STELLENWERT DER AKUTEN CT-UNTERSUCHUNG

Stellenwert der akuten CT-Untersuchung in der Schockraumversorgung

von C. Krestan

Die akute CT-Untersuchung bei Polytraumapatienten gewinnt seit Jahren zunehmend an Attraktivität. Mit der Einführung moderner Multitedektor-CT Geräte ist eine rasche und hochauflösende Bildgebung möglich geworden. Damit hat die  Verantwortung des Radiologen als Teil des Traumateams erheblich zugenommen. Die Akutdiagnostik lebensbedrohlicher Verletzungen im Schockraum als integraler Bestandteil der Versorgung Schwerverletzter ist unverzichtbar geworden.

Unfälle sind die wichtigste Todesursache in der Altersgruppe bis 45 Jahre. Für die Erstversorgung schwerverletzter Patienten zählt oft jede Minute. In den 70´er Jahren wurde deshalb der Begriff  „Golden Hour of Shock“ populär gemacht.[1]

Definition des Polytraumas:
Das Polytrauma ist gekennzeichnet durch eine Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei zumindest eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist mit einem Gesamtscore nach Injury Severity Score (ISS) ≥ 16 Pkt (Leitlinie Polytrauma, DGU).  Das Polytrauma ist jedoch  von der Mehrfachverletzung ohne vitale Bedrohung oder der schweren, lebensbedrohlichen Einzelverletzung (Barytrauma) zu unterscheiden. Ursächlich sind zu 90% stumpfe Verletzungen mit einer Gesamtletalität von ca. 20%.

Zur Festlegung des Ablaufes der Versorgung von polytraumatisierten Patienten wurden Versorgungsphasen definiert. In vielen Ländern basiert diese stufenweise auf dem Advanced Trauma Life Support Konzept ( ATLS), welches  ein standardisiertes, prioritätenorientiertes Schockraummanagement von Traumapatienten definiert. ATLS wurde vom American College of Surgeons entwickelt. Dieses betrifft die Versorgung am Unfallort und im Traumacenter. Ziele sind die schnelle und genaue Einschätzung des Zustandes des Traumapatienten, die prioritätenorientierte Behandlung und radiologische Diagnostik. [2] Die Bedeutung der Computertomographie ist jedoch im ATLS Konzept bisher nicht ausreichend berücksichtigt.

Der Radiologe  ist als Mitglied des im Schockraum tätigen Trauma-Teams dafür verantwortlich, gemeinsam mit Unfallchirurgen und Anästhesisten die Indikation für die adäquate bildgebende  Diagnostik zu stellen, die Befundung und Kommunikation mit dem Zuweiserteam unmittelbar durchzuführen.
 
Anhand der Vitalparameter, des Verletzungsmusters und des Vorliegens offener Verletzungen und der  Stabilität des Patienten wird über die Indikation bildgebender Maßnahmen entschieden. Grundsätzlich gilt, dass die bildgebende Diagnostik nicht die „Reanimation“ des Patienten verzögern oder behindern darf.
Die höchste Sensitivität zur Diagnose von Parenchymverletzungen und freier Flüssigkeit  hat die Comutertomographie Eine Reihe von Studien belegt die Senkung der Mortalität von Polytraumapatienten durch die MDCT.[3-5]

Mit der sogenannten „Sliding Gantry“ bei der dass CT-Gerät zwischen zwei voneinander durch eine verschiebbare Bleiwand getrennten Interventionsräumen auf Schienen verfahren werden kann, ist eine Untersuchung im Schockraum ohne Umlagerung des Patienten zB. Im stabilen Intervall möglich. Außerdem können mit diesem innovativen Konzept  zwei Patienten simultan abgeklärt bzw. behandelt werden.[6, 7]

Die Sonographie hat in der Diagnostik des Hämaoperitoneums  lediglich eine Sensitivität von ca. 50% Prozent, auch werden bis zu 50 Prozent aller Organverletzungen werden nicht erkannt. Die Ganzkörper-CT-Untersuchung ist deshalb bei der Abklärung stabilisierter Polytraumapatienten Methode der Wahl geworden. In der Regel  werden dabei Kopf, Hals, Thorax, Abdomen, Wirbelsäule und Becken untersucht. Die Verwendung von MPR´s in mehreren Ebenen ist zwingend notwendig um insbesondere  die Sensitivität der Frakturdiagnostik zu maximieren.

