PHILIPS - ALLURACLARITY

AlluraClarity. Mit Sicherheit mehr sehen

Hohe Strahlenbelastungen sind die Hauptsorge von Ärzten und Patienten bei angiographischen Untersuchungen. Mit der ClarityIQ Technologie von Philips lässt sich die die Strahlendosis in der Kardiologie um 50% im Vergleich zu Allura Xper senken, ohne die Bildqualität oder den Arbeitsablauf zu beeinträchtigen und liefert somit einen wertvollen Beitrag für die interventionelle Medizin. Dosiseinsparungen von bis zu 73% in der Neuroradiologie und bis zu 85% in der interventionellen Radiologie sind möglich. Die Risiken für Patienten durch Strahlungsbelastung sinken erheblich, auch eine Senkung der langfristigen Gesundheitsrisiken für das medizinische Personal  ist dank verminderter Streustrahlung gegeben.  Längere und komplexere Verfahren zum Beispiel zur Behandlung von adipösen Patienten und Hochrisikopatienten können sicherer durchgeführt werden.

ClarityIQ nutzt eine von Philips Research entwickelte leistungsstarke Bildverarbeitungstechnologie in Echtzeit. Das Ergebnis: Bewegungen der Patienten oder unbeabsichtigten Tischbewegungen bei Live-Bildern werden automatisch korrigiert. Das System vermindert Rauschen und Artefakten, auch bei sich bewegenden Strukturen und Objekten.

Lesen Sie im Interview mit Primar Dr. Peter Waldenberger von seinen Erfahrungen mit dem AlluraClarity System und warum man sich am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Linz bewusst für dieses entschieden hat.

ÖN: Neue Technologien ermöglichen, minimal invasive Therapien vermehrt im Katheterlabor durchzuführen. Welche Herausforderungen sehen Sie?

PW: Durch die Entwicklung der interventionellen Radiologie ist es in den letzten Jahren zur Verfeinerung minimal-invasiver Techniken gekommen. Dadurch ist auf der einen Seite eine präzisere Interventionsplanung von Nöten, zudem sind die Anforderungen an die interventionellen Radiologen gestiegen, die Eingriffe werden teils komplexer, damit auch zum Teil auch wesentlich langwieriger. Gleichzeitig ist es zu einer  deutlichen Verbesserung des zur Verfügung stehenden Armamentariums gekommen, die Materialen wurden einerseits minimalisiert, teils wurden neue Prozeduren und Eingriffe damit möglich gemacht. Auch die allgemeine Entwicklung der Patienten stellt eine zunehmende Herausforderung an die Interventionsteams sowie die Interventionsgeräte dar. Einerseits werden die Patienten, die behandelt  werden älter, andererseits werden immer mehr stark adipöse Patienten behandelt. Hier ergeben sich neue Anforderungen an die Gerätemechanik und an die benötigte Dosis um bei entsprechender Bildqualität hochwertige Eingriffe durchführen zu können.

Ein zusätzlicher Effekt ist die allgemeine Sensibilisierung vor allem auf Anwenderseite, allerdings auch auf Patientenseite, was die effektive Röntgendosis betrifft.  Eine der speziellen Herausforderungen kann allerdings auch sein, durch die neuentwickelten Technologien Eingriffe an Interventionsgeräten durchzuführen, die primär nur an Schnittbildgeräten möglich waren, zum Beispiel komplizierte Punktionen, Drainagen oder auch Tumorablationen in schwer zugänglichen Körperregionen. Hier gilt es, liebgewonnene, gewohnte und gut trainierte Pfade  zu verlassen und sich auf neue Bedingungen einzustellen. Es bedarf einer Bereitschaft, neue Techniken zu testen, beispielsweise Interventionsplanung durch Bildfusion unterschiedlicher Modalitäten am Angiographiegerät, zudem bedarf es einer umfassenden Ausbildung und eines Trainings der gesamten Interventionsteams in der Handhabung der neuen Techniken und deren Durchführung,  auch anhand von Modellen, Organpräparaten oder auch Simulationsgeräten.

ÖN: Was fordern Sie von einem Angiographiesystem der neuesten Generation?

