RADIOLOGIE UND SCHOCKRAUM: EINE MOMENTAUFNAHME

Radiologie und Schockraum: eine Momentaufnahme

von G. Schüller

Unfälle sind verantwortlich für eine höhere Mortalität und einen höheren Verlust an Lebensjahren als Tumor- und kardiovaskulär- bedingte Erkrankungen zusammen. In der Altersgruppe bis 45 Jahren ist das Polytrauma sogar die häufigste Todesursache in industrialisierten Ländern.


Ein wesentlicher Faktor für die Prognose des verunfallten Patienten ist der Faktor Zeit, genauer gesagt die Zeit, die bis zur Einleitung einer kausalen Therapie verstreicht. Diese Tatsache nimmt sowohl die präklinisch tätigen Rettungskräfte als auch das Team in die Pflicht, welches sich in der frühen Phase nach einem Unfall der Versorgung der Patienten annimmt.

Die Radiologie ist als Mitglied des im Schockraum tätigen Trauma-Teams vor allem dafür verantwortlich, dass verletzte Patienten rasch und, an den Prioritäten orientiert, mit adäquaten Mitteln einer bildgebenden Diagnostik unterzogen werden.

Basierend auf wissenschaftlicher Evidenz ist das am besten geeignete diagnostische Mittel die Computertomographie. Mit ihr ist es dem Radiologen möglich innerhalb weniger Sekunden über lebensbedrohliche Verletzungen Auskunft zu geben. Die konventionelle Röntgendiagnostik des Körperstamms konnte durch die Computertomographie nahezu vollständig ersetzt werden, die Sonographie hat noch eine Nebenrolle in der ersten Untersuchungsphase unmittelbar nach Eintreffen polytraumatisierter Patienten, indem, während die Anästhesisten und Unfallchirurgen die Stabilität der Patienten evaluieren, die Frage nach freier Flüssigkeit des Perikards, der Pleura und des Abdomen beantwortet wird (eFAST, extended focused assessment with sonography for trauma). Bei Bagatellverletzungen und vor allem bei Kindern ist die Sonographie weiterhin eine wichtige Technik.

Eine Vielzahl an Studien konnte mittlerweile zeigen, dass das Überleben positiv mit der Durchführung einer Ganzkörper-Computertomographie korreliert.

Ein wesentlicher Aspekt, der dazu beitragen muss, dass die Radiologie ihren Status als verlässlicher Partner innerhalb des Trauma-Teams festigt und ausbaut, ist das strukturierte Training in der Unfall- und Notfallradiologie. Die Rotation von Assistenzärzten und –ärztinnen in Schwerpunktkrankenhäuser ist ein wichtiges Anliegen, welche allerdings auch in Zukunft nicht ohne Schwierigkeiten in der österreichischen Spitalslandschaft umzusetzen sein wird. Nationale und internationale Fortbildungsveranstaltungen sollen daher mithelfen, eine adäquate Ausbildung in diesem radiologischen Teilgebiet zu liefern.

Einleitung

In Österreich werden jährlich etwa 50.000 Personen durch Unfälle verletzt. Zwar hängt die Überlebenswahrscheinlichkeit der Unfallopfer vom Schweregrad der Verletzungen ab. Dennoch haben sowohl das präklinische als auch das klinische Trauma-Management innerhalb der ersten Stunde nach dem Unfall eine wesentliche Bedeutung für die Morbidität und Mortalität verletzter Menschen.

Die standardisierte Sterberate für Unfallereignisse beträgt in Europa aktuell 28,5/100.000 Einwohner, wobei erhebliche Unterschiede in den einzelnen Mitgliedsländern bestehen. Die ungünstigsten Werte verzeichnen die baltischen Staaten mit bis zu 88,5/100.000, die niedrigsten die Niederlande mit 16,0. Österreich befindet sich mit 24,8/100.000 im unteren Mittelfeld, was auf eine gut ausgebildete Infrastruktur und Versorgungsqualität hindeutet.
   
In den letzten Jahren ist die Anzahl der an Unfällen Verstorbenen dabei kontinuierlich gesunken. Es sank die Inzidenz des Versterbens bei Verkehrsunfällen in der gesamten EU gegenüber 1994 um durchschnittlich -18,3 %, selbst bei signifikant steigenden Unfallzahlen.  
   
