SCHOCKRAUM CT - EIN NEUES KONZEPT MIT SLIDING TABLE

Schockraum-CT - ein neues Konzept mit "sliding table"

von M. Cejna

Der Schockraum ist der Erstversorgungsbereich für Schwerverletzte und medizinische Notfälle. Die Vitalfunktionen sollen aufrechterhalten werden, während die Diagnostik der Schwere der Verletzungen bzw. der Art des Notfalls beginnt.

Die Computertomographie ist in den meisten Krankenhäusern die Basisdiagnostik für Schwerverletzte und medizinische Notfälle geworden. Sie erfüllt derzeit ideal die Anforderungen der Notfalldiagnostik in den meisten Krankheitsbildern und im Polytrauma: schnell verfügbar (rekonstruierte Bilder), Diagnostik mit hoher Sensitivität sowie Spezifität und anschaulich (3D Rekonstruktionen).

Basis dafür ist das Ganzkörper-CT (mit Kontrastmittelgabe), vom Scheitel bis zum Oberschenkel, ggf. mit Einschluss auch der unteren Extremitäten. Eine 2009 in Lancet publizierte retrospektive  Studie  des  „Deutschen Trauma Register“ (von Huber-Wagner et al.) hat  gezeigt, dass die Integration des CT in das Schockraummanagement einen signifikant positiven Einfluss auf das Überleben der Patienten hatte, begründet wurde dies durch umfassendere und schnellere Diagnostik.


Eine (nicht) vollständige Übersicht über Polytrauma-CT Indikationen gibt folgende Tabelle:

  • Sturz aus > 3m-5m Höhe
  • Kollisionsgeschwindigkeit > 35 km/h
  • Massive Verformungen am Unfallfahrzeug
  • Patient aus dem Fahrzeug geschleudert
  • Beifahrer/Mitinsasse tot
  • Einklemmung/Verschüttung
  • PKW gegen Fußgänger/Fahrradfahrer
  • Explosionsverletzung


An vielen Krankenhäusern haben sich allerdings Schockraum und Computertomographie parallel entwickelt, sie waren wie Unfallchirurgie und Röntgen zumeist räumlich getrennt. Die medizinische Entwicklung der letzten Jahre bevorzugt aber die räumlich optimale Integration von CT und Schockraum, da dem Zeitfaktor vom Antransport bis zur Diagnose bzw. Therapie unbedingt Rechnung zu tragen ist. Die Wege zwischen Schockraum und CT sollen so kurz wie möglich sein, idealerweise soll aber ein CT ohne weiteres Umlagern und Transport des Patienten nachdem er im Schockraum aufgenommen wurde möglich sein.

Schlagworte dafür sind z.B. "Zeitorientiertes Prozessmanagement", "Interdisziplinäres Polytrauma Management" und Teammanagement mit entsprechendem Teamleader und Teammitarbeiter (in unserem Fall der Radiologe).
Ziel ist eine möglichst umfassende Diagnostik, in möglichst kurzer Zeit, mit Einbeziehung aller für die weitere Behandlung relevanten Disziplinen.


Ist ein Schockraum bzw. Schockraumbereich nicht ideal planbar (oft wegen räumlicher Einschränkungen) sind Kompromisse nötig. Ist der CT direkt im oder am Schockraum untergebracht gibt es 2 Möglichkeiten:

  1. es gibt genügend Platz für Schockraum und CT.  Idealerweise ist also ein Schockraum direkt mit einem CT ausgestattet. Allerdings ist damit die weitere Nutzung des CT durch die Radiologie stark eingeschränkt, oft fehlen zusätzliche Wartebereiche, Bettenstellflächen, Nähe zur Anmeldung/ Patientenaufnahme etc. Alternativen sind die direkte Anbindung von CTs an den Schockraum (z.B. mit Trennung durch strahlenschutzgerechte Schiebetüren etc.).  Umfasst dann die Planung Nähe zur Anmeldung/ Patientenaufnahme, Patientenwartebereiche, Bettenstellflächen erlaubt dies auch eine weitaus bessere Nutzung des CT durch die Radiologie außerhalb der Nutzung durch das Schockraumteam. Der Schockraum und der CT sollten dann mit einem Tischsystem, mit dem der Patient mit nur geringen Aufwand zwischen OP Tisch und CT umgelagert werden kann, ausgestattet sein (sliding table). Dies ermöglicht eine weitgehend kompromisslose Nutzung von Schockraum und CT.