PW: Verschiedene Faktoren sind für die neuen Interventionssysteme von entscheidender Bedeutung: Einmal natürlich eine höchstmögliche Bildqualität, die sich durch die Einführung der Detektorsysteme gegenüber den konventionellen Bildverstärkersystemen deutlich gesteigert hat. Des Weiteren ist es unabdingbar, dass neben der geringstmöglichen Patientendosis (ALARA-Prinzip) eine gleichzeitige Reduktion der Streu-Strahlung und damit Belastung des Interventionsteams gewährleistet wird. Diese technischen Maßnahmen am Patienten, wie z. B. mobile Bleiglasscheiben, Bleilamellenvorhänge, Bleischutzwände oberhalb und unterhalb des Tisches, waren ja bereits bisher in Verwendung.

Ein zusätzlicher Faktor,  der die Untersuchungsqualität deutlich beeinflussen kann ist auch die Eliminierung von Bewegungsartefakten, insbesondere während des DSA-Betriebes, was auch zur Verringerung der Aufnahmeserien führen kann. Der Aspekt der  besseren Rauschunterdrückung, und hier insbesondere bei bewegten Organen, wie z. B. Herz und Lunge, erscheint ebenfalls als eine wesentliche Anforderung an die neuen Systeme. Hierbei gilt es auch, von dem ursprünglichen Konzept der Aufnahmeserien abzugehen und Durchleuchtungssequenzen zu speichern, die qualitativ Aufnahmesequenzen gleichwertig sind. Speziell dadurch können auch massive Dosisreduktionen bei gleicher Aussagekraft und verkürzter Untersuchungsdauer erreicht werden. Hier gilt es allerdings auch, Dokumentationssysteme in die Angiographiesysteme zu integrieren, die eine lückenlose Dokumentation von Durchleuchtungssequenzen ermöglichen, sei es auf integrierten Festplatten oder anderen Aufnahmesystemen. Die Flexibilität und Schlankheit des C-Bogens mit dem Detektor erscheint nahezu als eine Selbstverständlichkeit, ebenso die Positionierung des Detektors je nach untersuchter Körperregion oder Positionierung des Patienten in verschiedensten Ebenen.

Durch die neuen Anforderungen an die Interventionsplanungen ist es wesentlich, dass sämtliche bildgebenden Modalitäten in das Gerät eingespielt werden können, für simultane Eingriffe ist zudem die Möglichkeit der Ultraschalluntersuchung am Patienten mit Integration in das Monitorsystem unabdingbar. Es gibt an den verschiedensten Institutionen unterschiedliche Konzepte der Gerätebedienung. Um zu gewährleisten, dass alle Beteiligten alle Funktionalitäten der Geräte einfach erlernen und bedienen können, bedarf es natürlich einer entsprechend einfachen Systematik und Bedienbarkeit, sowohl für die Interventionalisten als auch für das Nicht-ärztliche Personal. Wichtig erscheint mir darüber hinaus die gute Zugänglichkeit zum Untersuchungstisch in allen Positionen, wobei auch die Zugänglichkeit für die Anästhesie in allen Patienten- und Tischpositionen gegeben sein muss.

Neben der Integration der Kontrastmittelinjektoren ist auch die entsprechende Untersuchungsprogrammierung für Kontrastmittelserienaufnahmen wesentlich, um einerseits die verschiedenen Patientendosis reduzieren zu können, andererseits um bei möglicher Kontrastmittelreduktion auch gleichbleibende Information zu erhalten.      

ÖN: Sie verfügen seit kurzem über ein Angiographiesystem der neuesten Generation. Können Sie schon erste Erfahrungswerte bekanntgeben?

PW: Da wir bis zur Neuinstillation des Angiographiesystems mit einem konventionellen BV-System gearbeitet haben, dass 16 Jahre alt war, war die Veränderung in jeder Hinsicht gravierend und auch beeindruckend. Einerseits wurde das durch die Detektortechnologie erreicht, andererseits durch die Entwicklung im Bereich der Monitore. Diese erlauben es uns, ausschließlich mit optischem Zoom auf eine Vergrößerung des Detektors zu verzichten und so zu einer wesentlichen Reduktion der Dosis beitragen helfen. Trotzdem ist eine massive Verbesserung der Bildqualität einerseits der Aufnahmeserien, andererseits auch der gespeicherten Durchleuchtungssequenzen zu erkennen.

