II. NERVENULTRASCHALL - NEUE KLINISCHE ANWENDUNGEN

Nervenultraschall - neue klinische Anwendungen: eine auch kritische Betrachtung


von H. Gruber


Einleitung


In den letzten Jahren hat sich die hochauflösende Ultrasonographie des peripheren Nervensystems (HAUS), nachdem durch entsprechende Vorarbeiten die Validität geklärt worden war, zu einer verlässlichen und zunehmend breit genützten Methode zur Darstellung und Diagnostik peripherer Nerven entwickelt: mehrere Hundert Publikationen sind aktuell vorliegend, die die Nervensonographie thematisch aufzuarbeiten versuchen: es lassen sich insgesamt 3 diagnostische Hauptthemengebiete eingrenzen, nämlich die Evaluation von traumatischer und posttraumatischer Veränderungen, die Darstellung peripherer Nerventumore und die Evaluation von Kompressionsyndromen (1). Aber ist der Platz, der der HAUS des peripheren Nervensystems zugebilligt wird, auch der korrekte? Sind die Fragen die gestellt werden, und die Antworten die generiert werden auch hinreichend relevant für den Patienten? Gibt es über die genannten „Indikationen“ zur sonographischen Bildgebung hinaus eventuell bessere Anwendungsgebiete in denen die Sonographie ihren Platz haben kann?

1. HAUS am (post)traumatischen Nervensystem:

Relevante Verletzungen peripherer Nerven sind an sich relativ selten (etwa 5% in Level 1 Traumazentren), ziehen aber eine starke Einschränkung und Behinderung der betroffenen Patienten nach sich: es ergeben sich dadurch ja nicht nur sensible Beeinträchtigungen bis hin zu regionalen Schmerzsyndromen – sondern besonders auch motorische Probleme mit spezifischen Lähmungen: dabei muss auch eine Einschränkung der Erwerbsfähigkeit im Auge behalten werden, zumal durch eine frühe und exakte Diagnose meist eine substantielle Verbesserung der zu erwartenden Behinderungen gewährleistet werden kann.

Die unmittelbare Aufgabe der Bildgebung muss es sein, frühzeitig – in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik – eine fokale Verletzung eines Nerven zu detektieren, zu graduieren und so eine klare therapeutische „Stoßrichtung“ für die Gewährleistung der besten Prognose zu definieren (2, 3): die (oft als „Goldstandard“ der muskuloskelettalen Radiologie gesehene) MRT versagt besonders hier besonders auch im akuten Setting, da ein klarer Fokus (incl. Graduierung!) bei  typisch eingeschränkter Ortsauflösung oft nicht sicher definierbar ist: es lassen sich mit entsprechendem gerätetechnischen und zeitlichen Aufwand natürlich durchaus spezifische „Signalveränderungen“ in der entsprechenden topographischen Region eines peripheren Nerven oder des Plexus cervicobrachialis nachweisen (und dies auch mit sehr respektabler Ortsauflösung), allerdings die prognostisch relevante Zuordnung einer Verletzung (Abrisse vs. Teilabrisse vs. Zerrungen/Kontusionen) gelingen meist nicht in ausreichendem Maße (4).

Zusätzlich kommen erhebliche Einschränkungen beim postoperativen Traumapatienten hinzu d.h. Artefaktbildungen durch metallische Implantate die eine verlässliche MRT-Bildgebung verunmöglichen. Die HAUS kann hier in einem Untersuchungsgang meist schon den verletzten Bereich fokussieren und zusätzlich auch eine chirurgische Interventionspflichtigkeit frühzeitig klar definieren (3, 5): der Nachweis einer akuten (teilweiser oder komplette Nervenabriss) oder chronischen (Neurombildung) partiellen oder kompletten Neurotmesis (Bild 1) verhindert eine meist schädliche „Wait-And-See“-Taktik im Sinne eines „Zeit-Ist-Nerv“-Vorgehens (vergleiche „Time-Is-Brain“!), macht auch das explorative chirurgische Vorgehen unnötig, und führt entsprechende periphere Nervenverletzungen frühzeitig einer ggf. notwendigen operativen Sanierung zu!


