COVERSTORY SCHLAGANFALL II

Grundlagen für Interventionelle Stroke-Therapie

Prim.Univ.Prof.Dr.D.Tscholakoff, Vorstand des Zentralen Radiologie Institut für Diagnostik undIntervention, Rudolfstiftung

 

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Grundlagen fürinterventionelle Stroke-Therapie:

 

Vorbemerkungen:

Patienten, die einen Schlaganfall erleiden, sindNotfall-Patienten einer besonderen Kategorie, sie sind rasch und sicher zudiagnostizieren, damit die differenzierten Therapien eingeleitet werden können.

Die Überschrift „Time is brain“ hat schonEingang in die Laienpresse gefunden.

Die bildgebenden Verfahren mit den heutigenEinsatzmöglichkeiten spielen die entscheidende Rolle in der Diagnostik undmüssen standardisiert mit zeitlicher Effizienz eingesetzt werden.

Dabei ist das Zeitalter der Nativ-CT-Diagnostikbeim akuten Schlaganfall längst überwunden und der Einsatz von Nativ-CTkombiniert mit CT-Angiografie und / oder CT-Perfusion Standard geworden.

Beim Einsatz der MRT kommt nebenDiffusionsbildgebung und MR-Angiografie-Techniken auch diePerfusionsuntersuchung standardmäßig zum Einsatz.

Zukünftig werden organisierte Strukturen undNetzwerke von zunehmender Bedeutung sein, um Patienten rasch in Zentren mitneurovaskulärer Kompetenz und Interventionsmöglichkeit bringen zu können.

 

Zusammenfassend gilt für die Diagnostik desakuten ischämischen Schlaganfalls, dass folgende wesentliche Fragen rasch undsicher beantwortet werden:

 

  1. Liegt eine cerebrale Ischämie vor? Konnte eine Blutungausgeschlossen werden?
  2. Ist eine zentrale Arterie noch verschlossen?
  3. Wo ist der Verschluss lokalisiert und wie groß ist dieThrombusausdehnung?
  4. Wie groß ist der bereits abzuschätzende Infarktkern?
  5. Gibt es darüber hinaus relevante Hirnabschnitte, dieinfarktbedroht sind?

 

Mitstandardisierter Untersuchungstechnik soll schnell und zielgerichtetvorgegangen werden.

 

Endovaskuläre Therapie des Schlaganfalls:

VIMS / Vienna Interventional Management ofStroke

 

Arbeitsgruppen:Neurologien und „stroke-units“ in Wien, unter der Leitung von Prof. Dr.Wilfried Lang

Arbeitsgruppe:Neurointervention – Radiologie / Neurochirurgie koordiniert von Prof.Tscholakoff, Prof. Gruber und OA Franz Karnel,

Dr. Alexandra LeebGen. Direktion KAV.

Von der Med.Uni.Wien – Ethikkommission geprüft und genehmigtes Projekt.

 

Vier interventionelle Zentren(AKH, Barmherzige Brüder, Kaiser Franz Josef Spital und Rudolfstiftung) bietendie Endovaskuläre Therapie in einem ersten Schritt vorerst Montag bis Freitag 8– 13 Uhr an.

Alle Patienten, welche dieKriterien für VIMS erfüllen, werden im Schlaganfallregister mit3-Monats-Nachuntersuchungen dokumentiert, auch wenn sie nicht endovaskulärbehandelt wurden.

Alle Patienten mitendovaskulären Eingriffen, ob innerhalb des Protokolls oder nicht, werden imSchlaganfallregister mit Nachuntersuchung nach

3 Monaten dokumentiert.Wienweite Zusammenarbeit mit der Möglichkeit der Endovaskulären Therapie, aberauch als individueller Heilversuch außerhalb der Studie wird organisiert unddokumentiert.

In einem nächsten Schrittsoll die Ausdehnung auf die Krankenhäuser Hietzing, Wilhelminenspital undDonauspital umgesetzt werden, und die Versorgung auf eine 24-Stunden-rund-um-die-Uhr-Dienstleistungder Wiener Krankenhäuser ausgedehnt werden.

