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OERG News

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen

Neue österreichische Leitlinie für das Management akuter und chronischer unspezifischer Kreuzschmerzen – radiologische Wertigkeit. Bericht aus der Arbeitsgruppe Osteoradiologie der ÖRG.

Univ.-Prof. Prim. Dr. Martin Breitenseher

Die bildgebende Diagnostik an der Wirbelsäule ist eine sehr häufige Untersuchung. Die Entscheidungsfindung zur Indikationsstellung erscheinen aus radiologischer Sicht oft unklar. Diese im Wesentlichen klinischen Entscheidungsgrundlagen sind in der Leitlinie des Kreuzschmerzes gut erklärt und zusammengefasst. Ein Update der Leitlinie ist für 2010 vorgesehen. Folgende Fragen stellen sich aus radiologischer Sicht:

1. Was ist der Grund für eine Leitlinie für den Kreuzschmerz?

Üblicherweise werden Leitlinien für häufige Erkrankungen erstellt. Der unspezifische Kreuzschmerz ist ein gesellschaftliches und ökonomisches vorrangiges Gesundheitsproblem.

a)    Weil eine sehr hohe Prävalenz besteht. So liegt die Lebenszeitprävalenz in Industriestaaten zwischen 60% und 85%. Auf österreichische Verhältnisse umgerechnet, entspricht das einem Erkrankungsausmaß von 5 bis 7 Millionen Österreicherinnen und Österreichern.
b)    Verursachen diese Erkrankungen enorme direkte und indirekte Kosten. Der Kreuzschmerz stellt die häufigste Ursache für Krankenstand im erwerbstätigen Alter dar.

2. An wen wendet sich die Leitlinie?

Die Leitlinie wendet sich nicht nur an die unmittelbar primär versorgenden Ärzte, sondern an sämtliche Ärzte, die Patienten mit Kreuzschmerzen versorgen, damit auch an die Fachgruppe der Radiologen.

3. Ziele und Grenzen der Leitlinie?


Die Leitlinie will die Diagnose und Behandlungssituation von Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen verbessern. Die Leitlinie will explizit nicht nur positive Empfehlungen abgeben, sondern auch Stellung zu Maßnahmen abgeben, die als unzweckmäßig und unzureichend erachtet werden. Die grundsätzliche Diskussion ist, ob die Leitlinie ein schmaler Mittelstreifen ist, von dem nicht abgewichen werden kann, oder als Orientierungshilfe eine Bandbreite anbietet, und somit nur eine grobe Vorgabe darstellt. Da sie als nationaler Konsens zwischen den Berufsgruppen von den Geldgebern im Gesundheitssystem angesehen wird, ergeben sich daraus früher oder später auch die dementsprechenden Konsequenzen.

4. Wie wird eigentlich der Begriff Kreuzschmerz definiert?

Die Definition des Begriffes Kreuzschmerz umfasst Schmerzen zwischen der zwölften Rippe und der unteren Glutealfalte, mit oder ohne Ausstrahlung in das Bein. Neben einer Lebenszeitprävalenz von 60 bis 85% beträgt die Rezidivrate 20 bis 44% (innerhalb eines Jahres bzw. von 85% auf die gesamte Lebensspanne). Dies ergibt gesamthaft etwa 8 bis 10 Millionen Österreicherinnen und Österreicher, 100.000 und mehr Erkrankungen pro Jahr.
Wichtig ist, dass auch die Zeitachse in der Definition Berücksichtigung findet, nämlich dass ein akuter Kreuzschmerz mit einer Schmerzdauer bis sechs Wochen, ein subakuter Kreuzschmerz mit einer Schmerzdauer von sechs bis zwölf Wochen, ein chronischer Kreuzschmerz wird mit einer Schmerzdauer von mehr als zwölf Wochen definiert.

5. Was ist der Unterschied zwischen spezifischem und unspezifischem Kreuzschmerz?

Diese Unterscheidung stellt eine Schlüsselfrage dar. Beide Formen verlangen ein völlig unterschiedliches Vorgehen. Für den spezifischen Kreuzschmerz sind Kreuzschmerzen, die durch spezielle Erkrankungen wie zum Beispiel Neoplasmen, Entzündungen, Infektionen, Verletzungen, metabolische Knochenerkrankungen, psychische Erkrankungen usw. ausgelöst werden. Dazu zählen auch bestimmte degenerative Wirbelsäulenerkrankungen. Die Verdachtsdiagnose eines spezifischen Kreuzschmerzes erfolgt primär klinisch. So genannte red flags (Tabelle 1) sind klinische Warnhinweise für spezifische Kreuzschmerzen.
Wichtig ist die Unterscheidung des spezifischen und unspezifischen Kreuzschmerzes im Rahmen degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen. Diese können schwierig einzuordnen sein, da ein Großteil der degenerativen Veränderungen keine eindeutige Korrelation zwischen Pathomorphologie und klinischen Beschwerden erkennen lässt. Als spezifisch sollten daher degenerative Kreuzschmerzen nur bezeichnet werden, wenn das klinische Bild eng mit der Morphologie korreliert. Dies trifft bei Nervenwurzelirritationen und Cauda equina Syndrom, verursacht durch fortgeschrittene Spondylolisthese, aktivierte Facettenarthrose und schwerwiegende degenerative Bandscheibenerkrankung zu. Bei allen anderen degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen ist der kausale Zusammenhang zwischen Morphologie und Klinik fraglich. Von sämtlichen Kreuzschmerzen werden ungefähr 15% als spezifisch und 85% als unspezifisch beziffert.

