III. MODERNE BILDGEBUNG DES ARTERIELLEN GEFÄßSYSTEMS

Moderne Bildgebung des arteriellen Gefäßsystems

Im Pressegespräch vom 03.02.2014 wurde die Entwicklung und Bedeutung der Interventionellen Radiologie der Presse vorgestellt. Die Inhalte der Pressemappen der Hauptredner, Profs Hruby, Lammer und Loewe finden Sie adaptiert, bearbeitet, und mit den persönlichen Meinungen der Experten ausgestattet im Folgenden:

Univ.-Prof. Dr. Christian Loewe, Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Medizinische Universität Wien

Moderne Bildgebung des arteriellen Gefäßsystems

Die Entwicklung der endovaskulären interventionellen Radiologie, also der bildgestützten Behandlung von Gefäßengstellen und -verschlüssen mittels Ballondilatation (PTA) und Stentimplantation, geht parallel und Hand in Hand mit einer rasanten Weiterentwicklung der Möglichkeiten zur Diagnose arterieller Erkrankungen. Je mehr mittels moderner Bildgebung diagnostiziert und dargestellt werden kann, umso mehr kann mit modernen Methoden auch behandelt werden; und je besser diese Darstellung der Erkrankungen im arteriellen Gefäßsystem gelingt, umso kompliziertere Behandlungen können geplant und erfolgreich durchgeführt werden. Während in den Anfangszeiten der interventionellen Radiologie arterielle Gefäßerkrankungen noch mittels klassischer Angiografie nach Punktion einer Arterie erfolgte, ist die klassische diagnostische Angiographie heute nahezu vollständig durch moderne bildgebende Verfahren, im Wesentlichen durch Computer Tomografie (CT) und Magnet Resonanz Tomografie (MRT) Angiografie ersetzt.

Der große Vorteil dieser beiden Methoden (CT Angiografie und MR Angiografie) gegenüber der klassischen Angiografie ist, dass die Untersuchung des arteriellen Gefäßsystems ohne direkte Punktion einer Arterie – somit „nicht-invasiv“ – erfolgt. Diese Untersuchungen können ambulant – auch im niedergelassenen Bereich – durchgeführt werden und dauern mit allen Vorbereitungen wenige (CT Angiografie) bis etwa 20 Minuten (MR Angiografie).
Beide Techniken konnten in den letzten wenigen Jahren entscheidend verbessert und verfeinert werden, sodass mittlerweile nahezu jede Erkrankung des gesamten arteriellen Gefäßsystems – im wahrsten Sinn des Wortes von Kopf bis Fuß – mit diesen beiden Methoden abgeklärt werden kann. Die oben erwähnte klassische Angiografie wird heute nur noch in wenigen speziellen Fällen, etwa der subtilen Darstellung intrakranieller Arterien, pedaler Gefäße, oder zur Beurteilung der hämodynamischen Situation durchgeführt.

Der Vorteil der CT Angiografie liegt in der sehr kurzen Aufnahmezeit, welche mit modernen CT Geräten im Bereich von 1 – 5 Sekunden (zum Beispiel für die Darstellung der gesamten Körperschlagader) liegt sowie in der sehr hohen Ortsauflösung (im Bereich von 0,6 – 0,7 mm). Dadurch ist die CT Angiografie zur Methode der ersten Wahl für die Abklärung von akuten Gefäßverletzungen, wie sie zum Beispiel im Rahmen von Unfällen oder auch spontanen Aortenrupturen und Dissektionen auftreten, geworden. State of the Art ist der Einsatz der CT Angiografie natürlich auch in der Abklärung der Pulmonalarterien, der Karotis und der Mesenterialgefäße. Etwas limitierend sind die Notwendigkeit der Kontrastmittelapplikation und der Strahlenexposition. Allerdings konnte in den letzten Jahren die Strahlenexposition im Rahmen einer CT Angiografie durch zahlreiche technische Weiterentwicklungen deutlich gesenkt werden.

Neueste Forschungsschwerpunkte und Entwicklungen liegen vor allem in der Quantifizierung von Kalzifikationen mittel hochauflösender quantitativer CT, der Implementierung von „Low dose“ CT Programmen in die klinische Anwendung, EKG getriggerter Dosismodulation, sowie auch der prä- oder postoperativen Darstellung der Aorta und ihrer Äste bei Aneurysmen und Dissektionen. Dies bezieht sich vor allem auf die Berücksichtigung besonderer klinischer Fragestellungen, wie etwa intramurale Hämatombildung, die Frage der Chronizität oder der arteriellen Versorgungssituation des Myelons.



