COVERSTORY: SCREENING IN ÖSTERREICH II

State of the art:Screening des kolorektalen Karzinoms


Von Dr. Thomas Mang, AKH Wien, Universitätsklinik für Radiodiagnostik,Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien. E-Mail: thomas.mang@meduniwien.ac.at

 

Das kolorektale Karzinomist mit ca. 5000 Neuerkrankungen pro Jahr in Österreich je nach Geschlecht derzweit- bis dritthäufigste maligne Tumor und macht 14% allerKrebsneuerkrankungen aus. Das Lebenszeitrisiko, an einem kolorektalen Karzinomzu erkranken, liegt für die Normalbevölkerung, die keine Risikofaktorenaufweist, bei etwa 5–6%. Die Inzidenz der Erkrankung steigt nach dem 50.Lebensjahr steil an, wobei eine familiäre Belastung das Risiko signifikanterhöht.

 

Das kolorektale Karzinomeignet sich aus folgenden Gründen in modellhafter Weise für einScreeningprogramm: 1. es ist in der westlichen Welt einer der häufigstenmalignen Tumoren. 2. mit dem kolorektalen Adenom (adenomatöser Polyp) gibt eseine über längere Zeit bestehende und mittels Screeningverfahrensidentifizierbare Vorstufe zum kolorektalen Karzinom (sog.Adenom-Karzinom-Sequenz der Tumorentwicklung). Die Häufigkeit, mit deradenomatöse Polypen maligne entarten, nimmt mit der Größe der Läsion zu. 3.durch die endoskopische Resektion solcher Adenome (Polypektomie) kann dieHäufigkeit der Entstehung eines kolorektalen Karzinoms um 76–90% gesenktwerden.

 

Als Screeningverfahrenfinden derzeit in Österreich vor allem der fäkale okkulte Bluttest (FOBT) unddie optische Darmspiegelung (Koloskopie) Anwendung. Für die Koloskopie wird einflexibles Endoskop mit ca. 1,2 Metern Länge verwendet, an dessen Spitze einKamerachip angebracht ist. Mittels spezieller Arbeitsinstrumente könnendetektierte Polypen, meist in der gleichen Sitzung, entfernt werden. Dieeigentliche Untersuchung dauert circa 25 Minuten. Da die Koloskopie eine fürden Patienten eher unangenehme Untersuchung ist, die auch mit Schmerzeneinhergehen kann, wird sie immer öfter als „sanfte“ Variante unter Narkoseausgeführt. Nach den Leitlinien der ÖGGH ist die Koloskopie alsScreening-Maßnahme in Österreich bei jeder Person ab dem 50. Lebensjahrempfohlen und soll bei unauffälligem Befund alle 7-10 Jahre wiederholt werden.Obwohl die Vorsorge-Koloskopie seitens der Krankenkassen finanziert wird, durchdas seit 2007 bestehende „Qualitätszertifikat Dickdarmkrebsvorsorge“standardisiert ist und die Ergebnisse landesweit erhoben werden, nehmen nurrund 12% der Bevölkerung diese Untersuchung zur Vorsorge in Anspruch.

 

Eine radiologischeAlternative zur optischen Darmspiegelung ist die CT-Kolographie, auch„virtuelle Koloskopie“ genannt, die per Computertomographie durchgeführt wird.Ebenso wie bei der optischen Koloskopie muss auch hier der Darm durch einAbführmittel vorbereitet und mittels Luft oder CO2 distendiert werden. Die Untersuchungsdauerliegt mit 5–10 Minuten deutlich unter jener der konventionellen Methode; eineNarkose oder Sedierung ist nicht notwendig. Auf Grundlage der CT-Schnittbilderdes Abdomens wird mittels spezifischer Auswertesoftware eine „virtuelle“endoluminale 3D-Ansicht des Kolons generiert. Die Auswertung erfolgtidealerweise interaktiv mittels Kombination von endoluminalen 3D-Ansichten und2D-Schnittbildern. Die CT-Kolonographie hat aber nicht nur auf Grund ihrerkürzeren Dauer und der weniger belastenden Untersuchung Vorteile für diePatienten. Methodische Vorteile der Untersuchung ergeben sich aus derMöglichkeit, Darmabschnitte zu untersuchen, die mittels Koloskopie nichterreichbar sind.

