I. KONTRASTMITTEL IM ULTRASCHALL

KONTRASTMITTEL IM ULTRASCHALL

Von H. Schuster

EINLEITUNG

Kontrastmittel im medizinischen Ultraschall dienen zur Signalverstärkung des Blutes, zirkulieren unter physiologischen Bedingungen ausschließlich in der Blutbahn und verbessern das Signal-Rausch Verhältnis. Die Signalverstärkung wird durch Mikrobläschen erzielt, die kleiner als Erythrozyten sind und zwischen 4-6 Minuten in der Blutbahn zirkulieren können. Im Gegensatz zu CT- und MR-Kontrastmitteln (KM) ist das einzige in Österreich zugelassene US-KM rein intravaskulär. US-KM bestehen aus Schwefelhexafluorid und sind von einer Phospholipidhülle umgeben. Durch Ultraschallimpulse mit niedrigem Schalldruck (Mechanical Index-MI 0,05 - 0,2) werden die Mikrobläschen in Schwingung versetzt, wobei ausschließlich die nicht-lineare Resonanzfrequenz zur Kontrastbilddarstellung verwendet wird. Klinische Bedeutung erlangte der kontrastverstärkte Ultraschall (contrast-enhanced US, CEUS) am Beginn dieses Jahrhunderts mit der Markteinführung von Sonovue®  2001 (Bracco, Mailand/IT), einem Ultraschall-KM der 2. Generation.

Im Jahr 2004 veröffentlichte die EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound) die ersten Guidelines zur Untersuchung und Klassifikation von Leberveränderungen mit CEUS. Mittlerweile wurde das US-KM an nahezu allen Organsystemen in wissenschaftlichen Arbeiten überprüft, über 900 Publikationen sind in PubMed® unter dem Begriff CEUS gelistet, mehr als die Hälfte davon wurde nach 2008 publiziert.

Dieser Entwicklung Rechnung tragend werden von EFSUMB und WFUMB ( World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology ) regelmäßig gemeinsame Guidelines aktualisiert. So ist es 2012 erstmals mit dem gemeinsamen Update zu CEUS der Leber gelungen, einen weltweit einheitlichen Untersuchungsstandard einzuführen. Darüber hinaus organisiert die EFSUMB europaweite CEUS-Kurse („EUROSON SCHOOL“) und bietet eine kontinuierliche Fortbildungsreihe an.

CEUS hat eine Vielzahl von Vorteilen gegenüber kontrastmittelverstärkter CT und MRT. Wie der konventionelle Ultraschall ist er hochauflösend und dynamisch, das US-KM SonoVue® erfordert keine Abklärung der Schilddrüsen- und Nierenfunktion.

CEUS ist - mit portablem US - am Bett des Patienten, im OP sowie im radiologisch-interventionellen Bereich gemeinsam mit CT und Angiographie verfügbar. Die Untersuchungen erfolgen in Echtzeit, die zeitliche Auflösung ist weit höher als die von CT (wo nur wenige Phasen nach KM-Gabe untersuchbar sind) und MRT. Die Nachteile von CEUS sind rasch aufgezählt: CEUS ist nur dort anwendbar wo real-time US gute Untersuchungsbedingungen bietet. Die simultane Darstellung der US-KM-Aufnahme in mehreren Läsionen, nach singulärer KM-Gabe, ist nur sehr limitiert möglich.

Ziel dieses Artikels ist die Darstellung praxisrelevanter CEUS-Applikationen mit hohem Empfehlungsgrad, betrachtet aus dem Blickwinkel der multimodalen Radiologie. Aktuelle Referenzen zu wissenschaftlichen Publikationen sind bezüglich Leber in den
CEUS Guidelines 2012 und aller anderen Anwendungen in den CEUS Guidelines 2011 zu finden.

