WIE, WOHER, WAS, WER, WOHIN: ULTRASCHALL IM UMBRUCH

Wie, woher, was, wer, wohin: Ultraschall im Umbruch

Nachstehend finden Sie einen „Leserbrief“ von Prim. Prof. Gerhard Mostbeck mit dem Titel „Wie, woher, was, wer, wohin: Ultraschall im Umbruch“. In diesem Leserbrief geht Prof. Mostbeck der Frage nach, wer denn in Österreich bei Patienten Ultraschalluntersuchungen durchführen soll. Diese Frage ist mit der jüngsten Etablierung von Ultraschallkursen für Radiologietechnologen (RT) aktueller denn je geworden. Gemäß ihrem Berufsbild sind Radiologietechnologen dazu ermächtigt, nach entsprechender Qualifikation, selbstständig Ultraschalluntersuchungen durchzuführen, die dann von Ärzten befundet werden.

Obwohl das Berufsbild der „Sonographer“ im angelsächsischen Raum durchaus etabliert und anerkannt ist, sieht der Vorstand der ÖRG diese Entwicklung in Österreich mit deutlicher Skepsis. Wie auch Prof. Mostbeck, sehen wir die Ultraschalluntersuchung als eine ärztliche Tätigkeit, die neben der Bilddokumentation den Ultraschall als eine durch Bildgebung unterstützte klinische Untersuchung nutzt. Darüber hinaus ist der Ultraschall auch ein Verfahren, das in Kombination mit anderen bildgebenden Verfahren als Problemlöser genutzt wird und somit neben einem Verständnis der Anatomie und Pathologie auch eine korrekte Interpretation anderer bildgebender Verfahren voraussetzt. Aus diesen Überlegungen heraus haben wir uns als Vorstand der ÖRG dazu entschieden, die vom Radiologietechnologen -Verband initiierte Ultraschall Ausbildung von Radiologietechnologen nicht zu unterstützen und stehen inhaltlich voll hinter der von Prof. Mostbeck in seinem Leserbrief geäußerten Meinung.

ÖRG Sekretär Assoc. Prof. PD Dr. Helmut Prosch im Namen der Österreichischen Röntgengesellschaft

 

Wie, woher, was, wer, wohin: Ultraschall im Umbruch

von G. Mostbeck


Wie kam US in die Radiologie?

Die Entwicklung der medizinischen Ultraschall (US)-Diagnostik ist in Österreich eng mit der Radiologie verknüpft. Nach Pionieren aus dem Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe (A.Kratochwil, E.Reinold) wurde das Potential der Methode bald von Vertretern der Radiologie an Abdomen und small-parts erkannt, weiterentwickelt und standardisiert (H.Czembirek: US wird lesbar, Springer-Verlag,1989). US-Pioniere stammen innerhalb und außerhalb Europas aus unterschiedlichen Fachbereichen, sodass US sehr heterogen in med. Fächern in Europa, aber auch weltweit verortet ist (1-3). Das spiegelt sich auch in der wissenschaftlichen Vertretung des US, die in AT, DE und CH in mitgliederstarken, interdisziplinären US-Gesellschaften (ÖGUM, DEGUM, SGUM) traditionell organisiert ist. Die Europäische Radiologie sieht heute US als einen wieder zunehmend wichtigen Aspekt der radiologischen Diagnostik (4). US ist ein integrativer Bestandteil des studentischen Curriculums Österreichischer Medizinuniversitäten und integrativer Bestandteil der Ärzteausbildung vieler Fächer nach der „neuen“ Ausbildungsordnung von 2015.

Was verstehen  SIE eigentlich unter US?