Bild 1: Darstellung eines N. ischiadicus nach partiellem Durchschuss: der proximale Nervenanteil (weiße Pfeilspitzen) zeigt sich bzgl. seiner Faszikeln nicht kontinuierlich bis in den distalen Nervenanteil (schwarze Pfeilspitzen) nachvollziehbar; die Region der partiellen Neurotmesis stellt sich als hypoechogene Region dar (Pfeil)

Die postoperative Kontrolle mittels HAUS hat zum o.G. entsprechende Vorteile (2, 6): restriktive Veränderungen mit z.B. Hämatome, Narben etc. eines operativ versorgten Nerven können ebenso eindeutig und schnell definiert werden, wie – aufgrund der sehr hohen Ortsauflösung – akute Nahtinsuffizienzen im Rahmen von Faszikelnahten (Bild 2): hier können ganz klare Fakten definiert und aufgezeigt werden und im Sinne der bestmöglichen Patientenprognose weitere Schritte zusammen mit dem klinischen Zuweiser definiert werden. Fazit: die HAUS ist die „First-Line“ Modalität zur morphologisch schnellen und eindeutigen Darstellung und Graduierung von Nervenverletzung sowie für eine entsprechende Definition von Komplikationen nach einer operativen Sanierung peripherer Nerven.


Bild 2: Darstellung einer insuffizienten Nervennaht eines N. tibialis in der Regio malleolaris medialis (* Flexorensehne): die meisten Faszikeln zeigen sich als kontinuierlich nachvollziehbar (Pfeilspitzen); oberflächlich stellen sich nicht kontinuierliche, dehiszente Faszikeln (Pfeil) bei Nahtinsuffizienz dar.

2. HAUS peripherer Nerventumore:

„[…]muskuloskelettale Tumoren haben die beste Prognose, wenn man sie findet, wenn sie noch klein sind […]“ war eine zentrales, wichtiges Statements einer meiner Lehrer: die reine Größe maligner muskuloskelettaler Tumoren verhält sich bekannter Maßen reziprok zur Prognose: das „Vorhandensein“ und seine (immer besser werdende) Ortsauflösung macht die HAUS für den Nachweis einer „tumorverdächtigen“ Raumforderung auch für den wenig Geübten zur verlässlichen Modalität (7). Der meist durch einen (nicht immer sicher nachvollziehbaren) Tastbefund aktivierte Patient kann so auf jeden Fall schnell und verlässlich bedient und ggf. einer weiteren Diagnostik zugeführt werden. Die entsprechende Entitätszuordnung muskuloskelettaler Tumore kann allerdings recht schwierig sein, wobei aber eine topographische Zuordnung („von wo geht es aus?“) hierzu wahrscheinlich am hilfreichsten ist. Relativ rezent ist hier die kontrastmittelunterstützte Sonographie (CEUS) muskuloskelettaler Tumore (8) als wertvolles Addendum zur Triage („benigne“ vs. „maligne“) auch zu berücksichtigen (Bild 3).


Bild 3: Darstellung eines malignen Nervenscheidentumor (N. ulnaris) in der CEUS: im „Doppelbildmodus“ stellt sich der eigentliche Tumor (Pfeilspitzen) zwar nur inkomplett dar, allerdings konzentrisch im Ausgangsnerven positioniert (Pfeil). Die hier dargestellte ungleichmäßige, girlandenförmige Kontrastierung spricht für Malignität.