Mit der MDCT ist es in kürzester Zeit möglich, lebensbedrohliche Zustände nachzuweisen. Deshalb ist es unbedingt notwendig, dass der Radiologe von Beginn des Eintreffens des Patienten im Schockraum anwesend ist um eine sofortige Befundauskunft durchzuführen. Darüber hinaus ist in Abstimmung mit den Unfallchirurgen zu entscheiden, ob eine arterielle Kontrastmittelserie über den ganzen Körperstamm zusätzlich zu einer venösen Phase über das Abdomen durchzuführen ist, oder lediglich eine venöse Phase über Thorax und Abdomen.

Die wichtigsten Diagnosen im Bereich des Körperstammes umfassen: Pneumothorax, Perikard- und Pleuraergüsse, Lungenkontusionen, Rippenfrakturen, Aortenruptur und -dissektion sowie Beckenfrakturen inkl. intra- und extraperitonealen Blutungen.

 Abb 1-6: Aktive Blutungen sind eine besonders wichtige Diagnose, die durch den Radiologen gestellt wird und in der Regel durch eine biphasische Untersuchung optimal erkannt wird. Im Falle einer aktiven Kontrastmittelextravasation ist mit dem Traumateam über die Möglichkeit einer interventionell-embolischen Therapie zu diskutieren. [8]
 Auch neurologisch relevante Verletzungen der Halswirbelsäule und des Neurokraniums werden sofort mit der MDCT mit hoher Sensitivität erfasst.

Direkt während des Scanvorganges kann der Radiologe mittels schneller Preview-Scanbilder eine erste Information über das Verletzungsmuster an das Schockraumteam übermitteln. Teilweise stellt jedoch noch immer die Rekonstruktion der CT-Bilder (>3000 beim Polytraumascan) eine zeitliche Limitation für die Interpretation dar. Die Gesamtbefundung sämtlicher Detailfindings kann 30-45 Minuten in Anspruch nehmen. Wichtig ist eine möglichst systematische Befundung der Datensätze vorzunehmen um den Prozentsatz nicht erkannter Diagnosen zu minimieren [9]. Die Arbeit des Radiologen endet oft erst dann, wenn der Patient schon längst im OP ist oder im Schockraum stationär aufgenommen ist. Eine Befundung über das PACS-System in vom Schockraum getrennten Befundräumen ist aufgrund der oben angeführten zeitkritischen Befundübermittlung nicht zulässig.

Aufgrund der zunehmenden Verfügbarkeit schneller MDCT-Scanner steigt die Zahl der Ganzkörperuntersuchungen seit Jahren kontinuierlich an. Der Radiologe als Partner des Traumateams ist deshalb verantwortlich dafür, dass die üblichen Kriterien des Strahlenschutzes (ALARA-Prinzip) eingehalten werden.

Der Radiologe muss also vom Unfallchirurgen über den Unfallmechanismus und die am schwersten betroffenen Körperregionen so exakt wie möglich informiert werden. Diese Information ist der Schlüssel  für eine „personalisierte“ CT-Untersuchung, die unter Umständen auch nur auf Teilbereiche des Körpers fokusiert sein kann. Oft ist die Information im prähospitalisierten Zeitraum ausreichend um zu entscheiden, ob und welche Organregionen einer CT-Untersuchung zuzuführen sind. Bei unkritischer Durchführung von Ganzkörper-CT´s ist die applizierte Dosis von zunehmender Bedeutung.[10] Bei einem hohen Prozentsatz negativer Untersuchungen ist deshalb die Indikationsstellung zu hinterfragen und regulatorische Maßnahmen zu überlegen.