 

Das können beispielsweise Stenosen des Kolons sein, die mittels desKoloskops nicht überwunden werden können, oder besonders elongierte Dickdärme,die nicht gänzlich untersucht werden können. Bestehende Beschränkungen derMethode sind die schlechtere Detektion kleiner, jedoch meist klinisch wenigrelevanter Polypen sowie die mit der Untersuchung verbundeneStrahlenexposition, die aber durch die Wahl moderner Niedrigdosis-Protokolledeutlich reduziert wird. Das untersuchungsbedingte Risiko einer strahlenassoziiertenFolgeerkrankung bei einmaliger Untersuchung ist vernachlässigbar klein.Beispielsweise ist das fiktive Risiko, auf Grund der Strahlenexposition durcheine CT-Kolographie an einem Malignom zu erkranken, um ein Vielfaches geringerals das Lebenszeitrisiko eines Kolonkarzinoms. Gefundene Polypen können mittelsbildgebender Verfahren natürlich nicht entfernt werden. Erforderlich ist danneine nachfolgende endoskopische Entfernung.

 

Ergebnisse prospektiverStudien, wie beispielsweise das „Department of Defense CT ColonographyScreening Trials“ (1), das „ACRIN 6664 National CT Colonography Trial“ (2)sowie die „Münchner Darmkrebsstudie“ (3), zeigen, dass sich mit CT-Kolographiebei adäquater Untersuchungstechnik und bei entsprechender Erfahrung der Radiologenim asymptomatischen Patientenkollektiv hohe Sensitivitäten für klinischsignifikante Adenome ≥10mm erzielen lassen (4). Dabei unterscheiden sich dieDetektionsraten für fortgeschrittene Adenome (definiert durch eine Größe von≥10mm und/oder eine substantielle villöse Komponente und/oder eine hochgradigeDysplasie), bei primärer CT-Kolographie nicht signifikant von denen bei primärdurchgeführter optischer Koloskopie. Eine Studie von Kim et al. (5) zeigtebeispielsweise, dass bei Einsatz der CT-Kolographie und Fokus auffortgeschrittene Adenome die Detektionsraten beider Methoden vergleichbar, jedochdie Zahl der Folgekoloskopien, Polypektomien und der damit verbundenenPerforationen bei der CT-Kolographie signifikant geringer waren.

 

Bei kleineren Polypenist jedoch die Koloskopie der CT-Kolographie klar überlegen, allerdings sprichtmanches dafür, dass die klinische Relevanz dieser Läsionen geringer ist, da sieweitaus seltener maligne sind. Inwieweit Polypen <6mm befundrelevant sindbzw. zwingend abgetragen werden müssen, ist Gegenstand interdisziplinärerDiskussionen. Die Mehrzahl dieser Läsionen ist nicht-adenomatöser Histologie,und selbst unter den Adenomen <6mm ist die Entartungswahrscheinlichkeitäußerst gering.

 

Zusammenfassend weisendiese Ergebnisse auf das Potential der CT-Kolographie als optionaleScreening-Methode hin. Wegen der geringen Gesamtinvasivität dieses Vorgehenskönnte die allgemeine Akzeptanz des Screenings gesteigert und das Risiko vonassoziierten Komplikationen reduziert werden. Mittlerweile wird dieCT-Kolographie in einigen Ländern zur Früherkennung eingesetzt. Seit Mai 2008empfiehlt auch die American Cancer Society (ACS) die CT Kolografie alsoptionale Screeninguntersuchung beim kolorektalen Karzinom (6). Zudem wurdenmittlerweile in vielen US Bundesstaaten gesetzliche Vorraussetzungengeschaffen, die es privaten Krankenversicherungen erlauben, die Kosten für dieCT-Kolographie zu übernehmen.

 

Die CT-Kolographie darftrotz ihres Potentials nicht als Konkurrenz zur optischen Variante gesehenwerden. Sie wird diese als Standard-Verfahren rein aus methodischen Gründenauch nicht ersetzen können. In Österreich wurden beispielsweise dieIndikationen für die CT-Kolographie sowie Standards für diePolypen-Dokumentation im interdisziplinären Konsens klar formuliert. Zu diesemZweck hat die Österreichische Röntgengesellschaft zusammen mit derÖsterreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie und derÖsterreichischen Gesellschaft für Chirurgie ein Konsensus-Statement zuIndikation und Dokumentation der CT-Kolographie erarbeitet, das im Februar veröffentlichtwurde (7) (Tabelle 1, 2).