Eigentliche peripher neurale Neoplasien sind relativ selten, allerdings im Vergleich zu anderen Entitäten von Tumoren des muskuloskelettalen Systems recht häufig: die Darstellung wie auch Entitätszuordnung gelingt dabei topographisch – wobei die spezifischen Beschwerden des Patienten hier oft zusätzlich hilfreich sind: das klinische Bild wie auch der elektrophysiologische Befund (EMG/NLG) können hier allerdings trügerisch sein d.h. eine Ursachenzuordnung zu einem „Fokus“ am peripheren Nervensystem gelingt hier nur bildgebend bzw. mit der HAUS („Was ist da?“, „Ist es im Nerven oder drückt es von außen auf den Nerven“?) mit den gleichen Vorteilen (Ortsauflösung, schnelle Untersuchbarkeit etc.) die schon oben genannt wurden. Fazit: die HAUS ist die „First-Line“ Modalität zur morphologisch schnellen und eindeutigen Darstellung von intra- wie auch perineuralen Raumforderungen.

3. HAUS von Kompressionssyndromen:

Der Satz „[…]es reicht nicht eine Frage zu stellen, sondern man muss die richtige Frage stellen […]“ gilt nicht nur für die gesamte Radiologie sondern insbesondere für die sonographische Diagnostik der peripheren Nervenkompressionssyndrome. Was will man eigentlich wissen und welche Antworten kann die HAUS geben (9)? Der periphere Nerv hat ein mehr oder weniger (abhängig von der regionalen Anatomie) „monotones“ Reaktionsmuster auf chronische Kompression: wegen des beeinträchtigten zentrifugalen axonalen Stromes und auch wegen der Kompromittierung der intraneuralen Blut- und Lymphzirkulation schwillt der jeweils betroffene Nerv proximal der Kompressionsstelle an und verliert seine typische, innere „Wabenstruktur“ im transversalen Scan bzw. seine Faszikelstruktur im longitudinalen Scan. Diese innere Maskierung wird mit dem durch o.g. Mechanismen begründeten regional vermehrten  Flüssigkeitsgehalt mit reduzierten bis fehlenden inneren echogenen Impedanzsprüngen erklärt: der Nerv stellt sich im „angeschwollenen“ Segment somit zunehmend „plump faszikuliert“ bis mehr oder weniger diffus hypoechogen dar (Bild 4).


Bild 4: Darstellung eines Nervus ulnaris im cubitalen Sulcus (* Epicondylus humeri ulnaris): der Nervus ulnaris zeigt im Querschnitt (Pfeil) „plumpe“ Faszikel i.S.e. beginnenden Maskierung bei einem Kubitaltunnelsyndrom; es zeigt sich weiters ein akzessorischer Muskelbauch des M. anconeus epitrochlearis (Pfeilspitze), welcher allerdings in keinem direkten Kontakt zum Nerven war.

Doch was ist der prognostische/ klinische Nutzen einer sonographischen Darstellung dessen? Bedeutet mehr segmentale Schwellung/ mehr Maskierung eine prognostisch ungünstigere Situation? Wie definiert sich eine so gesehen „relevante“ Schwellung (9,10)? Die Darstellbarkeit provoziert hier offenbar auch den diagnostischen Bedarf: grundsätzlich kann man natürlich argumentieren, dass in seltenen Fällen ein intra- oder extraneurales Geschehen (Tumor, Narbe etc.) eine einem primären Kompressionssyndrom entsprechende Symptomatik erzeugen kann;

Ebenso wird oft versucht, aus der „Eindrücklichkeit“ des Bildbefundes eine Urgenz einer chirurgischen Therapie abzuleiten: eigentlich will der/die klinische Kollege/in aber einen objektivierbaren Befund (wie es auch von elektrophysiologischen Verfahren gefordert wird) auf dem fußend sie/er das operative Vorgehen begründen kann: in der HAUS kann man aber (neben dem Ausschluss von sekundären Kompressionsursachen) nur über die Nutzung von Schwellenwerten (± intraneuraler Texturstörungen) aus Messungen eines neuralen Kalibersprunges „Wahrscheinlichkeiten“ zum Vorliegen eines primären Kompressionssyndromes an der entsprechenden (typischen) topographischen Region angeben: dies kann – und soll – auch nur eine Untermauerung eines (wie sehr auch immer) typischen klinischen Befundes darstellen! Die aktuellen Daten geben uns kein eindeutiges diagnostisches Merkmal in die Hand, das mit der Schwere eines primären Kompressionssyndromes sei es positiv oder negativ korreliert und somit verlässlich eine Relevanz zuordnet und zu einer klaren Prognoseabschätzung dienen kann (11, 12)!