Red-Flags
Warnhinweise für den akuten spezifischen Kreuzschmerz (Tabelle 1)
  •  Alter < 20a und > 55 a
  • Zunahme oder Persistenz der Beschwerden trotz Therapie
  • Kurz zurückliegende Verletzungen
  • Hinweise auf  oder bekannte tumoröse, entzündliche Erkrankungen oder Osteoporose
  • Schmerz, der unabhängig von körperlicher Belastung ist oder sich in Ruhe verstärkt
  • Gleichzeitiges Bestehen von thorakalen Schmerzen
  • Anhaltend schwere Einschränkung der lumbalen Flexion
  • Langzeittherapie mit Steroiden und Immunsuppressiva
  • Drogenabusus, HIV
  • Neurologische Ausfälle und Symptome
  • Allgemeines Krankheitsgefühl
  • Ungewollter Gewichtsverlust
  • Schwere strukturelle Deformitäten
  • Fieber

6. Wie entsteht die Diagnose eines spezifischen und eines unspezifischen Kreuzschmerzes?

Diese Diagnose entsteht
a)    durch Anamnese und
b)    durch eine klinische Befunderhebung mit Inspektion, Palpation, Beurteilung des Bewegungsumfanges der LWS und einer orientierenden neurologischen Untersuchung.
Für den unspezifischen Kreuzschmerz ist grundsätzlich keine Laboruntersuchung und – was unsere Fachgruppe betrifft – grundsätzlich kein routinemäßiger Einsatz bildgebender Verfahren notwendig.

7. Was hat der Krankheitsverlauf für einen Einfluss auf die weitere Diagnostik?


Die Diagnose eines unspezifischen Kreuzschmerzes wird klinisch gestellt und dient als Arbeitsdiagnose. Bis zu 80% des unspezifischen Kreuzschmerzes enden innerhalb von zwei Wochen, so dass der Krankheitsverlauf diese Arbeitsdiagnose bestätigt. Kommt es zum Fortbestehen der Beschwerden nach vier bis sechs Wochen, so ist spätestens hier die Indikation zur bildgebenden Diagnostik nach der Suche auf unspezifischen Ursachen begründet. Dies gilt auch für eine Befundverschlechterung.

8. Wie unterscheidet sich der akute unspezifische Kreuzschmerz vom chronischen unspezifischen Kreuzschmerz?

Der Ãœbergang vom akuten zum chronischen unspezifischen Kreuzschmerz ist ein Prozess, der von psychosozialen Faktoren wesentlich mitgeprägt wird. Spielt beim akuten Geschehen die Anwendung der sogenannten red flags eine wichtige Rolle, so geht es beim chronisch unspezifischen Kreuzschmerz darum, psychosoziale  Faktoren, sogenannte yellow flags (Tabelle 2), rechtzeitig zu erkennen.

Yellow-Flags
Warnhinweise für chronische Verläufe  (Tabelle 2).

  • Distress
  • Depressive Verstimmung, pessimistisch resignative Einstellung (Erwartungen)
  • Rückzug vom sozialen Umfeld
  • Inadäquates Schmerzerleben mit Neigung zum Katastrophisieren
  • Inadäquates physisches und psychisches Verhalten im Umgang mit den Beschwerden; Beispiele hierfür sind die Ãœberzeugung, dass die Schmerzen gefährlich und dauerhaft schwer beeinträchtigend seien oder ein ausgeprägtes Angst-Vermeidungsverhalten mit der Folge deutlich reduzierter alltäglichen Aktivität
  • Unbefriedigende Arbeitssituation, Kompensation
  • Somatisierungstendenz
  • Geringer Bildungsstand
  • Pensionierungswunsch
  • Hohe Schmerzintensität und schwere Funktionsausfälle