Eine provokante Frage? Nun, wir können „US“ 2018 nicht einfach als „eh klar – US“ abtun, genau so wenig wie Diffusion, Perfusion, Spektroskopie, MR-Angiografie, MR-Mammografie und KM-MRT als „eh klar - MRT“ sinnvoll zu diskutieren sind. Neben dem real-time US in 2D, 3D und 4D stehen Dopplertechniken, Elastografie und KM-US (CEUS) heute zur Verfügung, die zusammen als „multiparametrischer US“ - ähnlich wie die „multiparametrische MRT" - bezeichnet werden. Daneben spielen aber auch die Verbreitung der Technik durch tragbare Geräte, der zielgerichtete Einsatz des US in bestimmten klinischen Fragestellungen („point-of-care-US“, z.B.  FAST beim Traumapatienten), die Datenfusion US mit MR/CT/PET und viele andere technische und organisatorische Aspekte eine immer größere Rolle. Sie können sich heute ein high-end US-Gerät um mehr als € 100.000.- kaufen, aber auch im Internet Schallkopf und App zu ihrem smart-phone um weniger als € 200.- bestellen. Mit beiden Varianten können Sie vermutlich Leber und Gallenblase erkennen, können die Schilddrüse darstellen und auch ein abdominelles Aortenaneurysma detektieren. Aber ist das deshalb „derselbe“ US? Es ist also naheliegend, US ebenso differenziert zu betrachten, wie sich die Medizintechnik und die diagnostischen Möglichkeiten auch darstellen. Die Komplexität der Methode erfordert daher auch eine differenzierte Fort- und Weiterbildung.

Wie wird US jetzt und in Zukunft gelehrt?

US ist integrativer Bestandteil der Ausbildung in vielen Sonderfächern (Ärzteausbildungsordnung 2015; siehe: http://www.aerztekammer.at/arzte-ausbildungsordnung ). Seit 2015 erfolgt nach der 9-monatigen Basisausbildung die Ausbildung zum FA Radiologie in Grund- und Schwerpunktausbildung, wobei letztere in 6 Module organisiert ist. Die Kenntnisse und Fertigkeiten in US-Diagnostik sind hier basal in real-time US und Duplex-US der Gefäße differenziert, wobei technische Aspekte (multimodaler US) nicht weiter differenziert werden. Sehr wohl sind aber Untersuchungszahlen (= unter Supervision eigenhändig durchgeführte und dokumentierte Untersuchungen) hinterlegt und für das Facharztzeugnis gefordert. Als Beispiele: Grundausbildung Radiologie: n=1500 Untersuchungen aller Organe, inkl. Doppler-US. Modul 5, Abdomen: n=600 Abdomen-US, n=200 Nieren-US, inkl. Duplex- und small-part US. Auch in allen anderen Fächern werden (relativ) hohe Untersuchungszahlen gefordert (Beispiele: Innere Medizin - Gastroenterologie: n=150 Abdomen-US in der Grundausbildung, dazu n=350 Abdomen-US und n=30 „Punktionen“ in der Schwerpunktausbildung. Grundausbildung Urologie: n=500 Fälle  „fachspezifische“ Sonografie et al). Eine  Folge dieser Entwicklung ist an manchen Fachabteilungen die Erkenntnis, dass die geforderten US-Fallzahlungen nicht erbracht werden können, weil:

  • Die Ausbildungskompetenz und Qualifikation der Ausbildner in US nicht oder nur teilweise vorhanden ist
  • US-Geräte fehlen und/oder veraltet sind
  • Die Zahl an PatientInnen für indizierte US-Untersuchungen limitiert ist
  • Oder eine Kombination dieser Einschränkungen die Erfüllung der Fallzahlen behindert.