62-jähriger Mann mit bekannter Aortenklappenstenose. Die CT Angiografie wurde zur Vorbereitung der Klappenoperation durchgeführt um etwaige Verkalkungen und/oder Engstellen der Aorta darzustellen. Die CT Angiografie zeigt einzelne Verkalkungen im Verlauf des Aortenbogens sowie der Brustaorta, sowie deutliche Verkalkungen im Bereich der Bauchschlagader.

Die im Vergleich geringere Ortsauflösung (im Bereich zwischen 1,0 und 2,0 mm) der MR Angiografie spielt klinisch bei den meisten Fragestellungen im arteriellen Gefäßsystem keine wesentliche Rolle, sodass im Besonderen zur Darstellung der Beinarterien primär die MR Angiografie zum Einsatz kommt. Der große Vorteil der MR liegt in der Tatsache, dass keinerlei Strahlenbelastung besteht und die MR selbst somit nebenwirkungsfrei ist. Limitierend ist jedoch, dass Metallimplantate die Bildqualität stören können oder sogar eine Kontraindikation gegen eine MR darstellen können, und gerade PatientInnen mit einer Erkrankung des arteriellen Gefäßsystems häufig metallhaltige Implantate (zB. Stents) tragen. Zusätzlich muss auch bei der MR Angiografie Kontrastmittel verabreicht werden.
Die speziellen Herausforderungen bei der MR Angiografie stellen vor allem Fragen der Optimierung des Kontrastmittels in der peripheren MRA sowie die Darstellung  der Gefäße des Unterschenkels und des Vorfußes dar. Besonders hilfreich kann der Einsatz dynamischer und CINE MRT Sequenzen zur Evaluierung und Abschätzung des biologischen Verhaltens von Dissektionslamellen sein. Von besonderer Bedeutung für die Wahl und Implantation von Stentgrafts ist natürlich auch die Darstellung der Einrisszonen bei Dissektionen, die Evaluierung des Aortenbogens unter Berücksichtigung physikalischer Stresszonen.

Revolutionäre Entwicklungen im CT und MRT Bereich liegen natürlich auch in der Herz und Herzgefäßdiagnostik, wenn auch dies nun nicht zentrales Thema des Pressegespräches war.



67-jähriger Mann mit Diabetes mellitus und nicht-heilender Wunde an der rechten Kleinzehe. Die MR Angiografie wurde zur Diagnose der vermuteten Engstellen der Beinarterien und zur Planung einer endovaskulären Behandlung derselben durchgeführt. Die MR Angiografie zeigt multiple Engstellen und Verschlüsse der Arterien am rechten Unterschenkel.

Fazit

Mit CT Angiografie und MR Angiografie stehen zwei hochmoderne und hocheffektive Methoden zur Abklärung von Erkrankungen des arteriellen Gefäßsystems zur Verfügung. Diese beiden Methoden bieten PatientInnen mit Verdacht auf arteriellen Erkrankungen eine sehr hohe diagnostische Sicherheit bei gleichzeitig sehr geringen und seltenen Nebenwirkungen und erlauben – ambulant und in sehr kurzer Zeit – die sichere Diagnose nahezu aller Erkrankungen der Arterien.



Interview

S.g. Prof. Loewe, lieber Christian,

TR: Kannst Du uns ein paar einfache pragmatische Regeln mitgeben: Was gehört im CT untersucht und was im MRT?

CL: Für Fragestellungen der Aorta ist meiner Meinung nach die CT die Methode der Wahl: schnell, exakt, treffsicher. Für die peripheren Arterien ist die MR Angiografie die Methode der ersten Wahl, CT sollte nur bei Kontraindikationen gegen MR bzw. nach Stentimplantation zum Einsatz kommen. Aufgrund der hohen Rate an Negativbefunden ist die Abklärung der Nierenarterienstenose auch primär eine MR Domäne, wohingegen für die Carotis die CT der neue Referenzstandard ist.

TR: Mittlerweile haben sowohl im stationären Bereich als auch im niedergelassenen Bereich CT und MRT Institute stark aufgerüstet. Wie schaut es Deiner Meinung nach mit der praktischen Umsetzung der Gefäßdiagnostik aus. Kann jeder alles machen?