ALLGEMEINE INFORMATIONEN ZUM UNTERSUCHUNGSABLAUF

Technische Voraussetzung ist ein kontrastfähiges Ultraschallgerät, von den meisten Herstellern in nahezu allen Preissegmenten angeboten. Sonovue® ist das einzige in Österreich zugelassen US-KM für cardiale , macro- und microvaskuläre Untersuchungen, für Leber und Mamma. In Analogie zu kontrastverstärkter CT und MRT müssen die Patienten über Durchführung, Nutzen und Risken einer CEUS-Untersuchung aufgeklärt werden und ihr schriftliches Einverständnis (Revers) geben.

Absolute Kontraindikationen zur i.v. Applikationen von SonoVue® sind lebensbedrohliche akute kardiale und pulmonale Erkrankungen sowie eine innerhalb der nächsten 24 Stunden geplant extrakorporale Stoßwellentherapie. Vorsicht ist bei Patienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit geboten. SonoVue® gilt als sicher, es sind keine kardio-, hepato- oder nephrotoxischen Nebenwirkungen bekannt. Die Inzidenz allergoider Reaktionen ist vergleichbar mit MR-KM, verglichen mit jodhaltigem Röntgenkontrastmittel geringer. SonoVue® ist für den Einsatz bei Schwangeren, stillenden Müttern und Kindern nicht zugelassen. Sehr wohl aber gibt es etablierte und sinnvolle Anwendungen von US-KM bei diesen Patienten im Rahmen eines „off label use“. Sie sollten aber nur durchgeführt werden wenn der diagnostische Mehrwert im Einzelfall auch begründet werden kann.

Für eine CEUS-Untersuchung sind etwa 30 bis 40 Minuten einzuplanen. Mit zunehmender Erfahrung kann die Untersuchungszeit sinken. Die US-KM-Gabe erfolgt nach standardisierter real-time Sonografie. Die zu untersuchende Region/Organsystem muss im real-time US gut sichtbar sein, der Untersucher sollte gegenüber dem konventionellen US eine Mehrinformation durch CEUS erwarten. SonoVue® wird i.v. appliziert (vorzugsweise antekubitale Vene, Durchmesser der Kanüle ≥ 20G ) mit einer KM-Menge von 1,0 bis 4,5 ml der KM-Lösung, abhängig von der Frequenz des Schallkopfes und der Fragestellung.

Zur exakten Beurteilung der Perfusionsdynamik ist es ratsam, die CEUS-Untersuchung in Form digitaler Loops zu speichern, entweder auf dem Ultraschallgerät oder in einem vorhandenen PACS. Der Preis für eine Packung (5 ml) Sonovue® beträgt € 65,- ; diese Menge reicht, abhängig von der Art der Untersuchung, für 1-2 Untersuchungen. Anders als z.B. in der Schweiz wird in Österreich die Kontrastmittelsonographie finanziell nicht durch die Sozialversicherungsträger abgegolten, weder die Kosten für das US-KM noch gibt es eine verrechenbare Leistung für CEUS im Tarifkatalog der Krankenkassen.

KONTRASTSONOGRAPHIE DER LEBER

Historisch begründet und vor allem auf Basis des hohen Empfehlungsgrades: A;1a, ist der CEUS fokaler Leberläsionen bereits heute für die medizinische Routine etabliert.
Das Kontrastverhalten fokaler Leberläsionen im CEUS ist für Radiologinnen und Radiologen weitgehend aus CT und MRT bekannt. Die duale Blutversorgung der Leber ergibt auch beim CEUS eine „arterielle“, „portalvenöse“ und „Spätphase“ wodurch eine kontinuierliche Beurteilung,  eine „Echtzeituntersuchung“ im US möglich ist und alle Phasen der Vaskularisation beobachtet werden können. Während MRT- und CT-KM rasch im extrazellulären Raum anreichern und aus dem Gefäßsystem diffundieren, verbleibt US-KM immer rein intravasal. Dieser Umstand ermöglicht eine differenziertere Beurteilung der portalvenösen und späten Perfusionsphasen fokaler Leberläsionen.