Nur an wenigen Krankenhäusern in Österreich wurden in der Vergangenheit „interdisziplinäre US-Zentren“ etabliert.  Diese Organisationsform  garantiert eine qualitativ hochstehende, ökonomisch günstige US-Versorgung der PatientInnen und sichert die interdisziplinäre Ausbildung in US-Diagnostik (5). Derzeit werden an vielen Ausbildungsstätten „neue“ US-Geräte zusätzlich angefordert, wobei oft  Geräte mit geringer Auslastung und mangelhaften Dokumentationsmöglichkeiten vorhanden sind. An vielen Häusern wurde daher auch die Bitte um US-Ausbildung an die Radiologie herangetragen. Dabei ist die Ausbildung „fachfremder“ ÄrztInnen aufgrund der Ausbildungsverpflichtung der eigenen ÄrztInnen in Ausbildung limitiert, zudem besteht in vielen Instituten ein FA-Mangel an der Radiologie. Fazit auch im Umfeld des Autors: Unzufriedene Ausbildungsärzte verschiedener Fächer, inkl. Radiologie, überforderte ärztliche US-Ausbildner und größte Schwierigkeiten, die geforderten US-Zahlen für das jeweilige FA-Zeugnis zu erreichen! Nicht zu vergessen ist ein zusätzlicher US-Investitionsbedarf.

Wer macht eigentlich die US-Untersuchung?

Sie gehen wahrscheinlich davon aus, dass US eine ärztliche Leistung ist, die direkt von Ärzten und Ärztinnen (unterschiedlicher Fächer) an Patienten erbracht wird. Traditionell wird US ja außerhalb der Radiologie als modernes Stethoskop, als Verlängerung des ärztlichen Untersuchungsarmes und als Teil einer umfassenden klinischen Untersuchung gesehen. Wie bisher die Stethoskope so baumeln vielleicht bald die tragbaren smartphone-US-Geräte um die Hälse der hoffnungsvollen JungmedizinerInnen, so manche Vision. Da ist schon was dran! US wird direkt am Patienten gemacht, man redet, berührt, sieht, kommuniziert und kombiniert diese Informationen – und erfährt dabei viel mehr als die „US-Bilder“ zeigen können! Man ist gefordert, auch körperlich, „erarbeitet“ sich eine Diagnose, verwirft eine andere, entscheidet direkt am Patienten, denn die Untersuchung ist nicht so wie CT und MRT „umfassend dokumentierbar und unlimitiert nachvollziehbar“! Immer wieder wurde gerade von „klassischen“ US-affinen Internisten den Radiologen vorgehalten, dass ja nur der „klinisch“ ausgebildete Arzt – und nicht der Radiologe mit seinen „Bildern und Geräten“ – die Untersuchung durchführen sollte. Und vielleicht war und ist für viele Jung-RadiologInnen die Tatsache, hier direkt Arbeit an kranken, ev. nicht gut riechenden, nicht kooperativen PatientInnen zu erbringen einer der Gründe, warum US in der Radiologie im Vergleich zu CT und MRT (…lässig sitzen wir vor Konsolen…) immer weniger „sexy“ wurde und technische US-Entwicklungen nicht oder verzögert übernommen wurden. Als Beispiel nehmen wir hier CEUS, immer noch zu wenig verbreitet, und im niedergelassenen Bereich auch nicht von den Sozialversicherungsträgern honoriert…

Nicht überall auf der Welt ist US eine ärztliche Leistung, direkt am Patienten erbracht (1,3). In einigen Europäischen Ländern führen Sonografie-AssistentInnen („Sonografer“) US-Untersuchungen durch und verfassen dazu Stellungnahmen. In den USA machen Sonografer „US-Bilder“, die dann vom Arzt/Radiologen befundet werden. Auf dem RSNA-Kongress 1987 wurde ich nach einem Vortrag zum Stellenwert der Duplexsonografie in der Diagnose der Nierenarterienstenose gefragt, welche Erfahrung meine „Sonographer“ mit dieser Untersuchung haben. Ich kannte diesen Begriff damals nicht und stammelte, dass ich diese Untersuchungen selbst gemacht habe…..tiefes Missverständnis! In Australien machen  Sonografer in vielen Bereichen US-Untersuchungen und erstellen Befunde. Einen der besten Vorträge zur Sonoanatomie der Halsorgane, den ich je gehört habe, hielt beim US-Weltkongress WFUMB 2010 in Sydney/Australien ein Sonografer. Die Ausbildung dieser Berufsgruppe ist in diesen Ländern selbstverständlich umfassend gesetzlich geregelt, durch Fachgesellschaften begleitet - und mehrjährig. In Europa haben einige Sonografer keinen medizinischen Hintergrund, arbeiten dann auch nur mit bestimmten Fachärzten zusammen. Doch häufig wird eine postgraduelle Ausbildung gefordert, mit Prüfungen und Zertifizierungen. Die Society and College of Radiographers and British Medical Ultrasound Society definiert “Sonografer” wie folgt:

“A healthcare professional who undertakes and reports diagnostic, screening or interventional ultrasound examinations. They will hold qualifications equivalent to a Postgraduate Certificate or Diploma in Medical Ultrasound that has been accredited by the Consortium for the Accreditation of Sonographic Education (CASE). They are either not medically qualified or hold medical qualifications but are not statutorily registered with the General Medical Council.”

Bereits seit vielen Jahren arbeiten auch in Österreich nicht-ärztliche „healtcare professionals“ unterschiedlicher Grundausbildung im Bereich Ultraschall. Dazu gehören die Untersuchung der gehirnversorgenden Arterien, das Missbildungsscreening, die US-Untersuchung des Abdomens und viele andere mehr in niedergelassenen Ordinationen und Instituten unterschiedlicher Fächer – auch Radiologie. Über den medizinischen oder nichtmedizinischen Hintergrund und die Qualifikation dieser Personen ist wenig bekannt. Niemand kann ernsthaft glauben, dass nur ÄrztInnen imstande sind, eine „Duplexsono“ der Halsarterien oder ein US-Screening nach Aortenaneurysma durchzuführen. Wünsche nach Einführung einer Berufsgruppe „Sonografer“ wurden daher seit vielen Jahren immer wieder fallbezogen auch in den Vorständen und Gremien der US-Gesellschaften ÖGUM, DEGUM und SGUM diskutiert. Die Diskussion war immer sehr angeregt, wobei die Meinungen überwiegten, dass die ärztliche Leistung Ultraschall auch durch ÄrztInnen zu erbringen sei und die US-Untersuchung eine umfassende, ganzheitliche medizinische Expertise auch im Umfeld eines „spezifischen Organs“ benötigt. Und von den niedergelassenen KollegInnen war die Sorge auch immer groß, dass dann ja auch die US-Honorare noch kleiner werden könnten, wenn die eigentliche US-Untersuchung nicht durch Ärzte erfolgt...

Zwei Entwicklungen sind hier gerade aktuell:

    „Studenten-Sonografer“

 „Studenten-Sonografer“ (Studierende im Fach Humanmedizin, oft im letzten Studienabschnitt, häufig als TutorInnen in US-Kursen tätig, Kenntnisse und Fertigkeiten vergleichbar mit einem abgeschlossenen US-Grundkurs, häufig sehr engagierte und motivierte Studierende) werden von FachärztInnen unterschiedlicher Fächer (überwiegend Internisten) als honorierte Vertreter in Ordinationen eingesetzt, um US-Untersuchungen durchzuführen und zu dokumentieren (derzeit in Wien in etwa 15 Ordinationen, Tendenz und Nachfrage steigend, vermutlich Dunkelziffer…). Diese Untersuchungen (US-Hals, Abdomen, Gefäße, Echokardiografie) werden dann von den Ordinationsinhabern bzw. FachärztInnen anhand der Bild- und/oder Video-Dokumentation befundet. Student-Sonografer sind motiviert, lernen dabei (und sind oft „besser“ als die Ordinationsinhaber, so die Gerüchte) und verdienen Geld, es geht dabei nicht (nur) um die Ausbildung engagierter Studierender, sondern es ist eine „Vertretungstätigkeit“, um die Ordinationsinhaber in der Durchführung der zeitintensiven (und damit schlecht honorierten) US-Diagnostik zu entlasten. Dabei bleiben viele Fragen offen: Qualifikation der Student-Sonografer, Haftungs- und Aufklärungsfragen, Rechtmäßigkeit der Auslagerung von Vertragsleistungen mit den Sozialversicherungsträgern, und nicht zuletzt die Frage, ob eine „Vertretungstätigkeit von Fachärzten“ von Studierenden „in Ordnung“ ist, wo doch die Ärztekammern klar die Vertretungstätigkeit von ÄrztInnen in Ausbildung untersagen!