Fazit: siehe oben: die HAUS ist die „First-Line“ Modalität zur morphologisch schnellen und eindeutigen Darstellung von intra- wie auch perineuralen Raumforderungen/ Restriktionen eines Nerven besonders auch außerhalb der typischen Kompressionsstellen (sekundäre wie auch funktionelle Kompressionssyndrome, 13); für das positive Vorliegen eines primären Kompressionssyndromes kann der klinische Befund durch die HAUS mittels Schwellenwerten gestützt werden.

4. Neue Anwendungsgebiete – interventionelle Therapieansätze am peripheren Nervensystem:

Interventionelle Prozeduren beschränken sich am peripheren Nervensystem auf punktgenaue Instillationen von Medikamenten: am häufigsten in der Regionalanästhesie zur spezifischen Nervenblockade verwendet, nicht selten auch als initial konservatives Vorgehen bei Kompressionssyndromen mittel fokaler Corticoidinstillation (sei es wegen noch geringen aber störenden Beschwerden oder zeitliches „Hinausschieben“ einer notwendigen Operation) indiziert (14). Hierzu eignet sich die HAUS besonders, da die topographische Lage der Zielstrukturen eine gute Zugänglichkeit gewährleistet und die HAUS für Zugänge zu auch kleinsten Strukturen unter Echtzeit-Kontrolle steht (Bild 5): die Erfolge sind ambivalent, nicht weil der technische Vorgang problematisch ist, sondern weil die Indikationen wahrscheinlich oft zu großzügig und „unscharf“ gestellt werden (15).


Bild 5: Corticoid-Instillation bei Meralgia paraesthetica nocturna: nahe der Spina iliaca anterior superior (*) zeigt sich der geschwollene, hypoechogen-unscharfe N. cut. femoris lateralis im Querschnitte incl. der zur fokalen Instillation sonographisch gezielt herangeführten Punktionsnadel (Pfeil).

Die Instillation von Phenol an Stumpfneuromen zur Reduktion/Ausschaltung von Stumpfschmerzen, nützt alle o.g. Vorteile der HAUS und stellt so eine zumindest berücksichtigungswerte Therapieoption zur konservativen Schmerzkontrolle dar, zumal ein chirurgisches Vorgehen hier in leider nur einer überschaubaren Zahl der Fälle zu befriedigenden Ergebnissen führt (16).
Fazit: die HAUS ist für therapeutische Instillationen im peripheren Nervensystem die Modalität der Wahl: Zugänglichkeit auch kleinster Strukturen unter Echtzeit-Kontrolle! Cave: Problematik der Indikationsstellung.

5. Epilog: „… aber die Nervensonographie ist doch so schwer zu erlernen …“:

Ist/War nicht alles, was man (sehr) gut beherrscht, schwer (=zeitaufwändig; neue Denkansätze; „Gewöhnen“ ans Bild etc.) zu erlernen? Zugegeben, die unabdingbare Basis zur HAUS des peripheren Nervensystems muss die klare Kenntnis der Topographie des peripheren Nervensystems sein (17): was man nicht findet, kann man nicht beurteilen – von dem was man nicht sieht, weiß man oft nicht, dass es da ist! Das grundlegende Problem der Sonographie gilt somit auch hier (im Gegensatz zu vielen anderen radiologischen Modalitäten!): Bilder die man nicht „gedacht“ hat, bevor man sie gemacht hat, entstehen nicht und liegen somit nicht vor! („Was ist das Schwerste von allem? – Was dir das Leichteste dünkt: Mit den Augen zu sehen, was vor den Augen dir liegt." (JW v. Goethe; Xenien aus dem Nachlass 45).

