LANDESWEITES CT-SCREENING FÜR LUNGENKREBS?

Kritisches Pressegespräch Jänner 2012

Landesweites CT-Screening für Lungenkrebs? Vorstellung der „National Lung Screening Trial“ Daten
Prim. Univ.Prof. Dr. Gerhard Mostbeck, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Wilhelminenspital und Röntgeninstitut Otto Wagner Spital, Wien.


Im Juni 2011 wurden die mit Spannung erwarteten Ergebnisse einer großen US-amerikanischen Studie, des „National Lung Screening Trial“ (NLST) vorgestellt: Ziel war es herauszufinden, ob ein Screening der Lunge mit Niedrig-Dosis-Computertomografie (low-dose CT, LD-CT) – im Gegensatz zum konventionellen Röntgen – bei Rauchern die Sterblichkeit (Mortalität) an Lungenkrebs senken kann. Lungenkrebs ist in Österreich bei Männern die häufigste und bei Frauen die zweithäufigste Todesursache einer Krebserkrankung – bekanntlich sind es vor allem starke Raucher und Raucherinnen, die ein besonderes Risiko haben, an Lungenkrebs zu erkranken und daran zu sterben. Denn häufig wird Lungenkrebs erst in einem fortgeschrittenen Stadium mit schlechter Prognose diagnostiziert. Demgegenüber haben Patienten mit kleinen, früh erkannten Karzinomen eine (relativ) gute Überlebensprognose.


Seit Beginn der Studien 2002 wurden knapp 54.000 starke Raucher zwischen 55 und 74 Jahren entweder durch Niedrig-Dosis-CT oder Röntgen in 3 aufeinanderfolgenden Jahren untersucht. Die Studie zeigte, dass ein Screening mit LD-CT die Erkennung von Lungenkrebs verbessert und so die Sterblichkeit um 20% (im Vergleich zur Studiengruppe mit Röntgen-Kontrollen) senken konnte.


Nun diskutiert die radiologische Fachwelt mit den Kostenträgern diverser Gesundheitssysteme über die Sinnhaftigkeit einer Einführung von systemisiertem LD-CT Lungen-Screening, wobei es aus radiologischer Sicht noch einige Fragen zu klären gibt:

 

  • Welche Personen sollen untersucht werden? 
    Die Studienergebnisse beziehen sich auf Raucher mit über 30 pack-years (1 pack/year entspricht einer Schachtel Zigaretten/Tag/Jahr) und einem gewissen Alter. Die Auswahl der Personen für ein Lungenkarzinom-Screening ist ein wesentlicher Faktor für die Effektivität und auch für die ökonomischen Auswirkungen auf das Gesundheitswesen (Kosteneffizienz). Der wesentliche Faktor dabei ist die Vortestwahrscheinlichkeit für ein Lungenkarzinom. Wird die Screening-Population nicht eingeengt sondern großzügig definiert, dann nimmt die Zahl der richtig-positiven Befunde ab und die Zahl falsch-positiver Befunde zu.

 

  • Wie lange und in welchem Intervall soll das Screening durchgeführt werden?
    Beim großen Teil der derzeit laufenden Studien werden die Personen in jährlichen Intervallen über einen Zeitraum von 3 bis 10 Jahren untersucht.

 

  • Wie sollen gefundene Rundherde weiter abgeklärt werden?
    Derzeit gibt es noch keine zufriedenstellenden Daten, wie positive Befunde, also begründete Verdachtsfälle auf ein Lungenkarzinom, weiter abgeklärt werden sollen. Bei der erwähnten Studie gab es bei knapp einem Viertel (24,2%) der Untersuchten auffällige Befunde. Lediglich 3,6% dieser positiven Screening-Untersuchungen entsprachen am Ende tatsächlich einem bösartigen Lungenkarzinom, der Rest der Fälle (96,4%) waren falsch-positive, gutartige Lungenrundherde. Dies führt zu einer möglichen psychischen Belastung der Patienten und letztendlich zu einer derzeit unbekannten Morbidität (Krankheitshäufigkeit), aber auch Mortalität (Sterblichkeit) durch weiterführende, invasive Abklärung. Eine kurzfristige Verlaufskontrolle mit volumetrischer Erfassung suspekter Lungenrundherde in der Computertomografie ist daher notwendig.

 

  • Wie hoch ist das Risiko der Strahlenbelastung durch low-dose CT-Screenings?
    Da die Studie bereits vor 10 Jahren begonnen wurde, ist davon auszugehen, dass auf Grund der stetigen Weiterentwicklung im Bereich der CT-Geräte, heute eine verringerte Strahlenbelastung zu erwarten ist.
    Aus radiologischer Sicht ist anzumerken, dass moderne CT-Geräte durch neue, Dosis-sparende Rekonstruktionsalgorithmen und neue CT-Techniken Niedrig-Dosis-Untersuchungen ermöglichen, die geringere Dosiswerte als in der vor etwa 10 Jahren begonnen NLST ermöglichen. Es dürfte daher bei Implementierung eines Screenings in den kommenden Jahren das strahleninduzierte Karzinom eine deutlich geringere Rolle in der Diskussion spielen.

 

  • Wie steht es mit der Kosteneffizienz?
    Diese Frage hängt ganz entscheidend von der Organisation des jeweiligen Gesundheitsheitswesens ab.

 

  • Und zuletzt ist die Frage der psychischen Belastung durch das Screening ungeklärt
    Die Datenlage ist derzeit nicht ausreichend, um hier zu einem abschließenden Urteil zu gelangen.


Fazit:
Es ist aus heutiger Sicht zu sagen, dass ein generelles, systemisiertes Lungenkarzinom-Screening mit Niedrig-Dosis-CT nicht empfohlen werden kann. Sollte man sich dennoch dazu entschließen ein solches unter Studienbedingungen durchzuführen, dann sollten nur Personen mit einem deutlich erhöhten Karzinomrisiko untersucht werden.
Diese Personen müssen über die hohe Wahrscheinlichkeit falsch-positiver Ergebnisse und die möglichen Schritte und Komplikationen der weiteren Abklärung bzw. Folgeuntersuchungen aufgeklärt werden. Sie sollten außerdem darüber informiert werden, dass ein CT-Screening nicht zu 100% vor dem Auftreten eines inoperablen Lungenkarzinoms schützt.


Ein jährliches Untersuchungsintervall wird empfohlen, und die CT-Untersuchung sollte nach dem ALARA-Prinzip (as low as reasonably achievable) mit Niedrig-Dosis -CT durchgeführt werden. Der Einsatz einer speziellen Software zur volumetrischen Erfassung suspekter Lungenherde mit der Möglichkeit der kurzfristigen (3-monatigen) Verlaufskontrolle sollte Standard sein.