Auch das allgemeine Verhalten am Angiographietisch ist innerhalb weniger Wochen anders geworden, zum Teil wird während den Eingriffen auf die Dokumentation mittels Angiographieserien verzichtet. Sehr hilfreich sind zudem die zusätzlich angebotenen Softwareoptionen, die es ermöglichen, unmittelbar die korrekte Positionierung eines Mikrokatheters zu evaluieren und so die parenchym- und patientenschonendste Applikation von Medikamenten zu ermöglichen. Des Weiteren besteht die unmittelbare Möglichkeit der Ergebniskontrolle, was zu einer Verringerung von Fehlinjektionen geführt hat, und zudem Folgeeingriffe aufgrund der sofortigen Korrekturmöglichkeit vermeiden hilft. Bei den  zum Teil sehr komplexen hepatobilären Eingriffen gibt es uns die Möglichkeit, sofort zu erkennen, ob alle Segmente der Leber entsprechend entlastet sind oder zusätzliche Drainagen anlegen zu müssen. Was wir auch gelernt haben ist, dass eine konsequente Einschulung sowie ein ständiges Training am Gerät essentiell sind, um möglichst allen technischen Möglichkeiten, die die neuen Geräte bieten, ausschöpfen zu können und auch mit entsprechender Sicherheit und Qualität anzuwenden.

Hier sind sowohl die Industriepartner als auch die Anwender gefordert, die hohen Investitionskosten dieser Geräte auch durch entsprechende Schulungen und Trainings zu unterstützen. Nach einem bereits vorangegangenen Testlauf des sogenannten Dose-aware Systems haben wir dieses am neuen Angiographiesystem fix installiert, auch dadurch wurde eine Verhaltensänderung bei den Untersuchungen sowohl bei den Interventionsteams als auch speziell beim Anästhesieteam erreicht. Der positive Effekt ist durch die Online-Sichtbarmachung der aktuellen Dosis erkennbar, was zu einer nachhaltigen Veränderung der Arbeitsweise geführt hat.     

ÖN: Welche Schwerpunkte haben Sie an Ihrer Klinik?

PW: Das Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz wurde im Rahmen der Spitalsreform 2 in Oberösterreich zum onkologischen Leitspital für das gesamte Bundesland erklärt. Daraus ergibt sich ein Schwerpunkt der interventionellen Tätigkeit im Rahmen onkologischer Eingriffe. Es werden alle lokal ablativen Verfahren durchgeführt, zudem werden rund um die Uhr sämtliche Embolisationsverfahren angeboten. Durch diesen Schwerpunkt als onkologisches Leitspital für OÖ sind wir auch gefordert, ständig in der Testung und Anwendung innovativer minimal invasiver Tumorbehandlungen aktiv zu sein.

Dies wird aufgrund der sehr guten interdisziplinären Zusammenarbeit mit den klinischen Abteilungen von diesen auch gefördert und unterstützt, ein wesentlicher Bestandteil ist dabei auch die Besprechung der Patienten in verschiedenen Tumorboards, wobei die jeweilig beste Therapie für den Patienten diskutiert und besprochen wird. Weitere Schwerpunkte sind die Behandlung von Patienten mit angeborenen Gefäßfehlbildungen im Rahmen einer interdisziplinären Arbeitsgruppe. Traditionell beschäftigt sich das Haus auch seit jeher mit den Erkrankungen der weiblichen Brust (hohe Rate an minimal invasiver, bildgesteuerter Abklärung) und der Prostata-Bildgebung. Abseits der Onkologie ist in unserem Haus auch die größte orthopädische Abteilung des Landes OÖ inkludiert.

ÖN: Wie unterstützt Sie das neue Angiographiesysteme dabei?