Hauptlimitationen von CEUS der Leber sind eingeschränkte Untersuchungsbedingungen durch Gasüberlagerungen, schlecht einsehbare Lebersegmente (7/8), Reflexionen, Spiegelungen und Streuartefakte. Auch ein Objekt-Transducer Abstand > 10cm kann die Beurteilbarkeit erheblich limitieren. Die Leber ist unter diesen Umständen nur mehr partiell beurteilbar, kleine fokale Herde (< 5 mm) können dadurch leicht übersehen werden.  Abhilfe schafft, wie auch in der konventionellen Sonografie, die optimierte Lagerung des Patienten und die Suche nach einem besseren Schallfenster, was oft gelingt. Multifokale Läsionen sind deshalb ein Problem, weil nicht alle Läsionen mit einer US-KM-Gabe beurteilt werden können. Das trifft insbesondere für die früharterielle Beurteilung zu.

Die Beschreibung der Makro und Mikrovaskularisation aller Perfusionsphasen im Vergleich zum normalen Leberparenchym sowie Lokalisation, Zahl und Größe der Läsionen sind die wichtigsten Befundelemente des CEUS, neben  Angaben über Art und Menge des KM. Die späte Perfusionsphase ist eine organspezifische Eigenschaft von Leber und Milz, verantwortlich dafür scheint eine spezifische Mikrovaskularisation zu sein, welche die Verweildauer der Mikrobläschen verlängert. In allen anderen Gewebsstrukturen läuft die „wash-out“ Phase deutlich schneller ab.

Für die Zuordnung der einzelnen Perfusionphasen gelten folgende Zeitabschnitte

Perfusionsphasen            Beginn       Ende
arteriell           10-20 Sek.30-45 Sek.
portal venös (PV)30-45 Sek.120 Sek.
spät               >120 Sek.4-6 Min


Die Beurteilung der Perfusionsphasen

  • Das Kontrastmuster einer umschriebenen Läsion muss für jede Perfusionsphase einzeln beschrieben werden.

  • Das gesamte Kontrastverhalten der Leber muss in 3 Phasen, der arteriellen, der portalvenösen und der Spätphase beurteilt werden.

  • Der Begriff „wash in“ wird sowohl für eine qualitative als auch quantitative Beschreibung einer Läsion verwendet und beschreibt die zunehmende Kontrastierung einer Läsion aus der Sicht des „peak enhancements“.

  • Der Begriff „wash out“ beschreibt die abnehmende Kontrastierung einer Läsion, die dem „peak enhancement“ zeitlich folgt.


Die Beurteilung des Kontrastierungsgrades

  • Die Beschreibung einer Leberläsion sollte immer den Grad der Kontrastierung und die Angabe der Perfusionsphase zum Inhalt haben.

  • Die Kontrastierung einer fokalen Leberläsion wird relativ zum regulärem benachbarten Gewebe entweder als „iso -, hypo – oder hyperenhancend“ beschrieben.

  • Angaben zu einer anhaltenden Kontrastierung müssen sich auf einen definierten Perfusionszeitraum beziehen.

  • Eine fehlende Kontrastierung wird als „nicht enhancend“ beschrieben.


Im Vergleich zur konventionellen real-time Sonografie ermöglicht CEUS die „Charakterisierung“ einer (oder mehrerer) fokaler Leberläsionen und eine sehr sichere Unterscheidung zwischen benignen und malignen Leberläsionen. CEUS ist mit  CT und MRT in der Diagnostik fokaler Leberläsionen bezüglich Sensitivität und Spezifität vergleichbar, allerdings mit dem Nachteil der „schlechten Untersuchungsbedingungen“ und fehlenden Übersichtlichkeit. Durch die unterschiedliche Pharmakokinetik der Kontrastmittel und durch leberspezifische KM in der MRT ergänzen sich CT, MRT und CEUS bei vielen Fragestellungen. Eine gezielte und koordinierte Kombination dieser Modalitäten führt daher oft zu einer Befunderweiterung, allerdings kann bei manchen Fragestellungen (z.B. Hämangiom?) oft mit real-time US und CEUS das Auslangen auch ökonomisch günstig gefunden werden.

