II. GEFÄßINTERVENTIONEN - ENDOVASKULÄRE THERAPIE: WOHIN GEHT DER WEG?

Gefäßinterventionen - Endovaskuläre Therapie: wohin geht der Weg?

Im Pressegespräch vom 03.02.2014 wurde die Entwicklung und Bedeutung der Interventionellen Radiologie der Presse vorgestellt.

Die Inhalte der Pressemappen der Hauptredner, Profs Hruby, Lammer und Loewe finden Sie adaptiert, bearbeitet, und mit den persönlichen Meinungen der Experten ausgestattet  im Folgenden:

Univ. Prof. Dr. Johannes Lammer; Abteilungsleiter der Klinischen Abteilung für Kardiovaskuläre und Interventionelle Radiologie stv. Leiter der Univ. Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin Medizinische Universität Wien

Gefäßinterventionen - Endovaskuläre Therapie: wohin geht der Weg?

Als der US-amerikanische Radiologe Charles Dotter 1964 die erste endovaskuläre Dehnung von arteriosklerotischen Stenosen einführte, war ihm wohl kaum bewusst, welche medizinische Revolution er damit einleitete. In Europa wurde die PTA folglich durch die Radiologen Eberhard Zeitler (Deutschland), Friedrich Olbert (Österreich) und Andreas Grüntzig (Schweiz) eingeführt und rasch weiterentwickelt. Der „Stent“ war eine der Weiterentwicklungen und wurde 1974 durch den US-amerikanischen Radiologen Julio Palmaz und den Schweden Walsten vorgestellt.

Nach anfänglich noch emotionell geführten Diskussionen über die Wertigkeiten von PTA und Stents versus der klassischen Bypaßchirurgie, führt heutzutage, und knapp 4 Jahrzehnte später, wohl kaum ein Katheter seinen Weg an einer verschlossenen oder verengten Arterie vorbei.Techniken und Anwendungen haben sich radikal entwickelt, und aus Intervention versus Chirurgie hat sich nun doch ein sehr fruchtbares Miteinander entwickelt.

Wohin gehen nun die Trends?

Eines der Hauptprobleme der PTA ist die reaktive Intimahyperplasie, die nach einer Dehnung wieder zu reaktiven Proliferationen und Restenosen führen kann. Um dies zu minimieren wurden Wirksubstanzen gefunden, welche die neointimale Proliferation unterdrücken. Diese Substanzen sind vornehmlich Rapamycin und Tacrolimus. In den ersten Serien der Anwendung, beschichtete man Stents mit diesen antiproliferativen Mitteln. Erste kurzfristige Beobachtungen waren zunächst sehr erfolgsversprechend (Scirocco Studie), während aber mittel und langfristige Beobachtungen schon wieder deutlich schlechter ausfielen. Mittlerweile ist man an die Lösung des Problems deutlich näher herangerückt, nämlich der Technik, wie man die Wirkstoffe vom Stent in einer richtigen Zeitspanne lösen kann. Sogenannte beschichtete Stents werden nun routinemäßig vor allem in der Kardiointervention angewandt, und in der interventionellen Radiologie etwa zur Behandlung sehr resistenter oder langstreckiger Läsionen.

Seit einigen Jahren hat man auch insbesondere versucht die Beschichtungen auf PTA Ballons aufzutragen und so die positiven Eigenschaften der PTA, nämlich kein Fremdmaterial im Gefäß zu hinterlassen, zu verstärken. Auch hier zeigen die neuesten Studien interessante und optimistische Ergebnisse.

Die weiteren Trends im Bereich der PTA sind vor allem der Einsatz in mittlerweile sämtlichen und auch periphersten Stromgebieten des Körpers. So macht die PTA längst nicht mehr am Oberschenkel oder A. poplitea halt, sondern umfasst die Behandlung sämtlicher US Arterien und mittlerweile auch der Arterien des Vorfußes standardmäßig. Der Phantasie der Zugänge und Techniken sind kaum mehr Grenzen gesetzt. Ob aus der Leiste, oder vom Vorfuß aus, ob antegrad, retrograd, oder transpedal in kunstvollen Loop Techniken- dilatiert wird wo immer es notwendig ist, und das mit Erfolg.

Ursprünglich war es ja die Idee von Dotter mittels PTA vor allem die periphere arterielle Verschlusskrankheit zu behandeln. In Fortsetzung dieses Konzeptes gelang es mit PTA und Stents, im Falle der kritischen Ischämie, Amputationen nachweislich zu verhindern, und Leid zu mindern, und das mit der kleinstmöglichen Invasivität.

Mittlerweile hat die Methode aber natürlich auch das gesamte übrige Gefäßsystem erfasst. Von der Karotis angefangen, über die Mesenterialgefäße, Nierenarterien und die intrazerebralen Gefäßen, gibt es kaum eine Arterie im menschlichen Körper die der PTA nicht mehr zugänglich ist.
Möglich gemacht hat dies die Entwicklung ständig verbesserter Katheter, Führungsdrähten und Beschichtungen, sowie die Reduktion der verwendeten Kaliberstärken.