Dies ist nicht zuletzt den Neuerungen in der radiologischen Diagnostik, insbesondere dem frühen Einsatz der Computertomographie (CT) zuzuschreiben. Bislang wurden CT-Untersuchungen erst am Ende der ersten halben Stunde nach Einlieferung des verletzten Patienten durchgeführt. Dies wurde auch damit begründet, dass die CT zeitaufwendig sei, der CT-Scanner in vielen Kliniken oft schlecht erreichbar ist und die Infrastruktur zur Überwachung und Therapie Schwerverletzter während der CT als schwierig gelte.
   
Seit den 1990er Jahren kam es zu einer rasanten, von zahlreichen Innovationen getriebenen technischen Entwicklung im Bereich der bildgebenden Notfalldiagnostik. Die Einführung der Multidetektor-CT (MDCT), deren robuste Technik und immer bessere Verfügbarkeit führten zu einem Paradigmenwechsel hin zu einer immer früheren und umfassenderen bildgebenden CT-Diagnostik.
   
Die MDCT wird bereits an vielen Traumazentren im noch frühen klinischen Management eingesetzt, der Zeit der Primary Patient Survey (ATLS). Mit der Implementierung der MDCT sank die Mortalität äußerst schwerer Traumata von 71 % auf 40 %, schwerer Traumata von 24 % auf 8 % und leichter Traumata von 20 % auf 0 %.
   
Neben der rein technischen Innovation kam es zu einer Integration der Radiologie in die Notfallmedizin. Radiologen sind inzwischen anerkannte Partner der Trauma-Teams, bestehend aus Unfallchirurg, Anästhesist und Radiologe. Eine neue Generation jüngerer Notfallmediziner verlässt sich heute weitgehend auf die Schnittbilddiagnostik mit MDCT. Mehrere Untersuchungen haben inzwischen gezeigt, dass die CT-Notfalldiagnostik positiv mit der Vermeidung einer stationärer Krankenhausaufnahmen, einer Vermeidung unnötiger chirurgischer Eingriffe und bei polytraumatisierten Patienten mit dem Überleben selbst korreliert.

Thoraxverletzungen

Der Thorax ist die dritthäufigste Lokalisation traumatischer Verletzungen nach Verletzungen des Schädels und der Extremitäten. Das Thoraxtrauma besitzt eine herausragende Bedeutung, da es mit einer hohen Mortalität behaftet ist, insbesondere wenn das Herz oder die großen mediastinalen Gefäße verletzt wurden. In Westeuropa sind ca. 95 % stumpfe Verletzungen zu verzeichnen, penetrierende Verletzungen spielen in der Häufigkeit eine eher untergeordnete Rolle.
   
Zur initialen Bildgebung des Thoraxtraumas werden in vielen Kliniken bei geringfügig verletzten Patienten meist noch konventionelle Röntgenaufnahmen (CR) durchgeführt. Diese erlauben zwar den schnellen Ausschluss einiger weniger akut therapiebedürftiger Verletzungen, wie z.B. Pneumothorax und Hämatothorax.
   
Die CR des Thorax besitzen jedoch erhebliche Limitationen; so werden Lungenkontusionen, Lazerationen, vaskuläre Verletzungen und solche des Herzens ebenso wie Verletzungen des thorakalen Skeletts nicht oder nur unzureichend dargestellt. Daneben besitzen diese Aufnahme die bekannten Limitationen der Projektionsradiographie wie technische Anfälligkeit, Überlagerung und Bild- und Projektionsartefakte.
   
Inzwischen wird bei polytraumatisierten Patienten auf die Anfertigung konventioneller Röntgenaufnahmen weitgehend verzichtet und der Patient bereits primär in das CT verbracht.
Die MDCT nach Thoraxtrauma erfolgt zumeist in der arteriellen Phase mit Bolustrigger in der Aorta. Neuere MDCT Geräten verfügen über weitere Techniken zur Artefaktreduzierung wie jene die Bewegungs- und Pulsationsartefakte reduzieren und als „Triple-rule-out“-Protokolle einen simultanen Ausschluss einer Aortenruptur oder -dissektion, einer Lungenembolie und eines akuten Koronarsyndroms ermöglichen. Von einer primären Anwendung der EKG-Triggerung und der Anwendung von Triple-rule-out-Protokollen bei Traumapatienten wird allerdings zumeist abgesehen, da diese kompliziert, zeitintensiv und Artefakt-anfälliger als die Standardprotokolle sind.