Benigne Leberläsionen

Benigne Leberläsionen unterscheiden sich von malignen Leberläsionen fundamental in den späten Perfusionphasen des CEUS, denn maligne Leberläsionen weisen aufgrund der Parenchymdestruktion fast immer ein „wash out“ auf, benigne Läsionen nicht.
Fokale Steatosen und Non-Steatosen imponieren sehr eindeutig wie reguläres Lebergewebe, ohne Ausnahme, in allen Perfusionsphasen.

Das Leberhämangiom

Hämangiome als häufigste benigne Herdläsionen der Leber können mit CEUS mit einer Sicherheit von 95% diagnostiziert werden. In typischer Weise zeigen sie, arteriell beginnend, ein peripher noduläres Enhancement. Portalvenös findet eine zentripetal zunehmende Kontrastierung statt, die in der späten Perfusionsphase mit einer partiellen bis kompletten Kontrastierung des gesamten Leberherdes endet.  Kleine Hämangiome füllen sich deutlich schneller als große. Shunts oder „high flow“ Hämangiome zeigen arteriell eine sehr schnelle, sehr frühe Kontrastierung der gesamten Läsion.

Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH )

Die FNH, zweithäufigste benigne Herdläsion der Leber, ist meistens ein Zufallsbefund.
Das im Farbdoppler beweisende „spoke-wheel-sign“ kann mit CEUS deutlich sensitiver dargestellt werden als im Farbdoppler. Die FNH ist ein arteriell sehr früh, homogen enhancender Leberherd. In allen Perfusionsphasen bleibt die starke Kontrastierung erhalten. In 70% kann eine auch eine rasche zentrifugale Kontrastierung nachgewiesen werden. Manchmal gelingt es die nicht enhancende zentrale Narbe in allen Perfusionsphasen zur Darstellung zu bringen.

Das hepatozelluläre Adenom

Das Leberadenom ist ein östrogenabhängiger Leberherd, häufig ein Zufallsbefund.
In seltenen Fällen, unentdeckt und größer als 5cm, kann es Ursache einer spontanen Leberblutung sein oder maligen transformieren. Die KM-Aufnahme beginnt früharteriell, mit einer schnellen zentripetalen Füllung. Bereits in der portalvenösen Phase ändert sich sein Kontrastverhalten, das Adenom  imponiert isoenhancend, wodurch es von der FNH (in allen Phasen hyperenhancend) und dem HCC (hypoenhancend in der späten Phase) differenziert werden kann.  In Einzelfällen kann diese Differenzierung sehr schwierig sein.

Kontrastverhalten benigner Leberläsionen im Vergleich



Tabelle als PDf betrachten


Maligne Leberläsionen

Alle malignen Leberläsion zeigen in der späten Perfusionphase ein Hypoenhancement im Rahmen eines „wash out“ Phänomens, unabhängig von ihrem Kontrastverhalten in der arteriellen Perfusionsphase. Die Ausnahme zu dieser Regel sind atypische HCC.

Das heptozelluläre Karzinom ( HCC )

Das HCC ist ein arteriell hyperenhancender Leberherd, mit rascher, homogener, zentripetaler Füllung und einem chaotischen Binnenvaskularisationsmuster. Abhängig vom Grad der Entdifferenzierung verhält sich das HCC in den sehr späten Perfusionsphasen iso- bis hypoenhancend. Dieses „Muster“ ist für 97% aller HCC charakteristisch. Verglichen mit Metastasen findet der Zeitpunkt des „wash out“ deutlich später und nicht so markant statt.