Moderne Verfahren wie Dosismodulation und iterative Rekonstruktionsalgorithmen sind in der Lage die applizierte Dosis bei gleicher Bildinformation erheblich zu reduzieren.
 
Fazit: Der Radiologe als integraler Bestanteil des Traumamanagements

Der Radiologe im Schockraum ist ein wichtiger Bestandteil des Traumateams. Er berät und entscheidet über Indikation, Durchführung und Protokolle der bildgebenden Diagnostik und ist ein wichtiger Kommunikationsmanager.
Seine Verantwortung liegt in der akkuraten Diagnostik, welche in vielen Fällen entscheidend für die weitere Behandlung des Polytraumapatienten ist. Die MDCT hat sich in den letzten Jahren als unverzichtbarer Bestandteil des Schockraummanagements etabliert. Der Radiologe wird im Falle interventionell-embolischer Eingriffe bei akuten Blutungen zum „Therapeuten“ des Unfallpatienten.


Axiales Thorax-CT: 20 jährige Patientin, Verkehrsunfall,  mit ventralem Pneumothorax


Selbe Patientin wie Abbildung 1
Axiales Thorax-CT: Lungenkontusionsareale


Axiales Oberbauch-CT: Zentrales Milzhämatom ohne freie Flüssigkeit


Axiales CT Oberbauch: Aktive Kontrasmittelextravasation (aktive Blutung)präpankreatisch, Z.n.Leber und Darmdurchschuss, freie intraperitoneale Luft.


Axiales CT: Nieren
Z.n. Verkehrsunfall, Ausgeprägtes retroperitoneales Hämatom, Nierenruptur


Axiales CT Thorax: Thorakale aortale Transsektion mit Pseudoaneurysma nach Verkehrsunfall, 30 jähriger Patient

  1. Wyen, H., et al., The golden hour of shock - how time is running out: prehospital time intervals in Germany--a multivariate analysis of 15, 103 patients from the TraumaRegister DGU(R). Emerg Med J, 2012.
  2. Kool, D.R. and J.G. Blickman, Advanced Trauma Life Support. ABCDE from a radiological point of view. Emerg Radiol, 2007. 14(3): p. 135-41.
  3. Kimura, A. and N. Tanaka, Whole-body computed tomography is associated with decreased mortality in blunt trauma patients with moderate-to-severe consciousness disturbance: A multicenter, retrospective study. J Trauma Acute Care Surg, 2013.
  4. Yeguiayan, J.M., et al., Impact of whole-body computed tomography on mortality and surgical management of severe blunt trauma. Crit Care, 2012. 16(3): p. R101.
  5. Huber-Wagner, S., et al., Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet, 2009. 373(9673): p. 1455-61.
  6. Saltzherr, T.P., et al., An evaluation of a Shockroom located CT scanner: a randomized study of early assessment by CT scanning in trauma patients in the bi-located trauma center North-West Netherlands (REACT trial). BMC Emerg Med, 2008. 8: p. 10.
  7. Fung Kon Jin, P.H., et al., Assessment of a new trauma workflow concept implementing a sliding CT scanner in the trauma room: the effect on workup times. J Trauma, 2008. 64(5): p. 1320-6.
  8. van der Vlies, C.H., et al., Management of blunt renal injury in a level 1 trauma centre in view of the European guidelines. Injury, 2012. 43(11): p. 1816-20.
  9. Sica, G., et al., Errors in imaging assessment of polytrauma patients. Semin Ultrasound CT MR, 2012. 33(4): p. 337-46.
  10. D, M., Immediate Trauma CTs: Weighing the Risks and Benefits. Diagnostic Imaging, 2013. May 13



Korrespondenzadresse:

Univ.Lektor.Priv.-Doz.Dr.Christian R.Krestan
Universitätsklinik für Radiologie
Abteilung für Allgemeine Radiologie und Kinderradiologie
Medizinische Universität Wien
AKH
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
christian.krestan@meduniwien.ac.at