Mindestens ebenso dramatisch verlief die Entwicklung der Stents, vom rigiden Metallstent weg, und hin zu nun hochflexiblen Nitinolstents aus Nickel Titan Legierungen, welche in ihrer Konstruktion optimale Radialkräfte, und Flexibilität aufweisen. Stentgrafts sind grundsätzlich von einer Außenhaut, dem „cover“, überzogene Stents. Ihr klassischer Einsatzort ist vor allem die Aorta. Mittlerweile gibt es auch dabei revolutionäre Entwicklungen, nämlich in Form der Konstruktion sogenannter „fenestrierter“ Prothesen. Das heißt konkret, dass ein Stentgraft über Seitenäste hinweg gezogen werden kann, und für die Seitenäste eigene, aus vorgefertigten „Fenstern“ des Stentgrafts herausragenden Seitenaststents konstruiert und implantiert werden. Solche „fenestrierte“ Stentgrafts werden mittlerweile nicht nur für die mesenteriellen Äste sondern auch für die supraaortalen Seitenäste konzipiert.

Weitere Ableger dieser Technik sind Fenestrierungen die den Abgang großer Seitenäste aus anderen Arterien erlauben, etwa der A iliaca interna. Stentgrafts werden aber nicht nur für die Behandlung von Aneurysmen verwendet, sondern zunehmend auch für die Behandlung langstreckiger Verschlüsse, etwa analog eines in situ gelegenen Bypasses. Die Behandlung langstreckiger Verschlüsse mittels Stentgrafts zeigt vor allem am Oberschenkel sehr gute Ergebnisse.

Die intrakranielle Verwendung von Ballons und Stents, meist in Kombination mit Lyseverfahren ist eine weitere, eigene Welt und hat in der Behandlung von Insulten ihre besondere Bedeutung. Auch hier spielen neueste Materialtechniken eine besondere Rolle.


Erfolgreiche Behandlung eines langstreckigen Verschlusses an der AFS mittels PTA  und Stent

Stents werden auch zur Therapie des Schlaganfalls zur Entfernung von Blutgerinnsel aus den Gehirnarterien und zur Behandlung von Verengungen der Halsschlagader verwendet.


Revaskularisation intrakranieller Gefässe durch endovaskuläre Schlaganfallbehandlung


Behandlung einer hochgradigen Karotisstenose mittels  endovaskulrärer Stent Applikation


Diese neuartige Therapie, die akut (innerhalb von maximal 6 Stunden) angewendet Schlaganfälle verhindert, wird derzeit von den Krankenhausorganisationen der Bundesländer gefördert, um wie bei einem Herzinfarkt eine akute Behandlung zu ermöglichen.






Abdominelles Aortenaneurysma und interventionell radiologische  Behandlung mittels Stentgraft

Erstklassig ausgebildete interventionelle Radiologen/innen sind mittlerweile in allen Schwerpunktspitälern Österreichs tätig und behandeln minimal invasiv unter Röntgendurchleuchtung oder US- bzw. CT-Leitung sämtliche Ausprägungen von Gefäßerkrankungen.


Interview

S.g. Prof. Lammer, lieber Johannes,


TR: Wir erleben nach wie vor einen regelrechten „Boom“ der interventionellen Verfahren in allen Ebenen und Ausprägungen. Wo siehst Du zurzeit die Grenzen der Verfahren, gibt es die überhaupt? Wird man eines Tages sich wieder ernüchtert ein wenig zurücklehnen, oder geht es derart rasant weiter?

JL: Es geht sicherlich mit unveränderter Geschwindigkeit weiter. Ich bin gerade von der SIR zurück und habe viele neue Trends gehrt: Roboter geleitete Interventionen, lokale Applikationen von hochspezialisierten Tumormedikamenten, bioabsorbierbare Implantate, die perivaskuläre Denervation hat noch viel mehr Indikationen als nur den Hochdruck.

TR: Du hast nun 30 Jahre Interventionelle Radiologie hinter Dir. Wenn Du nochmals beginnen würdest, welche Schwerpunkte würdest Du dann setzen, was würdest Du möglicherweise anders machen?

JL: Was mir leider nicht gelungen ist, dass wir auch strukturell eine klinische Abteilung sind. Dabei sind es nicht die Betten, aber eine Ambulanz mit aller Infrastruktur – Räume, Personal etc. Der IR ist ja heute mit Aufklärung, Eingriff und Visite nachher schon sehr stark klinisch tätig. Aber eine entsprechende Spitalsinfrastruktur steht halt immer noch nur den traditionellen Abteilungen zur Verfügung.

TR: Welche Tipps gibst Du der nächsten Generation interventioneller Radiologen auf den Weg?

JL: Klinische Verantwortung übernehmen, Bereitschaft Neues zu beginnen, ständig informiert sein, welche neuen Trends es gibt und bereit sein, diese auszuprobieren. Die Interventionelle Radiologie hat sich sehr gut als ein wichtiges Fach etabliert (vaskulär, onkologisch, Notfall), das auch von allen anerkannt ist. Aber wer nicht ständig investiert und erneuert, der fällt automatisch zurück.