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OERG News

Interventionelle Therapie von Aortenaneurysmen

A.o. Univ.-Prof. Dr. Rupert Horst Portugaller

Ziel der Behandlung von Aortenaneurysmen ist, den Kontakt zwischen der unter Druck stehenden Blutsäule und dem aneurysmatischen Gefäßsegment zu unterbinden.

Die chirurgische Sanierung von Aortenaneurysmen ist eine etablierte, langjährig angewandte Therapie. Oftmals sind multimorbide Patienten jedoch nicht für eine offene Aneurysmaoperation geeignet. Um ein schonendes Therapieverfahren für diese Patientengruppe anzubieten, wurde 1990 die Technik der endovaskulären Aortenprothesenimplantation von der Gruppe um J.C. Parodi, J.C. Palmaz und H.D. Barone entwickelt.

Technik der endovaskulären Aortenprothesen-Implantation:
Eine endovaskuläre Aortenprothese besteht aus einem rohrförmigen selbstexpandierenden Metalldrahtgeflecht, das in eine Kunststoffmembran eingenäht ist. Für Aneurysmen der thorakalen Aorta werden Rohrprothesen, für die endovaskuläre Therapie von infrarenalen Bauchaortenaneurysmen modulare Bifurkationsprothesen verwendet. Als Zugang werden die Leistenarterien chirurgisch freigelegt oder, bei günstigen Voraussetzungen, sogar ohne Freilegung perkutan punktiert. Unter Röntgendurchleuchtung wird die zusammengefaltete Prothese über einen Führungsdraht in die Aorta vorgeführt und nach exakter Platzierung im ausgeweiteten Gefäßsegment entfaltet. Die Prothese schmiegt sich ober- und unterhalb des Aneurysmas fest an die gesunde Gefäßwand an, der Blutfluss erfolgt somit ohne Kontakt zur Aneurysmawand.

Anatomische Voraussetzungen:

Für die Abdichtung der Endoprothese muss der aneurysmatisch ausgeweitete Gefäßabschnitt proximal und distal von einem ausreichend langen gesunden Gefäßabschnitt (Landezone) begrenzt sein. Die minimale proximodistale Ausdehnung der Landezonen ist thorakal mit 2 cm und abdominell (infrarenal) mit 1,5 cm definiert. Die Zugangsgefäße (Leisten- und Beckenarterien) müssen in Relation zur Prothese und Einführschleuse einen ausreichenden Durchmesser aufweisen. Ausgeprägt verkalkte, elongierte oder geknickte Beckenarterien können die Implantation behindern, ebenso sind Winkelbildungen der Aorta von >/=60° nicht für die Implantation geeignet. Bei der zunehmenden Verbesserung der Flexibilität und Fixierungsmöglichkeiten neuer Prothesentypen sind die genannten Richtlinien jedoch nur mehr als relative Limitationen zu betrachten, da bereits vielfach Aneurysmen mit deutlich kürzeren Landezonen und stärkeren Winkelungen erfolgreich endovaskulär behandelt wurden. Mit fenestrierten Aortenbifurkationsprothesen ist es möglich, die proximale Landezone in der Aorta abdominalis unter Beibehaltung der Nierenarterienperfusion nach suprarenal auszudehnen.
 
Indikationen zur Therapie:
Das jährliche Rupturrisiko eines <5cm weiten Bauchaortenaneurysmas beträgt 0,5-3%, steigt ab 5 cm Durchmesser auf 5-15% und ab 7 cm auf 20% an. Für Männer mit Bauchaortenaneurysmen >/=5 cm ist eine operative oder endovaskuläre Sanierung relativ, ab 5,5 cm absolut indiziert. Bei Frauen gilt dies ab 4,5 cm bzw. 5 cm Durchmesser. Ab 5 cm Durchmesser besteht bei Aneurysmen der aszendierenden thorakalen Aorta die Therapieindikation, im deszendierenden Segment gilt dies ab 6 cm. Bei einer Zunahme des Aneurysmadurchmessers von >/=10 mm/ Jahr ist ebenfalls die Sanierung indiziert wobei in einzelnen Zentren jedoch bereits ab >/=5 mm jährlicher Größenzunahme therapiert wird.