 

Gemäß diesemKonsens-Statement wird die CT-Kolographie in erster Linie für den gezieltenEinsatz bei klinischen Fragestellungen, wie inkompletter Koloskopie (Abbildung1) bei Stenosen sowie prä- oder postoperativen Untersuchungen, favorisiert,jedoch nicht als primäre Screening-Methode (First-Line-Untersuchung) beiasymptomatischen Patienten befürwortet. Das ergibt sich aus der hohen Prävalenzvon Polypen und der daraus resultierenden Kosten einer nachfolgenden Koloskopiemit Abtragung. Übereinstimmend befürwortet wird der Einsatz der CT-Kolographiesekundär als Option zur Screening-Koloskopie z.B. von Patienten, die eineVorsorge-Koloskopie ablehnen bzw. für solche, bei denen eine Koloskopiekontraindiziert ist. Dadurch können Patienten untersucht werden, die mittelsderzeitiger Vorsorgemethoden sonst nicht erreicht werden könnten.

 

Seitens derBefunddokumentation wird bei entsprechender Untersuchungsqualität die Befundungauch kleiner Polypen (<6mm) als sinnvoll und notwendig erachtet. Beiunzureichender Untersuchungsqualität ist die Beurteilung winziger Polypenjedoch methodisch deutlich eingeschränkt, worauf im Befund hingewiesen werdenmuss. Neben der Indikationen und den Empfehlungen zur Dokumentation wurdendurch die ÖRG auch Standards zur Untersuchungs- und Auswertetechnik sowie zurBefunderstellung erarbeitet.

 

Der Einsatz derCT-Kolonographie erfordert eine dedizierte radiologische Ausbildung.Wesentliche Vorraussetzungen für qualitativ hochwertige Untersuchungsergebnissesind neben methodischem Wissen auch die Kenntnis CT morphologischerBefundkriterien, relevanter Pathologien und Fehlermöglichkeiten. Fachkenntnisseder abdominalen und gastrointestinalen Radiologie sind hilfreich, aber alleinnicht ausreichend. Ein Qualitätszertifikat der ÖsterreichischenRöntgengesellschaft ist in Planung. Es wird Kriterien zum Erwerb ausreichenderfachlicher Kompetenz zur Durchführung und Befundung von CT-Kolographieenthalten.

 

Mit der virtuellenKoloskopie steht eine ausgezeichnete Methode zur Verfügung, mit deren Hilfeauch Dickdarmkarzinome bzw. deren Vorstadien effizient entdeckt werden können,vor allem dann, wenn die optische Darmspiegelung kontraindiziert ist,unvollständig ist, oder aber abgelehnt wird.

Es muss jedoch erwähntwerden, dass es zurzeit keine allgemeine Kostenübernahme durch dieKrankenversicherungen gibt, weshalb die Untersuchung zwar in manchenKrankenhäusern und Spitälern, meist bei speziellen klinischen Fragestellungen,durchgeführt wird, jedoch nicht im niedergelassenen Bereich. Damit fehlt nochimmer eine wesentliche Voraussetzung dafür, dass diese Untersuchung breitenBevölkerungskreisen zugänglich gemacht wird.

 

Tabellen


Tabelle 1

Indikationen derCT-Kolonographie gemäß dem Konsens der ÖRG, ÖGGH und ÖGC. (modif. nach Mang T,et al. Röfo 2011; 183: 177-184)

 

Indikationen1

 

Inkomplette Koloskopie

 

Kontraindikation zurKoloskopie

 

Ablehnung der Koloskopie

 

Präoperative Abklärungdes kolorektalen Karzinoms

 

Postoperative Kontrollen

 

Spezielle Kontraindikationen

 

Akutes Abdomen(Schmerzen, sympt. Diarrhoe, Ileus, Perforation, symptomatische abdominaleHerniation mit Kolonbeteiligung)

 

Postoperativ mindestens3 Monate nach Kolonresektion oder Laparotomie; bis mindestens 10 Tage nachPolypektomie oder tiefer Biopsie

 

Akute entzündlicheDarmerkrankungen (akute Divertikulitis, akute Colitis, akutes Stadium einerchronisch entzündlichen Darmerkrankung)

