COVERSTORY SCHLAGANFALL III

Endovaskuläre Intervention beim Schlaganfall

Prim.Dr.Johannes Trenkler, Leiter des Institutes für Radiologie an der Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg
PD Dr.Hans-Peter Haring,  Abteilung für Neurologie, Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg


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Die akute Schlaganfalltherapie mittelsintravenöser Verabreichung von rTPA gilt als evidenzbasierter Standard und wirdin Österreich seit Zulassung von rTPA für diese Indikation seit mehr als zehnJahren flächendeckend durchgeführt.

 

Die Rekanalisationspotenz der intravenösenThrombolyse stößt aber dann an ihre Grenzen, wenn proximale oderlängerstreckige Gefäßverschlüsse vorliegen. Schon vor 30 Jahren wurde dielokale intraarterielle Fibrinolyse (LIF) bei der Basilaristhrombose erfolgreichdurchgeführt, in der Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg wird diese Technik seit1989 angewendet.

 

Trotz vielversprechender Ansätze zurmechanischen Thrombektomie (Aspiration, Thrombenzerkleinerung) dauerte es bis2004 zur Entwicklung und Zulassung des ersten Thrombektomie-devices, demMERCI-Retriever. Seitdem ist es zu einer rasanten technologischen Entwicklungvon Thrombektomiesystemen gekommen – sei es auf Basis der Thrombenaspiration(PENUMBRA Aspiration Device) oder basierend auf Thrombektomie mittelstemporärem Stent („Stentriever“, SOLITAIRE, TREVO etc.).(Abb.1)

 

Intravenös versus endovaskulär?

Unabhängig von der verwendeten Methodebasiert die akute Schlaganfalltherapie auf den therapeutisch beeinflussbarenParametern Rekanalisation und Zeit, also die schnellstmöglicheWiederherstellung des cerebralen Blutflusses. Dabei sind intravenöse undendovaskuläre Verfahren keine konkurrierenden sondern komplementäre Therapien.

 

Die Mehrzahl der distal gelegenenGefäßverschlüsse sind sicherlich eine Domäne der i.v. Thrombolyse, während beiproximalen Verschlüssen (A.carotis interna T-Gabel, A.cerebri media im M1Segment, A.basilaris) die endovaskuläre Therapie mit Rekanalisationsraten über80 % der i.v.-Lyse deutlich überlegen ist. Die mechanische endovaskuläreTherapie stellt zudem eine Alternative bei Patienten mit Kontraindikation zurFibrinolyse (z.B. antikoagulierte oder frisch operierte Patienten) dar.

 

Eine Reihe klinischer Studien mitunterschiedlichen endovaskulären Rekanalisationstechniken belegen die hoheRekanalisationspotenz. Die klinischen Erfolge sind allerdings divergierend undkorrelieren neben dem Ausgangsbefund der bildgebenden Diagnostik mit denuneinheitlich langen therapiefreien Intervallen bis zur Rekanalisation. DieserBefund untermauert, dass Rekanalisation nur dann erfolgreich sein kann, wennsie rasch gelingt – in der Regel innerhalb der ersten 6 Stunden.

 

Die bedeutend höhere Behandlungskomplexitätder endovaskulären Verfahren hat ihren Preis – Sekundärtransport inscerebrovaskuläre Interventionszentrum (CVI), höherer Organisationsaufwand undletztlich die anspruchsvolle endovaskuläre Technik benötigen Zeit, die den Rekanalisationsvorteilin einem noch nicht klar definiertem Ausmaß beeinträchtigt. Die zeitlicheOptimierung dieser Faktoren ist ein ganz wesentlicher Aspekt beim endovaskulärenSchlaganfallmanagement und benötigt personelle und finanzielle Ressourcen. Mehrals bisher erfordert jeder Eingriff eine abgestimmte und funktionierendeKooperation zwischen Neurologie, Neuroradiologie, Anästhesie undNeurochirurgie. Der prozedurale Aufwand einerseits und die limitierteFallfrequenz andererseits (nur ca. 20 % proximale Gefäßverschlüsse, etwa 200für Oberösterreich) sind Argumente für die Etablierung regionaler CVI-Zentrenmit einem Einzugsgebiet von 1 bis 1,5 Millionen Einwohner.

 

Infrastruktur

In Oberösterreich wird die interventionelleSchlaganfallversorgung im CVI-Zentrum Wagner-Jauregg seit 2008 routinemäßigdurchgeführt, wobei sämtliche dafür notwendige Ressourcen rund um die Uhr 7Tage die Woche zur Verfügung stehen. Die ersten 50 Patienten wurden im Rahmeneiner medizinischen Diplomarbeit für die MedUni Innsbruck analysiert1, in der die hoheSicherheit und Effizienz für die bislang durchgeführten Eingriffe gezeigtwerden konnte.