9. Wie ist der aktuelle Stand der Indikation der bildgebenden Diagnostik?

Dieser kann in vier Gruppen zusammengefasst werden. Die ersten zwei Gruppen sind in der Akutphase die Gruppen drei und vier im Verlauf (Abbildung 1). Die erste Indikationsgruppe umfasst die primäre Indikation zum Nachweis oder zum Ausschluss nicht degenerativer Erkrankungen für den spezifischen Kreuzschmerz wie Tumor, Spondylodiszitis, Wirbelkörperfraktur usw. Die zweite Indikation umfasst ein mögliches chirurgisches Vorgehen zur genauen präoperativen Darstellung der Bandscheibenherniation und der degenerativen Segmentveränderungen. Grundsätzlich gilt, dass der Patient bei einem chirurgischen Vorgehen um so mehr profitiert, um so eher diese Maßnahme zum Einsatz kommt und dementsprechend auch diese Indikation möglichst frühzeitig zum Einsatz kommt.
Kommt es unter konservativer Behandlung zu keinem Therapieerfolg, so ergeben sich im zeitlichen Verlauf zwei weitere Indikationen. Dritte Indikation ist die klinische Befundverschlechterung mit neurologischen Symptomen und keine Befundbesserung nach spätestens vier bis sechs Wochen. Zu diesem Zeitpunkt sollte der unspezifische Kreuzschmerz in den allermeisten Fällen abgeklungen sein.

(Abbildung 1)


10. Welche Nomenklatur soll für die Bandscheibendiagnostik verwendet werden?

Die alte Nomenklatur der Bandscheibenbeurteilung kommt im Wesentlichen aus der CT-Diagnostik und umfasst den Normalbefund. Die Bandscheibenprotrusion als breitbasige Vorwölbung und den Bandscheibenprolaps als umschriebene Vorwölbung. Mit der umfassenden Einführung der MR-Diagnostik in der Bandscheibenbeurteilung hat sich hier eine differenzierte Beurteilung ermöglicht. Diese ist erklärbar durch die Beurteilung der Bandscheibe selbst (Signalverhalten und Rissbildung), durch die bessere morphologische Auflösung in der axialen Schnittführung und durch die zusätzliche routinemäßige sagittale Schnittführung. Daraus ergibt sich die Einteilung in Bulging, breitbasige Herniation, umschriebene Herniation, die sich wieder unterteilt in Protrusion und Extrusion, mit einer weiteren Unterteilung in migrierenden und sequestrierenden Bandscheibenprolaps. Der Verwirrung schaffende Begriff in dieser Einteilung ist der Begriff der Protrusion. In der alten Einteilung wurde dieser als Begriff für ein Bandscheibenbulging bzw. für eine breitbasige Herniation verwendet. In der neuen Einteilung ist dieser Begriff für eine fokale Bandscheibenherniation, die nicht die Kriterien der Extrusion beinhaltet, verwendet.
Eine weitere Gefahr der neuen Nomenklatur ist die, dass wenn auch differenzierter, so doch nahezu alle Vorwölbungen von Bandscheiben als Bandscheibenherniationen bezeichnet werden und die grundsätzliche Differenzierung im Bandscheibenprolaps als möglicherweise therapeutisch relevant und Bandscheibenprotrusion nicht mehr stattfindet. Eine Empfehlung zur Verwendung der Nomenklatur ist in erster Linie im Aufgabenbereich der ÖRG zu sehen. (http://www.asnr.org/spine_nomenclature)

11. Welche Sequenzen sollen oder müssen für die Wirbelsäulendiagnostik verwendet werden?


Grundsätzlich ist zu erkennen, dass fettunterdrückte, T2-gewichtete Sequenzen in der Wirbelsäulendiagnostik zusätzlich und umfassender eingesetzt werden. Der Grund dafür ist, dass Bandscheibenerkrankungen nicht nur über ihre mechanische Wirkung klinisch definiert werden können, sondern insbesonders auch über entzündliche reaktive Veränderungen. Diese können sowohl im Knochenmark als auch in den Weichteilen mit diesen Sequenzen beurteilt werden. Persönlich bin ich hier weniger ein Anhänger eines starren Sequenzenkorsettes. In Österreich gibt es zur  Zeit keine Empfehlung oder Vorgabe für detaillierte Untersuchungsprotokolle. Dies obliegt der Verantwortung des für diesen Zweck auch ausgebildeten Radiologen und ist auch abhängig in der Abstimmung seiner technischen Ausrüstung zu sehen.

12. Wo finde ich die Leitlinie?

Die letzte Version findet sich in der Wiener klinischen Wochenzeitschrift 2007, Nummer 19, im Springer Verlag.


Der Autor:
Prim. Univ.-Prof. Dr. MARTIN BREITENSEHER,
Radiologie LKW4 Horn
AG Osteoradiologie d. ÖRG
eMail: martin.breitenseher@aon.at