    „Sonografer für RadiologietechnologInnen“

Der Berufsverband der RadiologietechnologInnen bietet in seinem Fortbildungskalender eine Weiterbildung-Modulausbildung „Sonografer für RadiologietechnologInnen“ „basierend auf dem Berufsbild und aufbauend auf der Berufsberechtigung nach dem MTD-G 460/1992 idgF“ an (siehe: https://www.radiologietechnologen.at/bildung/sonographer), in Kooperation mit der FH Wiener Neustadt und bewilligt laut website des RT-Verbandes durch einen Bescheid des Landes NÖ vom Jänner 2017 (GS4-GB 3/493-2016). Dabei soll in 8 kostenpflichtigen Modulen a‘ 2 Tage (Basismodul, Abdomen, Orthopädie und Säuglingshüfte, Schilddrüse und Gefäße, Mamma, Echokardiografie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Notfallmedizin) das nahezu gesamte Gebiet der US-Diagnostik vermittelt werden soll. Für den „Kompetenzerwerb“ wird z.B. für das Modul Abdomen gendergerecht ausgeführt: „Aufbauend auf das Basismodul erreicht der/die Teilnehmer/in fortgeschrittene Kenntnisse, Fertigkeiten im Bereich Ultraschall für Abdomen. Der/die Teilnehmer/in ist nach Abschluss des Moduls in der Lage eigenverantwortlich Ultraschalluntersuchungen im Bereich Abdomen durchzuführen, sowie einen Auswertungsbericht über den Patientenstatus und die Bilddokumentation zu verfassen. Er/Sie hat ein analytisches Verständnis entwickelt und kann Plausibilitäten feststellen…..“ Für die „Organmodule sind klinische Praktika (Hospitation) in mindestens 4 Modulgebieten erforderlich und dazu insgesamt mindestens 700 validierte Auswertungen (Fallanalysen) zu dokumentieren“. Wo diese Praktika durchgeführt werden sollen und wer „mindestens 700 Auswertungen“ validiert, bleibt als Information auf der website des Verbandes ungenannt.

Das hat doch zu Diskussionen in medizinisch-ärztlichen Kreisen geführt. Ein „Auswertungsbericht“ ersetzt den ärztlichen Befund? Die eigenverantwortliche Untersuchungsdurchführung kann in 2 Tagen erlernt werden, theoretisch, einfach so? Wo doch gerade die ärztliche Ausbildungsordnung 2015 um große US-Fallzahlen – siehe oben – erweitert wurde? Praktikumsplätze US werden für RT’s gesucht, wo doch gerade die ärztliche Ausbildung in US in allen Fächern schwierig ist….

Niemand kann bezweifeln, dass – mit entsprechender mehrjähriger Ausbildung – Personen mit und ohne Hintergrund eines „healthcare professionals“ US-Untersuchungen in speziellen Fragestellungen durchführen können. Die Frage ist, ob die Einführung einer sehr kurzen Modulausbildung, wie vom RT-Verband organisiert, dazu ein geeignetes Instrument darstellt – aus Sicht des Autors nicht. Gesundheitspolitisch sollte diskutiert werden, ob die Einführung einer Berufsgruppe „Sonografer“ im Öst. Gesundheitswesen sinnvoll und erwünscht ist, welche Ausbildung dazu notwendig ist, welche Qualifikationen gefordert werden. Rechtliche Aspekte der Verantwortung für US-Leistungen in diesem Umfeld sind ungeklärt. Und es wäre die Rollenverteilung zwischen Sonografer und Ärzten zu klären,  um der jeweiligen Verantwortung den Patienten gegenüber gerecht zu werden.