Die primäre Aufgabe aller bildgebenden Modalitäten ist es, Läsionen zwischen 1-3cm bei Risikopatienten sicher als HCC zu diagnostizieren, zumal bei dieser Größe eine R0 Resektion, im Rahmen eines lokalablativen Verfahrens, fast immer erreicht werden kann. Wenn eine Läsion nicht mit letzter Sicherheit als HCC charakterisiert werden kann, schließt diese ein HCC nicht aus.

Den AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) Leitlinien folgend sollte bei unklaren Herden > 1cm eine diagnostische Punktion erst dann durchgeführt werden, wenn in CT und MRT kein eindeutiger Befund erhoben werden konnte.

Alle Herde < 1cm müssen in Abständen von 3 Monaten sonographisch  kontrolliert werden. Kleine HCC sind immer homogen kontrastiert, große HCC können nicht-enhancende nekrotische Abschnitte und Shuntbildungen aufweisen.

Eine Ausnahme stellt das seltene fibrolamelläre HCC dar. In einer nicht zirrhotischen Leber bei jungen Patienten, kommt es in der konventionellen Sonographie als uncharakteristische Leberläsion zur Darstellung. In der CEUS zeigt es in der frühen arteriellen Phase ein heterogenes Enhancement, dem folgt ein sehr schnelles „wash out“.

In einem Update der AASLD-Guidelines 2011 wurde CEUS als Untersuchungsmethode zur Charakterisierung fokaler Leberläsionen in einer zirrhotischen Leber nicht mehr berücksichtigt. Begründet wurde dies mit möglichen falsch-positiven HCC-Diagnosen bei intrahepatischen Cholangiokarzinomen. Als zweite Begründung wurde die fehlende Verfügbarkeit von CEUS in den USA genannt. Diese Entscheidung wird von vielen europäischen und asiatischen Experten nicht geteilt, so auch nicht von den aktuellen Guidelines in Deutschland.

Das intrahepatische cholangiozelluäre Karzinom ( Cholangiokarzinom )

Das Cholangiokarzinom ist ein langsam wachsender extrem seltener aber agressiver Tumor des biliären Epithels, selten peripher, oft zentral in der Leber lokalisiert. Nach dem HCC ist er der zweithäufigste primäre Lebertumor. Entdeckt wird er oft erst im fortgeschrittenen Stadium durch einen mechanischen Ikterus und massiven Gewichtsverlust.

In der portalvenösen und späten Perfusionsphase imponiert es isoenhancend kann aber auch nicht enhancende nekrotische Abschnitte aufweisen. Im CEUS typisch für das Cholangiokarzinom, untypisch für das HCC, ist ein frühes arterielles Randenhancement sowie ausgeweitete Gallengängen die in allen Perfusionsphasen nicht enhancen.

Metastasen

Metastasen präsentieren sich arteriell je nach Art des Primärtumors mehr oder weniger hyperenhancend. Währende der portalvenösen und späten Perfusionsphase sind sie aber hypoenhanced, wobei das deutliche „wash out“ gewöhnlich in der portalvenösen Phase beginnt. Durch dieses starke US-KM-wash-out in der Spätphase imponieren Metastasen im homogenen Lebergewebe oft wie „ausgestanzte schwarze Löcher“. Diese besonders gute Sichtbarkeit auch kleiner Metastasen in der Spätphase ist besonders gut für Metastasen von Dickdarmkarzinomen beschrieben. Lebermetastasen eines neuroendokrinen Tumors sind extrem früh arteriell hyperenhancend, mit einem markanten, schnell einsetzenden „wash out“ bereits im Übergang zur portalvenösen Perfusionsphase. Bei größeren neuroendokrinen Metastasen können auch nicht enhancende, nekrotische Areale gefunden werden.

Kontrastverhalten maligner Leberläsionen im Vergleich


In der interventionellen Radiologie wird CEUS als routinetaugliche Untersuchungsmethode bei Leberbiopsien und Drainagen sowie zur Beurteilung des Erfolges lokal tumorablativer Verfahren eingesetzt.