Die MDCT nach Thoraxtrauma ist das mit Abstand sensitivste Verfahren zur Diagnostik von Lungenkontusionen, des Pneumo- und Hämatothorax, Verletzungen des Tracheo-Bronchialsystems und des Skeletts, der mediastinalen Gefäße und des Zwerchfells.

Abdomen
Solange der verunfallte Patient – von Unfallchirurg und Anästhesist – hinsichtlich seiner Vitalparameter beurteilt wird, wird vom Radiologen zeitgleich eine sonographische Untersuchung des Abdomen durchgeführt: mit dem eFAST (Extended assessment with sonography for trauma) wird nach freier thorakaler und abdomineller Flüssigkeit gesucht. Allerdings hat eFAST in der Detektion des Hämoperitoneum lediglich eine Sensitivität von 42-69 %. Auch im Nachweis von Verletzungen solider Organe zeigt die Sonographie Schwächen: bis zu 51 % aller Organverletzungen werden nicht erkannt. Die meisten in den Schockraum eingelieferten Patienten weisen derart stabile Vitalparameter auf, dass die MDCT so rasch wie möglich eingesetzt werden kann und eine exakte Diagnostik des Abdomen erlaubt.
   
Für Kinder liegt die Sensitivität der Sonographie in der Detektion des Hämoperitoneum bei 56%. Diese Fakten lassen auch bei schwer verletzten Kindern an den zusätzlichen Einsatz der MDCT denken, selbst wenn damit die Exposition ionisierender Strahlung und oft hoher Aufwand mit Sedierung der Patienten geknüpft sind. Bei Kindern sollte vom verantwortlichen Trauma-Team besonders der erwartete diagnostische Mehrgewinn durch die MDCT  individuell abgewogen werden.

Zusammenfassung
Mit Einführung der MDCT ist die schnelle, umfassende und sichere Anfertigung von Ganzkörperuntersuchungen bei Schwer-Unfallverletzten möglich geworden. Die MDCT hat dabei die Anfertigung konventioneller Röntgenaufnahmen des Thorax, der Wirbelsäule und des Beckens überflüssig gemacht, da all diese Aufnahmen aus dem Datensatz der CT in hoher Qualität rekonstruiert werden können. Die MDCT ist auch der Sonographie in allen Belangen überlegen, insbesondere bei der Diagnostik von Verletzungen parenchymatöser Organe und des Gefäßsystems. Die MDCT ermöglicht dem Trauma-Team einen schnellen und umfassenden Überblick über sämtliche relevanten Verletzungsmuster und hierauf gegründet eine prioritätenorientierten Therapie.
   
In der neueren Literatur konnte insbesondere auch nachgewiesen werden, dass Patienten die nach Mehrfachverletzungen eine Ganzkörper-CT erhalten, ein signifikant besseres Überleben aufweisen, als solche, die nur eine Teilkörper-CT erhielten. Daher hat sich inzwischen die Auffassung durchgesetzt, dass die MDCT in Notfallsituationen frühzeitig und umfassend eingesetzt werden soll, auch metastabile – besser: stabilisierbare – Patienten sind untersuchbar geworden.

Da nur wenige Schwerpunkthäuser eine voll umfassende radiologische Ausbildung im Notfall- und Unfallsetting anbieten, wird die Ausbildung in dieser Subspezialität wohl auch in Zukunft zu einem großen Teil auf strukturierten Fortbildungen basieren, welche von nationalen und internationalen Gesellschaften angeboten werden. Beispielsweise sei die European Society of Emergency Radiology (ESER, www.eser-society.org) erwähnt, ein seit drei Jahren bestehendes Subkommittee der European Society of Radiology (ESR, www.myesr.org), oder mit deutscher Kongresssprache das Trauma Imaging (www.traumaimaging.at).