 

Untersuchungsprotokolle:

 

CT-Protokoll:

 

  1. Nativ Multislice CCT (keine Spirale)mit Rekonstruktion von 3 mm Schichtdicke / 3 mm Inkrement.

 

  1. CT-Angiografie derintracraniellen Gefäße inkl. der cervicalen Gefäße: Akquisition je nachScanner und Zeilen-Array mit engster Kollimation, Darstellung zur Befundungauch im Rohdatensatz, z.B. 0,6 mm/ 0,4 mm Inkrement zur Beurteilung von Gefäßenund Parenchym. Applikation von 60 ml nichtionischem Kontrastmittel (350 – 400mg/ ml Jod) mit einem Flow von 5 ml/ sec. Beurteilungder CT-Angiografie-Quellbilder zu empfehlen, Abschätzung von Zonen mitHypodensität und reduziertem CBV.

 

  1. Optional:Perfusions-CT – je nach Verfügbarkeit am CT-Scanner: maximale Erfassung derHirnstrukturen je nach verfügbarem CT-Scanner in zwei Phasen: 1. Phase: 1 Bild/alle 1-1,5 sec für 30-45 sec; 2. Phase: 1 Bild/ alle 2-3 sec für 30-45 sec, 5mm Schichtdicke, Inkrement 5 mm, während der Applikation von 40 ml nichtionischemKontrastmittel iv. (350-400 mg Jod/ ml) und Flow 5 ml/ sec und 40 ml NaClNachfolgebolus mit gleicher Flowrate.

 

MR-Protokoll:

 

  1. AxialeEpidiffusionssequenz (TR ≥ 4000 msec, TE-Minimum, b=0 und 1000 sec/mm², alle 3 orthogonalenRichtungen, parallele Bildgebung und Spulenselektion je nach Scanner (TRsolange wie möglich, um alle Schichten zu erfassen).

 

  1. Kontrastmittel-verstärkteMR-Angiografie der intrakraniellen und extrakraniellen Arterien,3D-Gradientenechosequenz, Flipwinkel 30° (z.B. TR = 3,77 msec, TE = 1,32 msec,Bolus-getriggert oder Bolustiming).

 

  1. Perfusionsbildgebung (je nachMR-Scanner) üblicherweise Single-shot-GE-Episequenz (TR ≤ 1500 msec, TE = 35 –45 msec, Flipwinkel 60 – 90°, Akquisitionszeit 90 (bis 120) sec, Erfassung desgesamten Gehirns mit 5 mm Schichtdicke und reduzierter Matrix zurZeitoptimierung, zumindest 12 Schichten. Applikation einer Einzeldosis einesStandard-Gd-basierten MR-Kontrastmittels (bis 20 ml für 100 kg KG) mit 20-40 mlNaCl-Nachfolge-Bolus und Injektion von 5 ml/ sec. intravenöser Zugang 18-20G-Verweilkanüle cubital.

 

  1. Axiale FLAIRSequenz (TR = 9000 msec, TE = 114 msec, TI = 2500 msec).

 

  1. Optional: TOF-MR-Angiografie zur Erfassung derbasalen Hirnarterien (zeitoptimiert, daher limitiertes Volumen zur Erfassungder basalen intrakraniellen Arterien) und in jenen Fällen, wo dieKontrastmittel-MR-Angiografie nicht durchgeführt wurde oder wegen Paravasatnicht diagnostisch war.

 

  1. Optional:Postkontrast-Spin-Echo T1-gewichtete Sequenz (TR = 400 msec, TE = 7,7 msec).

 

  1. Optional: Axiale T2* -Gradientenechosequenz, TR = 715 msec, Flipwinkel 20°.

 

(nach Wintermark et al.2008;Quantifizierung des Mismatch nach DEFUSE-Studie; Marks et al. 2008)

 

Methoden der endovaskulär rekanalisierendenTherapie:

 

a)    Bridging – Durchführungeiner intravenösen Thrombolyse mit rt-PA (0,6 mg/ kg KG) innerhalb von 3Stunden nach Ereignisbeginn und Einleitung der endovaskulären Therapie zeitlichüberlappend, unmittelbar nach Beginn der Thrombolyse. Endovaskulärerekanalisierende Therapie mechanisch oder pharmakologisch (rt-PA: 0,3 mg/ kgKG, Maximum 22 mg).