KONTRASTSONOGRAPHIE DES PANKREAS

CEUS ist zur primären Detektion von soliden Raumforderungen des Pankreas ungeeignet. Sehr wohl kann CEUS aber zur Charakterisierung bekannter Raumforderungen verwendet werden und ist der Duplex- bzw. Farbdopplersonographie des Pankreas bei der Darstellung und Beurteilung der Makro- und Mikrovaskularisation deutlich überlegen.

Das arterielle Enhacement des Pankreas beginnt fast zeitgleich mit der Kontrastierung der Aorta. Nach 10-30 Sekunden findet der Übergang in die venöse Perfusionsphase statt die nach 120 Sekunden endet. Die Charakteriserung von Pankreasläsionen erfolgt, wie in der Leber, immer im Vergleich zu regulärem Pankreasgewebe. Raumforderung und reguläres Pankreasgewebe müssen gemeinsam abgebildet werden, ihr Kontrastverhalten muß miteinander und im Vergleich zu den peripankreatischen Arterien und Venen ausgewertet werden. Die Leber ist in der späten Perfusionsphase nach Metastasen zu durchsuchen.

Das duktale Adenokarzinom, als häufigster primärer maligner Pankreastumor, stellt sich in über 90% in allen Perfusionsphasen typisch hypoenhancend dar. Es ist in der konventionellen Sonographie oft schon als hypoechogene Raumforderung in einem altersatrophen, echoreichen Pankreas gut erkennbar. Die Beurteilung von Größe und Begrenzung, die Lagebeziehung zu benachbarten Gefäßen, gelingt in der kontrastverstärkten Sonographie aber deutlich besser.

Pseudozysten und zystische Tumore, solide vaskularisierte und nekrotisch avaskuläre Araele sind mit CEUS des Pankreas ausgezeichnet zu differenzieren. Sehr charakteristisch ist der CEUS auch bei neuroendokrinen Tumoren, typisch früh arteriell hyperenhancend, mit einer ausgeprägten und starken Binnenvaskularisation.

KONTRASTSONOGRAPHIE DER MILZ

Neben der Diagnostik und Verlaufskontrolle einer Milzruptur ist CEUS zur Detektion und Charakterisierung solider Milzläsionen geeignet. In der konventionellen Sonographie gelten hyperechogene Milzläsionen als sehr wahrscheinlich benigen. Bei Patienten mit einer malignen Vorerkrankung stellen hypoechogene Milzherde sehr  wahrscheinlich Metastasen (oder Entündung/Abszess) dar.

Wie in der CT und MRT zeigt das Parenchym der Milz in der frühen arteriellen Phase der CEUS eine typische, inhomogene, fleckige Kontrastierung. Das Milzparenchym homogenisiert nach 1 Minute und erreicht 5 Minuten nach Kontrastmittelgabe ein starkes, gleichmäßiges Enhancement. Benigne Milzläsionen zeigen entweder kein Enhancement oder ein schnelles „wash in“. Dem folgt in der späten Perfusionsphase ein lang anhaltendes, gleichmäßiges Enhancement.

Ein frühes arterielles Enhancement kombiniert mit ein schnellen, markanten „wash out“ spricht für das Vorliegen maligner Läsionen, wie Metastasen oder Lymphome. Die Kontrastsonographie eignet sich auch zur Charakterisierung ektopen Milzgewebes, da dieses deutlich stärker und länger anhaltend als Lymphknoten, Pankreastumore oder Metastasen – eben „wie die Milz“ kontrastiert. Die Diagnostik und Verlaufskontrolle eines Milzinfarktes mittels Kontrastsonographie gelingt sehr gut. Zu Darstellung kommt ein nicht enhancender, breitbasig der Kapsel anliegender, bis zum Hilus reichender, scharf begrenzter Nekrosebezirk.

