„RHEUMA“ DES HÜFTGELENKS

„Rheuma“ des Hüftgelenks

von Martin Breitenseher

1. Allgemeines

Von Patienten werden oft chronische Schmerzen an den Gelenken als Rheuma bezeichnet. Die häufigsten Beschwerden am Hüftgelenk betreffen neben der Coxarthrose den Sehnenapparat. Wurde früher bei Signal-Veränderungen am Trochanter major von einer Bursitis ausgegangen, so wird heute diese Region wesentlich differenzierter betrachtet. Dabei stellen Tendinopathien der Abduktorensehnen am Hüftgelenk eine bis vor kurzem weniger bekannte und erforschte, jedoch häufige Erkrankungsursache dar. Die Abduktorensehnen werden auch als Rotatorenmanschette des Hüftgelenks bezeichnet. Das typische Patientenalter ist über 50 Jahre. Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer. Bei den meisten Patienten mit Schmerzen über dem Trochanter major sind nicht die Bursen betroffen sondern die Sehnenansätze der Abduktoren.

2. Anatomie der Abduktoren

Für die Abduktoren und deren Sehnenansätze ist der Trochanter major ein wichtiger Abschnitt, der anatomisch und bildgebend differenziert werden kann. Der Trochanter major zeigt mehrere anatomische Aspekte für die Sehnenansätze. Es kann hier eine anteriore (vordere), laterale (seitliche) und posteriore (hintere) Facette, sowie eine superior-posteriore, (obere-hintere) Facette unterschieden werden. Für die Rotatorenmanschette der Hüfte sind zwei Muskeln mit ihren Ansätzen am Trochanter major zu nennen, nämlich der schwächere Musculus gluteus minimus und der im Vergleich dazu kräftigere Musculus gluteus medius.
Der Musculus gluteus minimus setzt im vorderen Teil des Trochanter major an, genau genommen an der anterioren Facette mit seiner kräftigen Hauptsehne bzw. mit seinem lateralseitigen Muskelabschnitt. Mit seinem medialseitigen Abschnitt setzt der Musculus gluteus minimus mit einem muskulären Ansatz an der Gelenkskapsel der Hüfte an.
Der Musculus gluteus medius setzt im dorsalen Bereich des Trochanter major an, genau genommen mit seinem vorderen Teil an der lateralen Facette und mit seinem hinteren Teil an der superior-posterioren Facette.


(Abb.1: Anatomie der Sehnenansätze der Abduktoren am Trochanter major in der seitlichen Ansicht).

3. Anatomie der Bursen

Die größte Bursa ist die Bursa trochanterica. Sie bedeckt die hintere und laterale Facette des Trochanter major und ist außerhalb der Sehne des M. gluteus medius gelegen. Die Bursa trochanterica ist dorsal und dorsolateral, aber nicht ventral nachweisbar. Sie liegt unter dem Musculus gluteus maximus und dem Tractus iliotibialis. Sie kann auch ohne Flüssigkeitsinhalt als zarte Linie, umgeben von Fett, erkannt werden.
Die Bursa subglutea minima, ist auch von diesen die kleinste Bursa und bedeckt den sehnenfreien Abschnitt der anterioren Facette des Trochanter major und ist innerhalb der Sehne des M. gluteus minimus gelegen. Eine weitere Bursa ist die Bursa subglutea media, welche die sehnenfreie Strecke der lateralen Facette (bare area) bedeckt. Sie liegt zwischen der Sehne des M. gluteus medius und dem Trochanter major.

4. Tendinopathien und Sehnenrisse der Abduktorensehnen des Hüftgelenkes

Die typische Lokalisation von Sehnenrissen ist anterolateral, entweder im Bereich der Sehne des M. gluteus minimus oder an der lateralen Facette des M. gluteus medius.

Es finden sich die typischen MR-morphologischen Zeichen wie Signalanhebung für eine Tendinopathie, Sehnenverbreiterung oder Verschmälerung für einen partiellen Riss, die Diskontinuität sowie Anhebung des Muskelbauches bei einem kompletten Riss und in weiterer Folge das zusätzliche Zeichen der Muskelatrophie.


(Abb. 2: Schema kompletter Sehnenriss)

Eine spezielle Form der Rissbildung ist die Abhebung des Sehnenansatzes sowohl von der Sehne des M. Gluteus medius als auch des M. Gluteus minimus, welcher sich in der Abhebung des Sehnenursprunges des Vastus lateralis des Musculus quadrizeps fortsetzt (detachment = Abhebung). Beim Sehnendetachement liegt keine Retraktion der komplett abgerissenen Sehne bzw. komplett abgehobenen Sehne vor.

Wichtig sind auch knöcherne Veränderungen am Trochanter major. Diese können bereits im Nativröntgen erkannt werden. Knöcherne Konturunregelmäßigkeiten von 2 mm und breiter zeigen eine Tendinopathie, einen partiellen oder kompletten Riss der Abduktorensehnen mit einer Wahrscheinlichkeit von 90% an.

Eine wichtige Differenzialdiagnose ist die kalzifizierende Tendinitis die sich z. B. in der Sehne des Musculus piriformis manifestiert. Grundsätzlich kann aber jede Sehne davon betroffen sein.

Eine weitere Indikation zur MR-Beurteilung des Trochanter majus stellt der Zustand nach einer Hüftprothese dar. Beim asymptomatischen Patienten ist zumindest der kräftige posteriore Abschnitt der Musculus gluteus medius Sehne intakt. Die Musculus gluteus minimus Sehne kann gerissen sein.