 

b)    Rescue – Durchführungeiner intravenösen Thrombolyse nach Standardschema (0,9 mg/ kg KG innerhalb von3 Stunden und Beginn der endovaskulären Behandlung bis spätestens 4,5 Stundennach Ereignisbeginn).

 

c)     Primäresendovaskuläres Management: Bei bestehender Kontraindikation (z.B. nachOperation, systemischer Blutungsneigung) für eine systemische Thrombolyseendovaskuläre Behandlung innerhalb von 4,5 Stunden nach Ereignisbeginn.

 

Ein- und Ausschlusskriterien:

 

Alle Kriterien, die erfüllt sein müssen:

  • Alter: 18 bis 80 Jahre
  • TACS (Total Anterior Circulation Stop) /Basilarisverschluss
  • NIHSS-Score ≥ 12 (National Institute of Health StrokeScale)
  • Beginn der systemischen Thrombolyse innerhalb von 3Stunden
  • Beginn der endovaskulären Therapie innerhalb von 4,5Stunden
  • Nachweis eines proximalen Gefäßverschlusses(Carotis-T-Verschluss A. cerebri media, A. basilaris).

 

Radiologische Ausschlusskriterien:

 

CT-Kriterien:

  • Blutung jeglichen Ausmaßes
  • Masseneffekt mit Verschiebung der Mittellinie
  • Eine ausgedehnte Hypodensität (mehr als ein Dritteldes Mediaterritoriums) stellt ein Ausschlusskriterium dar (Anmerkung:Verschwellung der Sulci oder Verlust der Abgrenzbarkeit der Hirnrinde sindkeine Kontraindikationen)
  • Kompletter Verschluss der A. carotis interna

 

MR-Kriterien:

  • Falls die Möglichkeit zur Berechnung des Mismatch(Perfusion / Diffusion) nicht vorliegt, stellt eine ausgedehnte Diffusion- /positive Läsion ( > als ein Drittel des Mediaterritoriums) eineKontraindikation dar
  • Fehlender Mismatch nach Einschätzung der betreuendenÄrzte (Radiologie / Neurologie)

 

Klinische Ausschlusskriterien:

 

  • Anamnese mit Schlaganfall innerhalb von drei Monaten
  • Stattgehabte intracranielle, subarachnoidale Blutung,AV-Malformationen, Neoplasma des ZNS
  • Systemische Blutung außerhalb des Kopfes (letzten 30 Tage kein Ausschlusskriteriumfür primär-endovaskuläre Therapie)
  • Operation oder Biopsie eines Körperorgans innerhalbder letzten

3 Tage (kein Ausschlusskriteriumfür primär-endovaskuläre Behandlung)

  • Trauma mit inneren oder ulcerierten äußeren Wundeninnerhalb der letzten 3 Tage (keinAusschlusskriterium für primär-endovaskuläre Behandlung)
  • Hinweis auf septische Embolie, Pericarditis
  • Systolischer Blutdruck über 185 mmHG oderdiastolischer Blutdruck über 110 mmHG, aggressive blutdrucksenkende Maßnahmennotwendig
  • Bekannte hereditäre oder erworbene Blutungsneigung,orale Antikoagulation, Thrombozytenzahl < 100.000, Hämatokrit < 25, Personen unterlaufender Therapie mit Heparin dürfen keine Verlängerung der aPTT aufweisen.
  • Patienten mit einer Arterienpunktion, einer nichtkomprimierbaren Stelle oder Lumbalpunktion innerhalb der letzten 7 Tage (kein Ausschlusskriterium fürprimär-endovaskuläre Behandlung)
  • Patienten mit schwerer fortgeschrittener oderterminaler Erkrankung, Frauen mit bekannter Schwangerschaft.