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OERG News

Diagnostik von Aortenaneurysmen. UPdate

Univ.-Prof. Dr. Christian Loewe

Die in den letzten Jahren dramatisch verbesserten und erweiterten Therapiemöglichkeiten von Aortenaneurysmen (AA) waren nicht zuletzt auch erst durch die in den letzten Jahren massiv verbesserten nicht-invasiven diagnostischen Möglichkeiten – allen voran durch die Weiterentwicklung der Multislicecomputertomographie (MDCT) – möglich. Die exakte prätherapeutische Darstellung erlaubt die auf jeden Patienten individuell abgestimmte und optimierte Therapiewahl. Eigentlich bereits eine Erfolgsgeschichte.

Die radiologische Diagnose eines AAs – unabhängig, ob thorakal oder abdominell – stellt nicht die eigentliche Herausforderung für den Radiologen dar. Meist wird der Patient bereits mit der Verdachtsdiagnose eines AAs, welches während einer Echokardiographie oder einer Routinesonographie des Abdomens entdeckt wurde, zugewiesen und die Grenzwerte, ab wann von einem AA gesprochen werden soll, und wann eine Therapie indiziert ist, sind klar definiert.

Abklärung muss über AAs-Diagnose hinausgehen
Die geänderten und innovativen neuen Behandlungsmöglichkeiten (endovaskuläre Therapie, Hybridverfahren) erfordern jedoch eine genauere und optimierte Abklärung der Aneurysmapatienten, die eben nicht alleine der Diagnose des AAs dient, sondern im selben Untersuchungsgang alle für die Therapieentscheidung und -planung relevanten Informationen bieten soll. Darüber hinaus sollen therapierelevante Nebenbefunde (z.B. Entzündung, Tumore) und etwaige potentiell zu Komplikationen führende Veränderungen (siehe unten) detektiert werden.

Für die suffiziente Abklärung und Therapieplanung eines AAs sollten folgende Fragen im Befund beantwortet werden:

Diagnose des Aneurysmas: Liegt überhaupt ein Aneurysma vor?
Als Orientierung gilt: ab dem Doppelten des normalen Gefäßdurchmessers wird von einem Aneurysma gesprochen; für die thorakale Aorta trifft das ab einem Durchmesser von 5 cm zu, abdominell ab einem Durchmesser von 3 cm. Zu achten ist bei der Messung aber darauf, dass nicht der maximale Durchmesser am axialen Bild automatisch dem maximalen Durchmesser des Aneurysmas entspricht, da bei einem schrägen Verlauf durch die Bildebene ein Schräganschnitt vorliegt und der gemessene Durchmesser fälschlich hoch wäre. Die korrekte Angabe des Durchmessers gelingt, indem eine Normale auf die Verlaufsrichtung des Aneurysmas gelegt wird und so der  maximale Querdurchmesser gemessen werden kann. 

Therapiepflicht: Muss man etwas tun?
Nach rein morphologischen Kriterien besteht eine Therapiepflicht eines thorakalen AAs ab einem Durchmesser von 6 cm, abdominell ab 5 - 5.5 cm. Hinweis auf Komplikationen (siehe unten), Symptome (Schmerzen, Hydronephrose, etc) oder ein nachgewiesenes Wachstum von mehr als 0.5 cm/Jahr sind ebenfalls radiologische Kriterien für eine Therapiepflicht. Bei der Auswahl der geeigneten radiologischen Methode und Selektion der optimierten Untersuchungsparameter geht es daher nicht alleine um die Diagnose des AAs alleine, sondern vielmehr um die Möglichkeit, weitere wesentliche Fragen für das weitere Patientenmanagement zu beantworten.

Komplikationen: Muss man sofort etwas tun?
Die Dringlichkeit zur Therapie wird nicht alleine durch Durchmesser und Morphologie des Aneurysmas bestimmt, bereits nachweisbare Komplikationen oder Rupturzeichen müssen bei der radiologischen Abklärung dargestellt und beachtet werden. Zu den Komplikationen können zählen: Hydronephrose durch Kompression des Ureters (vor allem bei inflammatorischen Aneurysmen), verdickte Aortenwand, entzündlicher Pannus oder paraaortale Retentionen im Falle inflammatorischer oder infektiöser (mykotischer) Aneurysmen, aortointestinale, aortocavale oder aortoösophageale Fisteln (schlechte Prognose!).
Zeichen einer drohenden oder stattgehabten (gedeckten oder freien) Ruptur können sein: Infiltration des paraaortalen Fettgewebes,  nicht seröser Pleura/Perikarderguß bzw. Aszites, exzentrische Aussackung des Aneurysmasackes, durchbrochene Kalkmaschette der Aortenwand. Die drohende, gedeckte und selbstverständlich die freie Ruptur sind absolute, akut lebensbedrohliche Notfälle, die einer sofortigen Therapie bedürfen.