 

Ungeeignet für

 

Routinekontrollen vonchronisch entzündlichen Darmerkrankungen

 

Polyposis Coli (High Risk Patienten)

 

Erkrankungen desAnalkanals

 

1 unabhängig von derzugrunde liegenden Indikation für die optische Koloskopie;

gilt auch fürVorsorge/Screening Patienten bei Indikationsstellung durch den Zuweiser

 

Tabelle 2

Richtlinien zurDokumentation der CT-Kolonographie gemäß dem Konsensus Statement der ÖRG, ÖGGHund ÖGC (modif. Nach Mang T, et al. Röfo 2011; 183: 177-184)

 

Unauffälliger Befund – Screening-Intervallzur Folgeuntersuchung im Rahmen international gültiger StandardScreening-Intervalle

 

 

 

Polypen < 5 mm„Minimalbefund“* – Auf die Notwendigkeit einer Koloskopie wird individuell für den Patientendurch den Gastroenterologen/Chirurgen hingewiesen. Die Koloskopie muss nichtakut, soll aber innerhalb eines Jahres erfolgen

 

Mehrere kleine Polypen (<5 mm) bzw. Polypen ≥ 5mm – Eine umgehende koloskopische Evaluation undeventuell eine Abtragung der Polypen ist indiziert

 

* Die Dokumentation undBefundung kleiner Polypen erfolgt in Abhängigkeit von der Qualität derDarmvorbereitung. Bei unzureichender Untersuchungsqualität weist der Radiologeauf diesen qualitativen Mangel mit dem Zusatz hin, dass „die Beurteilungkleiner bzw. kleiner und mittelgroßer Polypen unmöglich bzw. nur eingeschränktmöglich ist“.

 

Abbildung:


Abbildung 1


1a


1b


 

1.1cm sessiler Polyp imColon ascendens bei einer 63-jährigen weiblichen Patienten nach inkompletterEndoskopie. a) Die 3D endoluminale Ansicht zeigt einen rundlichenFüllungsdefekt auf einer semilunaren Falte. b) die axiale 2D Ansichtlässt die typische weichteildichte Struktur dieser Läsion erkennen (Pfeil). Dienachfolgende gezielte Polypektomie und histologische Aufarbeitung ergab eintubulovillöses Adenom.

 

Literatur

1. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I et al. Computedtomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia inasymptomatic adults. N Engl J Med 2003; 349: 2191 – 2200

2. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, Heiken JP,Dachman A, Kuo MD, Menias CO, Siewert B, Cheema JI, Obregon RG, Fidler JL,Zimmerman P, Horton KM, Coakley K, Iyer RB, Hara AK, Halvorsen RA Jr, Casola G,Yee J, Herman BA, Burgart LJ, Limburg PJ.Accuracyof CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1207-17. Erratum in: N Engl J Med. 2008Dec 25;359(26):2853.

3. Graser A, Stieber P, Nagel D, Schäfer C, Horst D,Becker CR, Nikolaou K, Lottes A, Geisbüsch S, Kramer H, Wagner AC, Diepolder H,Schirra J, Roth HJ, Seidel D, Göke B, Reiser MF, Kolligs FT. Comparison of CTcolonography, colonoscopy, sigmoidoscopy and faecal occult blood tests for thedetection of advanced adenoma in an average risk population. Gut. 2009Feb;58(2):241-8

4. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ. Characteristics ofadvanced adenomas detected at CT colonographic screening: implications forappropriate polyp size thresholds for polypectomy versus surveillance. AJR Am JRoentgenol. 2007 Apr;188(4):940-4.

5. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ et al. CT colonography versuscolonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007; 357:1403–1412

6. Pickhardt PJ, Kim DH. Colorectal cancer screeningwith CT colonography: key concepts regarding polyp prevalence, size, histology,morphology, and natural history. AJR Am J Roentgenol. 2009 Jul;193(1):40-6

7. Mang T, Schima W, Brownstone E, Gschwantler M,Tscholakoff D, Weiss W, Uggowitzer MM, Aigner F, Zitt M, Böhm G, Maier A.Consensus Statement of the Austrian Society of Radiology, the Austrian Societyof Gastroenterology and Hepatology and the Austrian Society of Surgery on CTcolonography (Virtual Colonoscopy). Rofo. 2011 Feb;183:177-184.