  2. Die räumlichen Verhältnisse sind begrenzt, es gibt nicht genügend Platz für Schockraumtisch und CT Tisch. Dann muss der CT Tisch als Schockraumtisch "herhalten". Wenn der CT Tisch im "Standard" CT Raum schon einiges an Belastung durch Personal und Betten aushalten muss ist dies auf keinen Fall mit der Belastung im Schockraum vergleichbar, hier gilt nicht die Devise "speed kills" sondern "speed saves lives", entsprechend werden die Materialien beim Umlagern belastet, es wird am Tisch reanimiert, mehrere Disziplinen "arbeiten" direkt am oder um den Tisch.

    a) Zusätzlich wäre die Gantry nur im Weg. Das erste Konzept für eine operative Nutzung von Tisch alleine und Tisch & CT war das der "sliding gantry" von Siemens. Hier wird die Gantry erst wenn sie benötigt wird an den Tisch gefahren und die CT Untersuchung durchgeführt. Dies ist ein etabliertes Konzept, allerdings aus mechanischen Gründen (ein deutlicher Mehraufwand) und auch durch die geringen Verkaufszahlen kein billiges (Massen) Konzept.

    b) Im Schockraum des LKH Feldkirch war dieses Konzept aus mehreren Gründen (teilweise auch finanziell bedingt) nicht umsetzbar. Uns stand ein 64-Zeilen Philips Brilliance CT (damals unser Standard CT der durch ein 128 Zeilen CT "abgelöst wurde) zur Verfügung. In Zusammenarbeit mit der Firma Philips entstand 2012 ein interessantes und bis dato gut funktionierendes Alternativkonzept. Statt einer "sliding gantry" wurde ein "sliding table" konzipiert. Hierbei wird der Tisch als Notfalltisch durch das Schockraumteam genutzt, für eine CT Untersuchung wird der Tisch an die Gantry herangefahren (Bild1 – Panoramaufnahme des Schockraums, Bild 2  zeigt das Schienensystem des „Sliding Table“). Durch den Umbau wurde der Untersuchungsbereich von 150 cm auf 180 cm verlängert, sodass der "gesamte" Patient ohne Umlagern untersucht werden kann. Zusätzlich wurde das zulässige Höchstgewicht bis auf knapp 300kg gesteigert.


Um die Einschränkungen des Tisches (er ist im Vergleich zu einem OP Tisch schmal, die Möglichkeiten die Arme für Zugänge abzuwinkeln sind eingeschränkt, etc.) zu kompensieren wird von unserem Schockraum Team eine Trauma Board Auflage auf die Carbonplatte des Tisches bevorzugt (Bild 3).
Während eine Carbonplatte keine Artefakte im untersuchten Bereich verursacht, kommt es durch das Traumaboard zu minimalen Artefakten, vor allem im Schädelbereich, das ist allerdings im Vergleich zu Artefakten durch EKG Kabel, Infusionsschläuche, OP Materialien etc. tolerabel.

Was braucht ein Schockraum mit CT zusätzlich:

  • einen schnellen Rekonstruktionsrechner, schnelles Netzwerk um die Bilder schnell auf die Befundungskonsole/ Workstation zu bringen
  • einen genügend großen Bedienbereich für den CT
  • einen genügend großen Befundbereich für den Radiologen,


Zusammengefasst gibt es mit dem "sliding table" Konzept im Schockraum des LKHF eine weitere Möglichkeit zur direkten Integration des CT im Schockraum. Es ist ein bis dato robustes, innovatives Konzept zur Nutzung eines „Standard CT“ direkt im Schockraum.







Autor
Prim. Univ-Doz. Dr. Manfred Cejna, MSc EBIR
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
LKH Feldkirch
Carinagasse 47
A-6800 Feldkirch

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