Therapieoptionen: Was kann man tun?
In den letzten Jahren wurden die Möglichkeiten einer endovaskulären Therapie von Aortenaneurysmen mittels Stentgraft – unabhängig von Ursache und Lokalisation – weiter verbessert. Im Besonderen für ältere oder multimorbide Patienten ist diese minimal invasive Therapieoption höchst relevant. Mittlerweile stehen auch devices zur Verfügung, die selbst juxtarenale Aneurysmen endovaskulär behandeln lassen. Bei komplexen anatomischen Verhältnissen besteht auch die Möglichkeit sogenannter Hybrideingriffe (Transposition von Aortenästen mit nachfolgender Stentgraftimplantation zur Ausschaltung des Aneurysmas). Die Entscheidung, ob eine endovaskuläre Therapie und wenn ja, welche möglich ist, basiert alleine auf der bildgebenden Diagnostik.

Folgende Parameter sind für die Therapiewahl -und planung entscheidend und sollen daher im radiologischen Befund enthalten sein:

  1. proximaler Hals: der Abstand des Beginns des Aneurysmas zum ersten darüberliegenden Aortenast dient als „Landezone“ für den Stentgraft und sollte länger als 1.5 cm sein (sonst ist eine endovaskuläre Behandlung nur mit Spezialverfahren, wie zum Beispiel suprarenale Fixierung, fenestrierter Stentgraft, branched Graft oder Hybridverfahren, möglich).
  2. Durchmesser und Beschaffenheit des proximalen Halses: ist der Durchmesser der „gesunden“ Aorta im Bereich der Landezone zu groß oder liegen hier exzessive thrombotische Wandveränderungen vor, so kann dadurch eine Stentgraftimplantation erschwert oder verunmöglicht werden.
  3. im Falle eines thoracalen Aneurysmas: gibt es eine distale Landezone? Das heißt, ist nach distal ein Abschnitt einer normal kalibrierten Aorta zwischen Ende des Aneurysmas und Abgang des Truncus coeliacus vorhanden, um den Stentgraft distal verankern zu können?
  4. im Falle eines abdominellen Aneurysmas: bezieht das Aneurysma die Arteria iliaca communis mit ein und muss in die Arterie iliaca externa verlängert werden? in diesem Fall muss vor der Stentgraftimplantation die Arterie iliaca interna embolisiert werden, um eine retrograde Perfusion des AAs nach Stentgraftimplantation (sogenanntes Endoleak) zu verhindern.
  5. Zugangsweg: alle endovaskulären Verfahren bedienen sich eines transfemoralen Zugangs. Stenosen, Verschlüsse oder zu geringe Durchmesser der Beckenarterien können somit eine schwerwiegende Limitation darstellen, die entweder eine Verkomplizierung der endovaskulären Therapie (chirurgische Schaffung eines Zugangsweges) oder auch eine echte Kontraindikation darstellen können. Die Durchmesser der Beckenarterien sollen einen minimalen Durchmesser von 6 -7 mm nicht unterschreiten.

Die Sonographie, die eine wesentliche Rolle bei der Detektion von Aortenaneurysmen (siehe oben) spielt, kann jedoch nicht alle oben angeführten Fragen suffizient beantworten, weshalb die Sonographie als alleinige bildgebende Methode zur Therapieentscheidung und -planung bei Aortenaneurysmen nicht ausreicht. Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (ia-DSA) bietet ebenfalls aufgrund der rein luminographischen Darstellung nicht ausreichende Information zur Therapieplanung und ist in den letzten Jahren aus dem diagnostischen Algorithmus bei Aortenaneurysmen verschwunden. Somit stehen als radiologische Verfahren zur Beantwortung obiger Fragendie kontrastverstärkte CT Angiographie sowie die kontrastverstärkte MR Angiographie zur Verfügung.

Kontrastverstärkte CT Angiographie:
Die hohe Auflösung der mittlerweile nahezu ubiquitär verfügbaren MultiSlice-CT’s – vom 4-Zeiler angefangen – erlauben eine exakte und detaillierte Darstellung der Aorta, der Aortenwand sowie der paraaortalen Region. Somit können auf eine drohende Ruptur hinweisende Wandveränderungen, entzündliche Wandverdickungen oder paraortale Veränderungen dargestellt werden. Ebenso kann der Bezug zu den Aortenästen korrekt visualisiert und vermessen werden. Die rasche Bildgebung erlaubt spielend die Darstellung der gesamten Aorta einschließlich der Beckenarterien So kann eine etwaige endovaskuläre Therapie optimiert geplant werden. Weitere Vorteile der kontrastverstärkten CT Angiographie sind die Möglichkeit der dreidimensionalen Darstellung und die kurze Untersuchungsdauer, weshalb auch in Akutsituationen eine CT Angiographie nahezu immer möglich ist. Für die Abklärung herznaher Aortenprozesse ist die Anwendung einer EKG-Gatingtechnik empfehlenswert, welche mit MSCT Geräten mit 16 oder mehr Zeilen angewendet werden kann. Dieses EKG-Gating reduziert die herznahen Pulsationsartefakte dramatisch und erlaubt so eine exakte Evaluation auch der herznahen Aorta.

