HERZSCREENING IN ÖSTERREICH

Cardio Screening: Über Sinn und Unsinn

Oder:  Was kann der Calzium Score?

Von A. Stadler & T. Rand


Das Kalzium Scoring ist einerseits oft Bestandteil einesCoronar CT und wird zum anderen als Untersuchungen im Rahmen der Risikostratifizierungder koronaren Herzkrankheit (KHK) durchgeführt.

 

Im Folgenden soll die Idee des Kalzium Score vermitteltwerden und die Unterschiede zu einer Screeningmethode im eigentlichen Sinnherausgearbeitet werden.

 

Zu allererst muss betont werden, dass das Kalzium Scoringkeine Untersuchung darstellt, welche für sich allein klinischen Wert bzw.Aussagekraft besitzt. Vielmehr ist diese Methode als Teil einer klinischenRisikostratifizierung der koronaren Herzkrankheit zu sehen.

 

Die Wichtigkeit von Methoden, welche dasVorliegen einer koronaren Herzkrankheit beim asymptomatischen Patienten wirddurch die Tatsache illustriert, dass 50% aller Männer und 63% aller Frauen, welche an einemplötzlichen Herztod sterben keine vorherigen Symptome aufweisen.  Die Identifikation von Hochrisikoindividuen erlaubtalso präventive Maßnahmen wie „Life style“ Modifikation  undTherapie.

 

Klinische Methoden wie z.B. der FraminghamRisk Score sind für die KHK nach wie vor ein Eckpfeiler der Risikostratifizierungasymptomatischer Patienten. Hier werden mittels einfacher klinischer Parameter(z.B. Alter, Blutdruck usw.) die Patienten in eine Hochrisikogruppe, welcheeiner weiteren Therapie bedürfen sowie in eine Niedrigrisikogruppe, welchelediglich weiter kontrolliert, wird eingeteilt. Ein großer Anteil der Patienten(40 %) kann jedoch wieder in die Hochrisiko-, noch in die Niedrigrisikogruppeeingeordnet werden.

 

 Was kann die Radiologie zurRisikostratifizierung beitragen?

 

Grundlage der radiologischen Risikoquantifizierung ist dieMessung des Kalkgehaltes (Calziumscores) der Koronargefäße mittelsComputertomographie (CT). Dersogenannte „Plaqueload“ stellt die Grundlage der Risikoabschätzung mittels CT Diagnostikdar.

 

Die Ursache für den Herzinfarktist die Ruptur bzw. Erosion von so genannten vulnerablen Plaques. Diesesind  jedoch meist nicht verkalkt,während die verkalkten, und im CT gut sichtbaren  Plaques meist nur „Denkmäler“ alter Rupturendarstellen.

 

Untersucht wurde daher der statistischeZusammenhang zwischen „Plaqueload“ und koronarer Verkalkung. Die Quantifizierung der Koronarverkalkung erfolgt durchden „Agatston Score“ definiert als Pixel x WF (Wichtungsfaktor),welcher von der Dichte der Verkalkung abhängt. Die Koronarverkalkung wirdmittels semi-automatischer 3D-Detektion durchgeführt und ist für verschiedeneScanner und Protokolle kalibriert.

 

Ein höheresRisiko bei hohem Ca Score ist in zahlreichen Studien sowie Metaanalysenabgesichert,  mehrnoch, der Kalzium Score ist sogar ein unabhängiger Risikofaktor fürkardiale Ereignisse.

 

 

Ca Score

Relative Risk vs. Ca Score 0

Average

1-100

1.9

Moderate

100-400

4.3

High

400-1000

7.2

Very high

>1000

10.8

 

 

Statistischer Zusammenhang zwischen koronarer Verkalkung und MI

 

Die jährliche Rate eines kardialenEreignisses wird  für „High risk“ miteinem MI Risiko von 20% und einem Cut off der CAS von 400 definiert. AndereSichtweisen beschreiben die Risikoszenarien mit Alters- undgeschlechtskorrigierte Perzentilen: Cutoff High Risk: >75% Perzentile. Dieabsolute Verkalkung definiert also den Gefäßzustand und beschreibt diestattgehabten Auswirkungen. Die Perzentilen beschreiben den Zustand derKoronararterien im Vergleich zum übrigen Kollektiv. Jüngere Pat. mit sehrgeringem CAS aber hoher Perzentile haben somit möglicherweise ein relativgeringes Kurzzeitrisiko (5-10a), aber ein hohes Langzeitrisiko.

 

Vor allem ein negativer Ca Scorebei asymptomatischen Personen ist mit einem extrem niedrigen Risiko eines cardiovasculärenEreignisses assoziiert.  Immer mehrdeutet darauf hin, dass diese Patienten eher überbehandelt werden, denn beieinem CAS = 0 ist ein Myocardinfarkt innerhalb von 10a äußerstunwahrscheinlich. Es wird derzeit diskutiert, ob eventuell Patienten, welche ansich ein hohes Risikoprofil aufweisen, bei negativem Kalzium Score trotzdem indie Niedrigrisikogruppe eingeteilt werden sollten.