Referenzen:

  1. High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System. Peer, Siegfried; Gerd Bodner (Eds.):Berlin, Springer, 2nd rev. ed., 2008
  2. Peer S, Harpf C, Willeit J, Piza-Katzer H, Bodner G. Sonographic evaluation of primary peripheral nerve repair.J Ultrasound Med. 2003 Dec;22(12):1317-22.
  3. Gruber H, Glodny B, Galiano K, Kamelger F, Bodner G, Hussl H, Peer S. High-resolution ultrasound of the supraclavicular brachial plexus--can it improve therapeutic decisions in patients with plexus trauma? Eur Radiol. 2007 Jun;17(6):1611-20. Epub 2006 Oct 27.
  4. Hems TE, Birch R, Carlstedt T. The role of magnetic resonance imaging in the management of traction injuries to the adult brachial plexus. J Hand Surg Br. 1999 Oct;24(5):550-5.
  5. Gruber H, Peer S, Meirer R, Bodner G. Peroneal nerve palsy associated with knee luxation: evaluation by sonography--initial experiences. AJR Am J Roentgenol. 2005 Nov;185(5):1119-25.
  6. Peer S, Bodner G, Meirer R, Willeit J, Piza-Katzer H. Examination of postoperative peripheral nerve lesions with high-resolution sonography. AJR Am J Roentgenol. 2001 Aug;177(2):415-9.
  7. Gruber H, Glodny B, Bendix N, Tzankov A, Peer S. High-resolution ultrasound of peripheral neurogenic tumors. Eur Radiol. 2007 Nov;17(11):2880-8. Epub 2007 Apr 20.
  8. Loizides A, Peer S, Plaikner M, Djurdjevic T, Gruber H. Perfusion pattern of musculoskeletal masses using contrast-enhanced ultrasound: a helpful tool for characterisation? Eur Radiol. 2012 Aug;22(8):1803-11. doi: 10.1007/s00330-012-2407-4. Epub 2012 Mar 13.
  9. Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review of the literature. Muscle Nerve. 2003 Jan;27(1):26-33.
  10. Roll SC, Case-Smith J, Evans KD. Diagnostic accuracy of ultrasonography vs. electromyography in carpal tunnel syndrome: a systematic review of literature. Ultrasound Med Biol. 2011 Oct;37(10):1539-53. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2011.06.011. Epub 2011 Aug 6.
  11. Visser LH, Smidt MH, Lee ML. High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Jan;79(1):63-7. Epub 2007 Apr 30.
  12. Gruber H, Glodny B, Peer S. The validity of ultrasonographic assessment in cubital tunnel syndrome: the value of a cubital-to-humeral nerve area ratio (CHR) combined with morphologic features. Ultrasound Med Biol. 2010 Mar;36(3):376-82. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2009.09.008. Epub 2010 Feb 4.
  13. Plaikner M, Loizides A, Loescher W, Spiss V, Gruber H, Djurdjevic T, Peer S. Thickened hyperechoic outer epineurium, a sonographic sign suggesting snapping ulnar nerve syndrome? Ultraschall Med. 2013 Feb;34(1):58-63. doi: 10.1055/s-0032-1313140. Epub 2012 Aug 14.
  14. Hui AC, Wong S, Leung CH, Tong P, Mok V, Poon D, Li-Tsang CW, Wong LK, Boet R. A randomized controlled trial of surgery vs steroid injection for carpal tunnel syndrome. Neurology. 2005 Jun 28;64(12):2074-8.
  15. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD001554.
  16. Gruber H, Glodny B, Kopf H, Bendix N, Galiano K, Strasak A, Peer S. Practical experience with sonographically guided phenol instillation of stump neuroma: predictors of effects, success, and outcome. AJR Am J Roentgenol. 2008 May;190(5):1263-9. doi: 10.2214/AJR.07.2050.
  17. Atlas of Peripheral Nerve Ultrasound. Peer, Siegfried; Gruber, Hannes (Eds.): Berlin, Springer, 2013


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Priv. Doz. Dr. med. univ. Hannes Gruber
Leitender Oberarzt
Dept. Radiologie - Med. Univ. Innsbruck - TILAK
ÖGUM Kursleiter f. muskuloskelettale Sonographie
Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck - AUSTRIA