PW: Durch die Instillation des neuen Interventionssystems stehen uns zahlreiche neue Möglichkeiten zu minimal-invasiven Behandlung speziell onkologischer Erkrankungen zur Verfügung. Einerseits haben wir Softwareprogramme,  die eine exakte, zum Teil roboterarm-gesteuerte Punktion von Tumoren ermöglichen, zur Verfügung, andererseits kann gleichzeitig bei auch wiederum bestehenden Ablationssoftwareprogrammen die richtige Nadelposition und das Ablationsvolumen bestimmt und eingezeichnet werden. Hilfreich sind auch Softwareprogramme, die uns ermöglichen den richtigen Gefäßzugang zu hypervaskularisierten Tumoren zu finden.

Es ist möglich, superselektiv die tumorversorgenden Gefäße darzustellen sowie zu detektieren. Eine  der neuen Möglichkeiten ist auch das 3-D-Roadmap, welches dem interventionellen Radiologen ermöglicht, trotz verschiedener Betrachtungsebenen sich immer im primär dargestellten Gefäßterritorium zu bewegen und so die bestmögliche Projektionsebene für eine schnelle und sichere Embolisation zu wählen. Softwareprogramme wie das XPER-CT helfen, unmittelbar am Interventionstisch Qualitätskontrollen der durchgeführten Therapien durchzuführen. Es könnte somit noch während des Eingriffes reagiert werden und eventuell nicht vollständig embolisierte Tumorareale durch andere Zugangswege zusätzlich behandelt werden. Ganz wesentlich erscheinen mir auch die bereits vorher erwähnten Dosisreduktionsprogramme zu sein, die insbesondere bei lang dauernden und komplexen Eingriffen helfen, insbesondere für die Interventionsteams die Strahlendosis dramatisch zu reduzieren. Besonders hilfreich ist auch die Möglichkeit, durch Bildfusion verschiedenster Modalitäten Tumore exakt, auch ohne vorherige Kontrastmittelgabe zu lokalisieren und identifizieren, weiters ist auch möglich, durch die Bildfusion Läsionen zu behandeln, die alleine durchleuchtungsgezielt nicht detektierbar wären.

Gerade im Bereich  der US-/MR- und Durchleuchtungsbildfusion haben sich hier bereits eindrucksvolle Möglichkeiten ergeben, speziell kleinste Gefäßläsionen (z.B. venöse Malformationen im Bereich der Handweichteile) problemlos zu punktieren und zu sklerosieren. Auch hier erscheint mit wiederum wesentlich zu erwähnen, dass ohne ein regelmäßiges Training und der ständige Austausch mit dem Hersteller das vollständige Nutzen des Potentials dieser Interventionsgeräte nicht möglich wäre. Dies sollte  auch ein wichtiger Aspekt im Rahmen der von uns geforderten Wirtschaftlichkeit sein.

ÖN: Welche Kriterien waren für Sie besonders wichtig in Ihrer Entscheidungsfindung für das Clarity-System?

PW: Bei Anschaffung von Interventionssystemen dieser Dimension erscheint es mir als besonders wesentlich, dass die Potentiale, die in diesen Systemen stecken vollständig ausgeschöpft werden. Dazu sind einerseits eine enge Zusammenarbeit zwischen Hersteller und Anwendern notwendig, andererseits muss auch ein qualitätsvolles Training gewährleistet sein. Wichtig erscheint mir auch die Motivation des gesamten Interventionsteams, neue Entwicklungen am Gerät mitzutragen und so einerseits zum Gelingen von neuen Eingriffen beizutragen, andererseits auch durch die Möglichkeiten der Geräte mehr für die eigene Sicherheit tun zu können, was an diesem System insbesondere mit der auch von uns dokumentierten Dosisreduktion möglich ist.

Wichtig erscheint mir darüber hinaus die enge klinische Zusammenarbeit mit bereits erfahrenen Anwendern, um so alle technischen Möglichkeiten ausschöpfen zu können bzw. auch innovative neue Techniken und Softwarelösungen zu testen und weiterentwickeln zu können. Das sind allesamt wesentliche Kriterien, die die langjährige Partnerschaft mit der Fa. Philips noch mehr intensiviert und gefestigt haben.


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Prim. Priv. Doz. Dr. med. univ. Peter Waldenberger
Vorstand der Abteilung Radiologie
Krankenhaus Barmherzige Schwestern Linz
E-Mail:peter.waldenberger@bhs.at