Aus ärztlicher Sicht mutet es schon sehr eigenartig an, dass die Bestrebungen des RT-Berufsverbandes zu einer Art Kurz-Sonografer-Ausbildung zu einem Zeitpunkt kommen, in der die ärztliche Ausbildung in US-Diagnostik gerade neu festgelegt wurde und hohe qualitative und quantitative Kenntnisse und Fertigkeiten erfordert. Und auch ein großer Wiener Krankenhausträger bemüht sich um die Ausbildung seiner RT-MitarbeiterInnen in US, als ob es keine Probleme mit der ärztlichen Fort- und Weiterbildung in US geben würde. Eigenartig auch, dass die Fachguppe Radiologie der ÄK Wien diese Bestrebungen des RT-Verbandes „voll unterstützt“ und in US-Ausbildung des RT-Verbandes und anderer Interessenvertretungen massiv  involviert ist. Dass dabei auch die „eigene“ ÖÄK-Zertifikatslinie Sonografie (https://www.arztakademie.at/fileadmin/template/main/OeAeKDiplomePDFs/Diplom-Richtlinien/RL11_Sonographie.pdf ) aus 2011 konterkariert wird, spielt offenbar keine Rolle.    Welche Ziele und Motive dahinter stehen, darf man fragen und hinterfragen, es wird doch nicht der Wunsch nach RT-Sonografern im Bereich der niedergelassenen Radiologie sein, die billiger als (Vertretungs)-Fachärzte zu honorieren sind – und im Spitalsbereich der Wunsch nach billigeren RT-Arbeitskräften, welche die ärztliche Sonografie ja dann übernehmen können….Es gilt die ökonomische Eigeninteressens-Unschuldsvermutung!

Eine Motivation hinter diesen Aktivitäten kann aber definitiv ausgeschlossen werden: Die Verbesserung der Qualität der sonografischen Versorgung der PatientInnen!

Ultraschall im Umbruch!

Literatur:

  1. European Society of Radiology (ESR). International Summit 2014: Organisation of clinical ultrasound in the world. Insights Imaging 2014;5:641-644
  2. European Society of Radiology (ESR). Organisation and practice of radiologic ultrasound in Europe: a survey by the ESR Working Group on Ultrasound. Insights Imaging 2013;4:401-407
  3. P.S.Sidhu und H.M.Edwards: Who’s doing your scan? A European perspective on ultrasound services. Ultraschall in Med 2017;38:479-482
  4. European Society of Radiology (ESR). Website: http://news.nanosonics.us/european-society-of-radiology-ultrasound-working-group-guidelines-0-0
  5. E.M.Jung und C.Stroszczynski: Modern ultrasound diagnostic procedures in an interdisciplinary ultrasound department: challenge and opportunities for radiologists. Fortschr Röntgenstr 2016;188:27-32


Autor:
Univ.Prof.Dr. Gerhard Mostbeck
Kaasgrabengasse 17, A-1190 Wien
gerhard.mostbeck@chello.at

Der Autor war langjähriges Vorstandmitglied der ÖGUM und der ÖRG, Präsident der beiden wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Herausgeber der interdisziplinären US-Zeitschrift mit dem höchsten impact-factor (Ultraschall in der Medizin – European Ultrasound) und Organisator von US-Dreiländertreffen und des US-Weltkongresses WFUMB und der EUROSON 2011. Er ist Stufe III-Ausbildner US-Abdomen nach den Kriterien der ÖGUM.