 

Seit Jänner 2011 ist in Oö. ein Interventionsnetzwerkaktiv (Abb.2). Um die Therapieoptionen bestmöglich zu standardisieren wurde aufBasis klinischer und radiologischer Befunde ein Schlaganfall – Szenarienmodellerarbeitet, anhand dessen die Entscheidung für die weitere therapeutischeVorgangsweise ( i.v.-Lyse vor Ort, Sekundärtransport ins CVI-Zentrum mit oderohne Bridging-Lyse) getroffen wird. Die klinische Standardisierung erfolgtanhand der National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), die Bilddaten vonCT oder MRT werden elektronisch ans CVI-Zentrum gesendet. Eine dedizierteTelefonnummer („Schlaganfall-Handy“) ermöglicht eine direkte Kommunikation mitdem koordinierenden Neurologen, für die schriftliche Dokumentation steht denzuweisenden Zentren ein kompaktes „Tele-Stroke-Blatt“ samt Faxnummer zurVerfügung. Für den Sekundärtransport des Patienten wird ein Notarzttransport(NAW, Rettungshubschrauber) angestrebt, in aller Regel erfolgt derPatiententransport direkt in den Angiografieraum.

 

Im CVI-Zentrum erfolgt in Kooperation mitder Anästhesiologie das periprozedurale Management, der endovaskuläre Eingrifferfolgt fast ausschließlich in Allgemeinnarkose.

Gegenwärtig bevorzugen wird dieThrombektomie mittels „Stentriever“ (Abb.1) in Kombination mitThrombenaspiration und proximaler Flussblockade.

Je nach Behandlungsergebnis und klinischerSituation erfolgt die Weiterbehandlung auf Intensivstation oder Stroke Unit,nach abgeschlossener Behandlung wird der Patient ehestmöglich rücktransferiert,üblicherweise innerhalb 48 Stunden.

 

Die Behandlungsdaten werden in einemprospektiven Register erfasst (ENDOSTROKE, Hirngefäßzentrum der UniversitätsklinikFrankfurt), eine Fallbesprechung findet in der wöchentlichen interdisziplinärencerebrovaskulären Konferenz (Neurologie, Neuroradiologie, Neurochirurgie,Intensivmedizin) statt. Halbjährlich werden „Netzwerktreffen“ mit denbeteiligten Zentren abgehalten, wo anhand konkreter Patienten Abläufe,Outcomes, aber auch allfällige Komplikationen präsentiert und diskutiert werden.

 

2011 wurden 70 Patienten endovaskulärbehandelt (Abb.3), das ist eine Steigerung gegenüber 2010 um 100 %. HoheInterventionsfrequenzen führen nicht nur zu einer Optimierung derPatientenselektion, sondern auch zu einer signifikanten Verkürzung destherapiefreien Intervalls sowie des interventionellen Eingriffes per se – 30Minuten von Leistenpunktion bis zur vollständigen Rekanalisation sindmittlerweile keine Seltenheit.

 

1. TraxlerG., Haring HP. Interventionelles Schlaganfallmanagement an der Stroke Unit derLandesnervenklinik Wagner-Jauregg Linz. Diplomarbeit Medizinische UniversitätInnsbruck; 2010.

 

 

Abb.1

43-jährige weibliche Patientin,thromboembolischer Verschluss der rechten A.cerebri media bei ipsilateralerCarotisdissektion.

(a)   Angiographie über denMikrokatheter: Ausspaarungsfigur des fast 2cm langen Thrombus imMediahauptstamm (Pfeile) mit vollständiger Okklusion.

(b)  Liegender SOLITAIRE™-Stent(Pfeile), Deformierung des Thrombus durch die Stentstreben, partielleRekanalisation.

(c)   Nach Thrombektomie mit dem„Stentriever“ vollständige Rekanalisation des Mediahauptstammes mitregelrechter Darstellung der nachgeschalteten Mediaäste.

(d)  Extrahiertes Thrombusmaterial,SOLITAIRE™-Stent teils im Mikrokatheter.

 

Zuweiser im Interventionsnetzwerk Oberösterreich. Die mit „WJ“ bezeichnete Säule sind Primäreinweisungen in die Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg

 

Interventionsnetzwerk Oberösterreich 2011. Zuweisungen (blau) und Interventionen (violett) kumulativ.