KONTRASTSONOGRAPHIE ALS VERLAUFSKONTROLLE NACH EVAR

In der Diagnostik pathologischer Veränderungen der großen abdominellen Gefäße gelten die CT-Angiografie und die MRT als prätherapeutischer „Goldstandard“. Die konventionelle Sonographie hat die Aufgabe einer „first line“ Untersuchung. Eine Ausnahme stellt die Detektion und Verlaufskontrolle von Endoleaks dar. Bei abdominellen Aortenaneurysmen (AAA), nach „endovascular repair“ (EVAR), ist die Kontrastsonographie der Aorta abdominalis mit dem Empfehlungsgrad: A;1a bewertet.

Sie ist eine Methode, die keine falsch negativen Befunde von Endoleaks verursacht. Endoleaks nach EVAR sind häufig Spätkomplikationen. Ursachen sind undichte Verankerungsstellen der Gefäßprothese, eine retrograde Perfusion des Aneurysmasackes oder Materialdefekte. Führen Endoleaks zu einem Druckanstieg im Aneurysmasack, kann eine Ruptur die Folge sein. Man unterscheidet folgende Endoleaks:



Zur Diagnose des Endoleak Typ II und bei Kombinationsleaks ist CEUS der CT-A zum Teil überlegen. In einem Untersuchungsgang können Nierenarterien und das Parenchym beider Nieren dargestellt werden. Postinterventionelle Nierenarterienstenosen oder Niereninfarkte können damit ausgeschlossen werden.CEUS ist aber zur Übersichtsdarstellung der Prothesengeometrie ungeeignet. Als erste Verlaufskontrolle nach EVAR sollte daher eine CT-A durchgeführt werden.

Auch bei Aneurysma dissecans kann mit CEUS echtes und falsches Lumen verlässlich differenziert werden, da das echte Lumen ein frühes und das falsche Lumen eine spätes Enhancement aufweist.

KONTRASTSONOGRAPHIE DER NIEREN

Auf Grund des typischen Kontrastphasenverlaufes einer gesunden Niere und der Tatsache, dass es unter physiologischen Bedingungen nie zu einem US-Kontrastmittelaustritt in die harnableitenden Organe kommt, können Pseudotumore von soliden Nierentumoren unterschieden werden. Solide Nierentumore zeigen in mindestens einer der Perfusionsphasen eine Abweichung in Stärke oder Verteilungsmuster des Enhancements.

Ausgeprägte Schrumpfnieren sind in der konventionellen Sonographie primär und im Verlauf oft schwierig bezüglich ihrer Größe, Begrenzung und Parenchymbreite zu beurteilen. Auch hier zeigt CEUS deutliche Vorteile. Mit dem Verlust der Nierenfunktion und damit der Vaskularisation sinkt auch die Stärke der Parenchymkontrastierung. CEUS der Nieren ist die Methode der Wahl bei Verdacht auf einen Niereninfarkt. Bedingt durch die hohe räumliche Auflösung sind Infarktareale von umschrieben kortikalen Nekrosen, bei denen die hiläre Gefäßversorgung erhalten ist, differenzierbar.

Die hervorragende Sensitivität von CEUS ermöglicht die sichere Differentialdiagnose zwischen zystischen und soliden Läsionen, auch wenn diese klein und nur schwach vaskularisiert sind. Ein deutlicher Vorteil gegenüber CT und MRT. Tumorinvasion in Nierenvenen, Blutungen nach Trauma oder Interventionen können sicher mittels CEUS diagnostiziert werden. Große und kleine Nierenabszesse sind im Rahmen einer Pyelonephritis zuverlässig erkennbar und deren Verlauf gut beurteilbar. Diskutiert wird noch die Bedeutung von CEUS bei der Diagnostik der Pyelonephritis ohne Abszesse. Daher: Vor allem bei eingeschränkter Nierenfunktion ist CEUS die Modalität der Wahl zur Abklärung von Raumforderungen, Entzündung und Minderperfusion der Nieren!