 

Subgruppen:


Ältere Patienten(>55y), die unserem  typischen Kollektiventsprechen, beschreibt die Rotterdam Studie (Elias-Smale et al, JACC Oct2010) Hier liegt der cut off für „low risk“ bei einem CaScore von 50 undfür High Risk bei einem CA Score von 615.

 

Frauen entwickelnKoronarsklerose ca. 10 Jahre später als Männer. Der Unterschied nivelliert sichim Alter von >60 Jahren. Anzumerken ist hierbei, dass in den großen StudienFrauen in höheren Risikogruppen unterrepräsentiert sind, und die  Datenlage bei Frauen damit schwächer ist alsbei Männern.

 

Typ 2 Diabetikersind in der Regel Risikopatienten, und bei höheren CA Score  wird ein höheres Risiko für Diabetikergegenüber Nicht- Diabetikern mit identem Score angenommen. Bei sehr niedrigemCAScore ist das  Risiko gegenüberNichtdiabetiker nicht höher. Die Datenlage CA Score  und Diabetes ist jedoch noch nicht eindeutiggeklärt.

 

Koronaralter:


Zur Veranschaulichung der Änderungdes Risikoprofils durch das Kalzium Score kann auch die Definition eines„Koronaralters“ dienen, welche eine Korrektur des chronologischen  Alters bezüglich der Koronararteriendarstellt.

 

 

Beeinflussungdes „Biologischen“ Koronaralters durch den Calciumscore.

 

 

CaS

Korrektur des Chronologischen Alters

< 25 Perzentile

Minus 10 Jahre

25 – 75 Perzentile

Keine Korrektur

75 – 90 Perzentile

Plus 10 Jahre

>90 Perzentile

Plus 20 Jahre

 

Kontrolluntersuchung


In der Praxis istzu beobachten, dass Wiederholungen des Kalzium Scorings  im Sinne einer Kontrolluntersuchung häufig insehr kurzen Abständen durchgeführt werden, oft innerhalb eines Jahres. DieStudienlage ist hierzu eindeutig: die zeitliche Entwicklung der koronarerVerkalkungen erfolgt in der Regel langsam, so beträgt bei einem Ausgangswertvon null die mittlere Zeit einen positiven Kalzium Score zu entwickeln mehr alsvier Jahre. Kurzfristige Kontrollen sind daher sinnlos.

 

Strahlenbelastung:


Dauerbrenner bei der Diskussion umScreening CT Untersuchungen ist stets die Strahlenbelastung und das damitinduzierte Krebsrisiko. Die Strahlenbelastung eines Coronar CTs ist variabel.In wissenschaftlichen Studien liegt  diepublizierte Strahlenbelastung zwischen 0.8 und 11.5 MSv (!). Die durchschnittlichapplizierte Strahlendosis liegt bei 2.2 MSv. Kollektiv durchgeführte 5 Jahreskontrollenwürden daher zu einem induzierten Krebsrisiko von 52 (Männer ) und 62 (Frauen)/ 100 000 führen.

 

Dersymptomatische Patient:


Obwohl die Methode zurRisikostratifizierung asymptomatischer Patienten entwickelt wurde, wird inletzter Zeit das Potenzial des Kalzium Scores in der Abklärung des akutenKoronarsyndroms das diskutiert.

 

Bei der typischen klinischenIndikation des Patienten mit  akutem Thoraxschmerz  in der Notfallaufnahme und akutem Koronarsyndrom (AKS) kann der Ca Scorehilfreich sein, vor allem ein KalziumScore von 0 hat somit einen hohen negativen Vorhersagewert  (NPV) zum Ausschluss eines AKS, beiallerdings niedrigen positiven Vorhersagewert (PPV).

 

Zusammenfassung:


Bei asymptomatischen Patienten mitmittlerem Risiko  (< 10%-20% 10-JahreRisiko) ist die Ermittlung eines Ca Scores sinnvoll und kann die weitere Therapiebeeinflussen.

 

Ein Ca Score von 0 besitzt einehohe Aussagekraft, und könnte auch eine Rolle in der Evaluierung von symptomatischen Patienten spielen.

 

Keine Empfehlung für die Bestimmung desCa Scores besteht für:

  • asymptomatische Patienten mit niederemRisiko (< 10% 10-Jahre Risiko und
  • asymptomatische Patienten mit hohemRisiko und bekannter KHK (> 20% 10-Jahre Risiko)

 

Die Untersuchungdes Kalzium Score ist nur im Kontext der klinischen Risikostratifizierung durchden Kardiologen sinnvoll, als isoliert durchgeführte Untersuchung ergibt sichfür den Patienten kein Benefit.


Ein Screeningder gesamten Bevölkerung wird von den internationalen Richtlinien dezidiertabgelehnt.


Wiederholungsintervallevon weniger als 5 Jahren sind nicht sinnvoll