Abbildungen


Abb. 1. 29-jähriger Patient nach Verkehrsunfall. Riss der Trachea (Pfeil), deutlicher Pneumothorax (fallen lung), massives Mediastinal- und Weichteilemphysem. CT, arterielle Phase, Kollimation 3 mm, axiale Reformation. Courtesy of: Prim. PD Michael Rieger, Hall/Tirol



Abb. 2. 34-jähriger Patient mit Distraktionstrauma der Halswirbelsäule. Traumatische Dissektion der Arteria vertebralis rechts (Pfeile). CT, arterielle Phase, axiale (a) und coronale (b) MIP, Schichtdicke 1,5 mm.




Abb. 3. 52-jähiger Patient. Hochenergetischer Verkehrsunfall. Transsektion des rechten Leberlappens, deutliche aktive Blutung. Sofortige selektive Angiographie und distale Embolisation mit absetzbaren Coils. CT, venöse Phase, Kollimation 3 mm, axiale Reformation (a); DSA (b und c).


Abb. 4.  43-jährige Patientin nach stumpfem Trauma. Transsektion des Corpus pancreatis, Verltzung des Ductus pancreaticus, mässig freie Flüssigkeit in der Bursa omentalis. CT, venöse Phase, Kollimation 3 mm, axiale Reformation.


Trauma Imaging Symposium 2013

Von 19. bis 21. Dezember 2013 veranstaltet Trauma Imaging seinen vierten Kongress: Winter Classics!
Er beinhaltet heuer zwei Schwerpunkte.

Der erste ist die bewährte, umfassende Ausbildung in der Unfall- und Notfallradiologie: Emergency Head to Toe, Dauer zwei Tage.
Der zweite Schwerpunkt widmet sich speziell der Muskuloskelettal-Radiologie: wie immer stehen die Zusammenarbeit zwischen Klinikern und Radiologen und die Diskussion der einzelnen Themen im Vordergrund.

Als Veranstaltungsort haben wir den schönen Krallerhof, Leogang, Österreich ausgewählt.
Einfach online anmelden unter www.traumaimaging.at

Autor

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Prim. PD Dr. med. univ. Gerd Schueller, MBA

Chefarzt Radiologie, Spital Bülach, Zürich, Schweiz (www.spitalbuelach.ch)

Gründungsmitglied und Finanzvorstand der European Society of Emergeny Radiology (ESER, www.eser-society.org)

Begründer des Trauma Imaging (www.traumaimaging.at)

Arbeitsgruppenleiter der AG Trauma der Österreichischen Röntgengesellschaft (ÖRG, www.oerg.at)

Vizepräsident des Verbands für medizinischen Strahlenschutz in Österreich (VMSÖ, www.strahlenschutz.org)

 

  • Geboren am 15. Juni 1970 in Wien
  • 1996  Promotion zum Doktor der gesamten Heilkunde an der Universität Wien
  • 1996  Ausbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin im Krankenhaus Korneuburg, Niederösterreich
  • 1999  Ius practicandi
  • 1999  Notarztdiplom der Österreichischen Ärztekammer
  • 2000  Facharztausbildung an der Univ.-Klinik für Chirurgie der Universität Wien
  • 2001  Facharztausbildung an der Univ.-Klinik für Radiodiagnostik der Medizinischen Universität Wien
  • 2006  Facharzt für Radiologie
  • 2007  Bereichsleitender Oberarzt für Trauma-Radiologie der Medizinischen Universität Wien
  • 2008  Habilitation
  • 2009  Vorstand des Verbands für Medizinischen Strahlenschutz in Österreich (VMSÖ)
  • 2010  Leiter der Arbeitsgruppe "Notfall- und Akutradiologie" der Österreichischen Röntgengesellschaft (ÖRG)
  • 2011  Vizepräsident des Verbands für Medizinischen Strahlenschutz in Österreich (VMSÖ)
  • 2011  Gründungsmitglied und Kassier der European Society of Emergency Radiology (ESER)
  • 2012 Chefarzt Radiologie, Spital Bülach, Zürich, Schweiz