.B. BONnet, Mindframe,Penumbra-System, ReVive SE, Solitaire FR, Trevo Pro) oder die durch Ultraschallbeschleunigte Thombolyse (EKOS).

 

Das vielversprechende Konzeptdes temporären endovaskulären Bypassesmittels Stent-Retriever wurdeerstmalig 2008 vorgestellt. Es zielt darauf ab, durch sofortige Wiederherstellungdes Blutflusses im okkludierten Gefäßsegment sowohl die nachgeschalteten Arealezu perfundieren als auch das applizierte Fibrinolytikum an den Thrombus heranzuführen.Zahlreiche Studien bei Patienten mit akuten Gefäßverschluß eines großenGefäßsegmentes (A.carotis interna, Karotis-T, A.cerebri media, A.basilaris)führten zur Erkenntnis, daß Geschwindigkeit und Erfolg der Rekanalisationdie wichtigsten Prädiktoren für ein gutes klinisches Ergebnis sind (z.B. MERCI-,Multi-MERCI-und RECANALISE Studie). Bei der mechanischen Rekanalisation derverschlossenen A.cerebri media wird insbesondere die zeitnahe Wiedereröffnung desPerforatoren-tragenden Abschnittes (proximales M1-Segment) angestrebt. Diedamit erzielte rasche Reperfusion birgt jedoch auch ein erhöhtesEinblutungsrisikos in die vulnerablen ischämischen Hirnareale. 

 

DasTherapiekonzept einer Verbesserung der Kollateralzirkulationals Alternative oder Ergänzung zu den Thrombus-entfernenden Methoden wird seitJahren diskutiert. Das Gehirn verfügt über ein ausgedehntes Kollateralnetz,welches beim ischämischen Schlaganfall aktiviert wird. Damit bleibt einereduzierte Perfusion des Hirnparenchyms um den Infarktkern (die sogenanntePenumbra) erhalten. Bereits im Jahre 2002 wurde eine Machbarkeitsstudie mit demNeuroFlo Katheter initiiert, welcherdurch partielle temporäre duale Ballonokklusion der supra- und infrarenalenAorta eine Verbesserung der Hirndurchblutung und somit Unterstützung desKollateralkreislaufes bewirken sollte. In der im Jahre 2011 publizierte SENTISStudie zeigte sich -  bei Anwendung des NeuroFlo bis 14 Stunden nachSchlaganfallbeginn – kein signifkanter Vorteil der Methode in Bezug auf denprimären Endpunkt (NINDS globale Wertung); tendenziell fand sich jedoch eineklinische Verbesserung bei mittelschwerem Schlaganfall in der Früphase und beiälteren Patienten.

 

Die Entwicklung der faszinierendenRekanalisationstechniken ist weiterhin im Fluss. Derzeit können wegen des zuspätem Eintreffens der Patienten in einem spezialisierten Zentrum, restriktiverEinschlußkriterien und engem zeitlichen Therapiefenster jedoch nur weniger als5% der Schlaganfallpatienten endovaskulär behandelt werden. Die rasche mechanischeThombektomie unter Verwendung von Stent-Retrievern als temporärerendovaskulärer Bypaß gilt derzeit als der vielversprechendste Behandlungspfad,welcher integraler Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptsbeim akuten ischämischen Schlaganfall werden könnte. Die Schwere des Insults(NIHSS-Score ≥12) sowie die Lokalisation des Gefäßverschlusses (M1-, Karotis-T-oderA.basilaris) stellen derzeit die Indikation zur sofortigen endovaskulärenRekanalisation, oft kombiniert mit der intravenösen Lysetherapie, dar. Nahezu allegängigen Systeme erreichen in Machbarkeitsstudien eine hohe angiomorphologischeEffektivität mit rascher Wiedereröffnung der Verschlußstrecke. Die meisten endovaskulärenVerfahren müssen sich letztendlich an einer klinischen Verbesserung des neurologischenOutcome messen lassen. Die Datenlage, teilweise bedingt durch die sehr heterogeneVerwendung dieser Methoden, läßt derzeit noch keine endgültigen Empfehlungen zu.

 

Vorreiter dereskalierenden Schlaganfallbehandlung mittels mechanischerRekanalisationstechniken sind in Österreich die Universitätsklinik fürNeurologie in Salzburg, das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien sowie das Wagner-Jauregg-KH in Linz, inwelchen seit 2007 endovaskuläre Verfahren durchgeführt werden. Zwischenzeitlichbieten zahlreiche österreichische Zentren die minimal-invasive Behandlungakuter Schlaganfälle an; seit Herbst 2011 wird der Stellenwert derendovaskulären Rekanalisation an 4 Wiener Krankenanstalten geprüft(VIMS-Studie) und ist nun auch im LKF-System als medizinische Einzelleistung(Code XN070) verrechenbar.