Symptomatische, traumatische und sackförmige Aneurysmen, penetrierende Ulcera sowie mykotische Aneurysmen müssen unabhängig von ihrer Größe saniert werden, da sie zu rascher Größenprogression und Ruptur neigen. Aortendissektionen und intramurale Hämatome sind bei persistierender Schmerzsymptomatik, Größenprogredienz und beim Auftreten von Komplikationen ebenso zu behandeln. Chronische, unkomplizierte Aortendissektionen werden regelmäßig bildgebend kontrolliert. Die endovaskuläre Therapie beschränkt sich thorakal derzeit auf das deszendierende Segment. Aneurysmen oder Dissektionen der aszendierenden thorakalen Aorta (Stanford Typ-A) werden offen operiert.

Endoleckagen:

Eine Eigenheit von endovaskulär implantierten Aortenprothesen ist das mögliche Auftreten sogenannter Endoleckagen. Als Endoleckage wird eine Persistenz der Durchblutung und somit auch der Rupturgefahr des Aneurysmasackes trotz liegender Endoprothese bezeichnet. Dies kann durch eine mangelhafte Abdichtung der Prothese im Bereich der Landezonen (Typ 1 Endoleckage) oder der Konnektionen einzelner Prothesenelemente (Typ 3), die Perfusion des Aneurysmasackes über Seitenäste (Typ 2), eine poröse Prothesenmembran (Typ 4) oder die Zunahme der Aneurysmaweite ohne erkennbare Endoleckage (Typ 5, „Endotension“) bedingt sein. Typ 1 und Typ 3 Endoleckagen müssen endovaskulär oder operativ korrigiert werden. Bei Typ 2 Endoleckagen ist eine Therapie nur bei gleichzeitiger Aneurysmazunahme oder bei konstantem Aneurysmadurchmesser und Persistenz der Endoleckage über 6 Monate indiziert. Typ 4 Endoleckagen sollten mit den neuen Prothesenmaterialien praktisch nicht mehr auftreten. Für das Vorgehen bei den sehr seltenen Typ 5 Endoleckagen existieren keine Richtlinien. Nach Prothesenimplantation sind lebenslange bildgebende Kontrollen notwendig, um etwaige Komplikationen wie Prothesenmigrationen, Endoleckagen oder Prothesenthrombosen frühzeitig zu erkennen.

Ergebnisse:

Die offene Operation von Aneurysmen der deszendierenden thorakalen Aorta ist in spezialisierten Zentren mit einer 30-Tage Mortalität von bis zu 12% und einer Paraplegierate von bis zu 4% assoziiert. Mit der endovaskuären Implantation von thorakalen Aortenprothesen wurde in unterschiedlichen Studien eine Senkung der 30-Tage Mortalität auf 2,1% bis 5,3% erzielt. Die Paraplegierate lag bei 1,7% bis 4%, die Häufigkeit zerebraler Insulte bei 3,7%. Im Falle der akuten, komplizierten Typ-B Dissektion wurde die endovaskuläre Therapie mit einer periinterventionellen Mortalität von ca. 10% versus 30% nach offener Aortenoperation deutlich besser toleriert.

Bei Bauchaortenaneurysmen ergab die endovaskuläre Therapie eine perioperative Mortalität von 1,5% versus 4,6% bei der offenen chirurgischen Therapie. Aneurysmaassoziierte Todesfälle traten nach endovaskulärer Therapie seltener auf (4% versus 7% bei Operation; 4 Jahre Follow-up). Die Gesamtmortalität zeigte für beide Methoden mit jeweils ca. 28% in 4 Jahren keinen Unterschied. Re-Interventionen waren nach endovaskulärer Therapie mit 14% - 20% häufiger als nach chirurgischer Therapie (5% - 9%).

Fazit:
Als minimal invasives Verfahren ist die endovaskuläre Implantation von Aortenprothesen besonders für multimorbide Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko eine sinnvolle therapeutische Option. Die exakte radiologische Aufarbeitung der präiinterventionellen Schnittbilduntersuchungen zur Indikationsstellung und Eingriffsplanung sowie die exakte Vermessung der Gefäße sind Voraussetzungen für einen erfolgreichen Eingriff.

Literatur beim Verfasser.


Autor:

ao.Univ.-Prof. Dr. Rupert Horst Portugaller
Univ. Klinik f. Radiologie
Abt. f. Vaskuläre u. Interventionelle Radiologie
Medizinische Universität Graz
Email: rupert.portugaller@medunigraz.at