KONTRASTSONOGRAPHIE ZUR DIAGNOSE DES VESIKOURETRALEN REFLUX (VUR)

Ein vesikouretraler Reflux liegt im Rahmen einer CEUS dann vor, wenn die Mikrobläschen des US-KM aus der Harnblase in mindestens einem der Ureteren oder im Nierenbeckenkelchsystem zu Darstellung kommen. Für diese Untersuchung werden 0.1-0.5 ml Sonovue® mit 500ml einer 0.9% Kochsalzlösung verdünnt. Die Kontrastlösung wird, retrograd über einen Katheter oder transpubisch, unter sonographischer Kontrolle, langsam in die Harnblase instilliert bis der Harnblaseninhalte eine starkes Enhancement erreicht. Die Ultraschalluntersuchung wird während und nach der Miktion durchgeführt, in Rücken und Bauchlage, sitzend oder stehend.

Dabei werden alternierend und kontinuierlich die Nieren und die Harnblase untersucht. Der Reflux wird in einer Graduierung von 1-5 bestimmt, vereinbar mit der international üblichen Reflux-Klassifizierung der Miktionszystouretherographie. Der CEUS als Methode zur Diagnose des vesikouretralen Refluxes wird auf Grund höchster Sensitivität als Erstuntersuchung bei Mädchen, als Verlaufskontrolle bei Mädchen und Buben, sowie bei Risikopatienten ( z.B. Transplantatniere ) mit dem Empfehlungsgrad: A;1a bewertet.

FAZIT

  • In Österreich wird CEUS bereits seit vielen Jahren in einzelnen radiologischen Zentren erfolgreich eingesetzt.

  • Als rasant wachsende Untersuchungsmethode mit zunehmender klinischer Akzeptanz hat CEUS das Potential das Spektrum der bildgebenden Modalitäten nachhaltig zu erweitern.

  • Wir als Radiologen sollten CEUS bei etablierten Indikationen (auch im Sinne des Strahlenschutzes-ALARA) gezielt einsetzen, oft als Ergänzung, aber auch als ökonomische Alternative zu CT und MRT, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Dieses Vorgehen ist auch ökonomisch sinnvoll.

  • Etablierte CEUS-Indikationen in der Kinderradiologie müssen derzeit off-label erfolgen.

  • Die fehlende Bezahlung des US-KM und die fehlende Honorierung, einer den Aufwand einer konventionellen Sonografie deutlich übersteigenden CEUS-Untersuchung, durch die Sozialversicherungsträger, verhindern den Einsatz von CEUS im niedergelassenen Bereich.




Metastase im Segment 7: Rechts: low MI B-Bild , links: Kontrastbild eines früh arteriell enhancenden Herdes im 7.Lebersegment (Pfeil). Die Kontrastierung der Lebervene erfolgt retrograd über den rechten Vorhof bei tiefer Inspiration des Patienten.  


Der gleiche Herd im 7. Lebersegment in der portalvenösen Phase, isoenhancend, kaum abgrenzbar.


Der Herd in der späten Perfusionsphase, hypoenhancend mit einem späten „wash out“. Der Lebervenenast ist wieder kontrastiert, jetzt antegrad.


Ein typisches „spoke-wheel-sign“ einer FNH im Rahmen eines sehr frühen arteriellen Enhancements. Es finden sich noch keine Kontrastsignale im restlichen Lebergewebe.


Kontrolle nach RFA einer Metastase eines Colonkarzinoms. Homogene Parenchymkontrastierung in der späten Perfusionsphase, keine Kontrastierung der Nekrose auch im Randbereich. Kein  Lokalrezidiv.


EVAR Kontrolle: Endloeak Typ IA vom proximalen Prothesenende ausgehend. US-Kontrastmittelsignale im Aneurysmasack (Pfeile).





Autor:
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OA Dr. Herbert Schuster

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Wilhelminenspital
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