CL: Wir sind in Österreich in der sicherlich glücklichen Lage, dass besonders auch im niedergelassenen Bereich, aber auch in den Spitälern, ein sehr hoher Gerätestandard vorliegt. Das heißt, von den technischen Gegebenheiten her sind sehr viele Institute in Österreich in der Lage sozusagen „alles“ in der nicht-invasiven Gefäßdiagnostik zu machen. Lediglich in Bezug auf cardiale Diagnostik ist diese flächendeckende Versorgung nicht in demselben Maß gegeben. Leider wird dieses hohe technische und qualitative Niveau von den Sozialversicherungsträgern nur sehr bedingt anerkannt bzw. wertgeschätzt und honoriert. Aber zu Deiner Frage konkret: Die Standardgefäßdiagnostik kann jede/r machen, der die adäquaten Geräte (siehe unten) zur Verfügung hat – und das sind in Österreich nahezu alle Standorte! Einschränkungen sehe ich in Bezug auf die CT Angiografie der peripheren Gefäße, da fehlt es weiterhin an suffizienten Rekonstruktionstools, so dass zwar die Akquisition der Bilddaten in bester Qualität erfolgen kann, die 3D-Auswertung jedoch leider oft softwareseitig limitiert ist, sowie in Bezug auf die dedizierte CT Angiografie der Aorta ascendens, da diese mittels EKG Triggerung passieren soll – und diese steht nicht überall zur Verfügung.

TR: Welches sind deiner Meinung nach die technischen Grundvoraussetzungen, die für suffiziente Untersuchungen im cardiovaskulären Bereich notwendig sind?

CL: Für vaskuläre Untersuchungen am MR sind das moderne MR Scanner mit 1.5 -3.0T, und Oberflächenspulen sowie das Vorhandensein einer Motorspritze. Für cardiale Untersuchungen am MR braucht es darüber hinaus EKG-Triggerung, cardiac package und eine Herzspule. Für vaskuläre Untersuchungen am CT braucht man heutzutage ein Multislice-CT mit 16 + Schichten (nach oben offen!) und ebenso eine Motorspritze. Für cardiale Untersuchungen am CT braucht man mindestens 64 Zeilen (ebenso nach oben offen!), EKG-Triggerung und entsprechende Software, idealerweise inklusive step-and-shoot mode.

TR: Mindestens genauso wichtig wie die Technik, ist aber wohl die Ausbildung und Erfahrung der RadiologInnen. Was müssen RadiologInnen können und welche Ausbildung brauchen sie, um die Methode zu beherrschen?

CL: Wir sind in Österreich ja in der glücklichen Situation, dass von Anfang an sowohl cardiale, als auch vaskuläre und interventionelle Radiologie einen fixen Bestandteil des Ausbildungscurriculum und damit auch der Facharztprüfung Radiologie darstellen. Das heißt, jede Kollegin, jeder Kollege, die / der die FA-Prüfung absolviert, ist auch in cardialer und vaskulärer Radiologie geprüft. Zusätzlich gewährleistet die oben erwähnte nahezu flächendeckende ausgezeichnete Infrastruktur den stetigen Kontakt mir vaskulärer Radiologie, sodass die FA-Ausbildung in Radiologie das Rüstzeug zur Befundung vaskulärer Standarduntersuchungen darstellt. Mit der cardialen Radiologie ist es nach wie vor noch etwas schwieriger; diese wird – auch aufgrund der fehlenden Honorierung durch die Kassen – nicht flächendeckend angeboten. Hier ist sicherlich für die meisten Kolleginnen und Kollegen, welche in die cardiale Bildgebung „einsteigen“ wollen, die Absolvierung spezieller Kurse bzw. Trainings notwendig. Das war auch der Grund weshalb wir vor 7 Jahren „Vienna Heart“(siehe unten) gegründet haben als Plattform, um cardiale Radiologie für die Praxis zu unterrichten.

TR: Du selbst bist Leiter eines sehr erfolgreichen Ausbildungsprogrammes in Wien am AKH. Welche Pläne habt Ihr? Wie geht es hier weiter?

CL: Wir werden Ende April unseren nunmehr 16. Kurs abhalten, und erfreulicherweise sind wir voll ausgebucht. Darüber hinaus ist es uns auch gelungen, das in Österreich so erfolgreiche Konzept unserer fallbasierten Kleingruppen-Workshops auch auf Europäische Ebene zu transferieren. Rund um den 1. Mai bietet die European Society of Cardiac Radiology (ESCR) erstmalig fallbasierte Workshops für cardiale CT und MR in Barcelona an. Das Konzept von Vienna Heart wurde den Anforderungen angepasst, die Kernelemente bleiben jedoch erhalten: kleine faculty, kleine Gruppe an TeilnehmerInnen, intensives Training an Workstations gemischt mit Impulsvorträgen.