Beim symptomatischen Patienten ist die Sehne des Musculus gluteus medius gerissen. In diesem Fall ist auch der sehr starke Sehnenansatz des Musculus gluteus medius am posterior Aspekt des Trochanters betroffen, der bei einem kompletten Riss einen blind endenden und hochgezogenen Sehnenstumpf zeigt, der in einer Narbenformation ausläuft. Dies ist typischerweise kombiniert mit deutlichen Flüssigkeitsansammlungen im posterioren Aspekt im Sinne einer Bursitis trochanterica. Die angeführte Narbenformation kann ein typisches Muster ausbilden, indem sie über dem Trochanter major gelegen ist und eine dachförmige oder zeltförmige Konfiguration hat. Der darin hochgezogene Sehnenstumpf setzt sich in einer atrophen Muskulatur fort.

Nach Hüfttotalendoprothese findet sich sowohl bei symptomatischen als auch bei asymptomatischen Patienten eine Atrophie des Musculus gluteus minimus. Eine Muskelatrophie des Musculus gluteus medius findet sich überwiegend bei symptomatischen Patienten.

MR Zeichen
Tendinopathie, partieller Riss, kompletter Riss, Muskelatrophie, Bursitis und Flüssigkeitsansammlung

Tendinopathie
Die Sehne des Musculus gluteus minimus oder medius ist signalverändert, die Breite und Kontinuität ist jedoch regelrecht.

Partieller Riss
Die Sehne ist zuerst verbreitert im Sinne eines geringfügigeren Einrisses und dann verschmälert, im Sinne eines bereits deutlicheren Einrisses und es liegen zusätzliche Zeichen der Tendinopathie vor, die Kontinuität ist jedoch erhalten.




(Abb. 3a-b: Tendinopathie und Einriss der Musculus gluteus minimus Sehne)

Kompletter Riss
Es liegt eine vollständige Diskontinuität zumindest in einer Schicht vor. In weiterer Folge ist zu analysieren, über wie viele Schichten die vollständige transmurale Diskontinuität sich ausdehnt, ob in der maximalen Ausprägungsform auch der gesamte Sehnenquerschnitt betroffen ist. Der Rissspalt ist mit Flüssigkeit und Granulationsgewebe ausgefüllt, der dementsprechend T2-gewichtet oder protonengewichtet signalreich ist und bei einem nicht frischen Riss auch Kontrastmittel aufnimmt.


(Abb. 4a-d: Komplette Ruptur der Sehne des Musculus gluteus medius im dorsalen und ventralen Abschnitt mit deutlicher Muskelatrophie)

Muskelhochstand
Kommt es bei einem kompletten Sehnenriss zur Distanzierung ist ein Höhertreten der Muskulatur die Folge. Dieser Abstand ist im weiteren Verlauf mit Fett aufgefüllt.

Muskelatrophie
Das Muskelvolumen geht besonders bei einem länger bestehenden kompletten Riss verloren und die Muskelsubstanz selbst wird durch Fett ersetzt. Diese Beurteilung kann durch eine protonen- oder T2-gewichtete Sequenz mit Fettunterdrückung erschwert sein. Diesbezüglich ist eine T1-gewichtete Sequenz oder eine Sequenz ohne Fettunterdrückung relevant.

In der sagittalen Schnittführung stellen sich die Verläufe der Muskelfasern des Musculus gluteus medius radiär fächerförmig dar. Bei einer sektoralen Muskelatrophie ergibt sich mit der fettigen Muskelatrophie und den verbleibenden regulären Muskelabschnitten das Muster eines Fächers. Dies wird daher auch als positives fan-Zeichen bezeichnet.

Bursitis
Dies sind umschriebene Flüssigkeitsansammlungen, die sich an die anatomische Ausdehnung der Bursa subglutea media und minima sowie Bursa trochanterica halten.

Kalkablagerungen
Diese sind in sämtlichen Sequenzen signallos und können ab einem gewissen Ausmaß MR-tomographisch erkannt werden. Bei einer frischen Kalkdeposition findet sich oft ein deutliches, unspezifisches perifokales Weichteilödem. Die Lokalisation ist hier an der Sehne des Musculus piriformis typisch, kann aber auch die anderen Sehnen am Trochanter major betreffen.

Knöcherne Veränderung des Trochanter major
Ist die Kontur des Trochanter major unregelmäßig und finden sich knöcherne Anbauten von 2 mm und mehr, so ist dies ein verlässlicher Hinweis auf eine Tendinopathie der Abduktorensehnen, die Graduierung von Tendinopathie bis zum kompletten Riss ist jedoch nicht abschätzbar.

5. Zusammenfassung

Erkrankungen der Abduktorensehnen sind eine sehr häufige Diagnose bei MR-Untersuchungen des Hüftgelenkes. Insbesonders bei einem Alter um und über 50 Jahren und dem weiblichen Geschlecht ist an diese Entität zu denken. Eine genauere Zuordnung zur Sehnen- und Bursenanatomie ist heute möglich. Die meisten Sehnenpathologien finden sich anterolateral des Trochanter major. Bei einer Bursitis ist nach der möglichen Ursache im Bereich der Abduktorensehnen zu suchen. Bei Beschwerden nach Hüft-TEP ist die Beurteilung der Abduktorensehnen eine wichtige Indikation. Eine wichtige DD ist die einer Kalkdeposition im Bereich der Abduktorensehnen (Lit: Neuauflage: Der MR Trainer Untere Extremität 2013).