Im Folgenden sind die technischen Eckdaten kurz zusammengefasst, welche für eine adäquate Bildgebung der Aorta mittels CT Angiographie zu fordern sind:

Kontrastmittel:
    Jodflux (g Jod pro Sekunde) = 1.2 g pro Sekunde
    Volumen = 100 ml
    Kochsalzspülung: 40 ml, selber flow wie Kontrastmittel
    Bolustriggerung; 100 - 130 HU treshhold
    bei 64 Zeilen und mehr: 6 - 8 Sekunden post treshhold delay

Scanparameter:
    Schichtkollimation von 1mm und darunter
    sek. Rohdatensatz 2/1 bzw. 1.4/0.7
    retrospektives gating (ascendens); Rekonstruktion in Mittelphase (50-60% RR)

Rekonstruktion:
    parasagittale thinMIP (Aortenbogen)
    coronale/sagittale thin MIP (abdominelle Aorta)
    MIP
    VRT nicht erforderlich
 
kontrastverstärkte MR Angiographie:
Die bekannten Vorteile der MRT gegenüber der CT – fehlende ionisierende Strahlen, geringeres/kein Risiko einer kontrastinduzierten Nephropathie (CIN) – ist im Falle von Patienten mit Aortenaneurysmen besonders relevant, wenn eine endovaskuläre Therapie geplant ist: eine endovaskuläre Therapie erfordert lebenslanges follow-up, so dass Patienten, welche nach Stentgraftimplantation behandelt wurden, im Laufe der Jahre eine nicht ganz unwesentliche Strahlendosis akkumulieren können. Darüber hinaus haben viele Patienten mit AA auch eine eingeschränkte Nierenfunktion. Diese Vorteile der MRT werden – zumindest derzeit – jedoch durch die verhältnismäßig lange Akquisitionszeit und die geringere Auflösung im Vergleich zur CT Angiographie mehr als wettgemacht. Die fehlende Möglichkeit der 3D-Darstellung und das begrenzte Untersuchungsfeld stellen weitere Limitationen dar, weshalb derzeit die CT Angiographie die Methode der ersten Wahl zur Abklärung und Therapieplanung von AA darstellt. Bei Kontraindikationen zur CT Angiographie wird aber selbstverständlich die MR Angiographie als Alternativverfahren eingesetzt.

Folgende Eckdaten sollten dabei bei der Durchführung der MR Angiographie berücksichtigt werden:

Kontrastmittel:
    15 - 20 ml Gadoliniumchelat pro Etage
    2 ml pro Sekunde
    Kochsalzspülung: ca. 20 ml, selber flow wie Kontrastmittel
    sagittale Bolustriggerung; visuell gestartet

Scanparameter:
    so dünn wie möglich (1-1.5 mm)
    coronal
    Subtraktion

Rekonstruktion:
    coronale MIP in 15° Schritten


Zusammenfassung:
Die vaskuläre Medizin stellt eines der derzeit innovativsten Teilgebiete der Radiologie dar. Innovation und Fortschritt im Bereich der diagnostischen Möglichkeiten beflügeln und treiben die Innovationen in den therapeutischen Möglichkeiten voran und vice versa. Die rasante, faszinierende Entwicklung der minimal invasiven, endovaskulären Therapie wäre ohne ebenso rasanter und faszinierender Entwicklung der bildgebenden Möglichkeiten nicht denkbar. Somit ist die wesentliche Aufgabe der Bildgebung schon lange nicht mehr alleine die Diagnosesicherung, sondern gleichzeitig die Basis für Therapieentscheidung, Therapiewahl und Therapieplanung.

Mit den modernen Schnittbildverfahren – allen voran der Multislice-CT Angiographie – können alle relevanten Fragen beantwortet werden, sodass auch bei komplexen anatomischen Situationen unter zusätzlich Berücksichtigung der klinischen Situation des Patienten eine patientenoptimierte Therapie angeboten und geplant werden kann.

Die MIP bietet einen optimalen Überblick über die anatomischen Verhältnisse und erlaubt somit eine optimierte Therapieplanung.



Autor:

Univ.-Prof. Dr. Christian Loewe
Klinische Abteilung für Angiographie und Interventionelle Radiologie
Universitätsklinik für Radiodiagnostik
Medizinische Universität Wien
Email: christian.loewe@meduniwien.ac.at