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OERG News

Diagnostische Referenzwerte für nuklearmedizinische Anwendungen

A. Stemberger1, A. Hefner2, A. Staudenherz3

1 Stabsstelle Medizinphysik, Ärztliche Direktion, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien
2 Abteilung Medizinische Physik der Seibersdorf Labor GmbH, Seibersdorf
3 Universitätsklinik für Nuklearmedizin, AKH Wien
Korrespondierender Autor: andreas.stemberger@wienkav.at

Hintergrund
Dosisreferenzwerte (Diagnostische Referenzwerte – DRWs) stellen einen wichtigen Teilaspekt der angestrebten Optimierung diagnostischer Untersuchungen dar. In der EU Richtlinie 97/43/Euratom wird in Artikel 4 (1a) gefordert, alle Dosen aufgrund medizinischer Expositionen zu radiologischen Zwecken so niedrig zu halten, wie dies unter Berücksichtigung wirtschaftlicher und sozialer Faktoren zur Gewinnung der benötigten diagnostischen Informationen möglich und vertretbar ist. In der medizinischen Strahlenschutzverordnung (MedStrSchV), gültig seit 01. Jänner 2005, wird laut §18 im Bereich der Radiologie und Nuklearmedizin die Gewährleistung einer individuellen Dosisabschätzung für den Bedarfsfall gefordert, wobei gerade in der Nuklearmedizin sehr viele Faktoren zur effektiven Dosisberechnung erforderlich sind. Deshalb werden sinnvollerweise Referenzwerte angeboten, deren Erfassung in einer österreichweiten Befragung erfolgte.
Ein Hauptziel dieser DRWs ist ein dynamischer Optimierungsprozess. Nuklearmedizinische Institute sollen im Rahmen der Qualitätssicherung bei Standarduntersuchungen die applizierte Aktivität mit den DRWs vergleichen und gegebenenfalls Korrekturen bei den Aktivitäten durchführen. Insbesonders, wenn diese nach oben abweichen.
Das Endergebnis dieses Forschungsprojektes gibt exakte Daten über nuklearmedizinische Untersuchungen von 34% der österreichischen nuklearmedizinischen Einheiten an. Es werden hochgerechnet circa 150.000 nuklearmedizinische Untersuchungen pro Jahr in Österreich durchgeführt. Das mediane Alter der Patienten beträgt dabei 62 Jahre. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie führen bei 65% der Dosisreferenzwerte zu Veränderungen, wobei 48% nach oben und 17% nach unten zu revidieren sind. Zusätzlich werden 4 neue Referenzwerte in die Liste aufgenommen, drei weitere werden hingegen herausgenommen. Die Abschätzung der individuellen effektiven Patientendosis für jede einzelne angebotene Untersuchungsform beträgt im Mittel 4,7 mSv. Eine Hochrechnung bezüglich der Gesamtexposition der Bevölkerung mit Berücksichtigung unbeteiligter Personen und Kinder ergibt 0,07 mSv/Jahr durch nuklearmedizinische Untersuchungen.

Material und Methoden
Anhand realer Durchschnittswerte erfolgt eine Bezugswerteerstellung, welche als Basis für die behördliche Festlegung weiterer diagnostischer Referenzwerte als auch für die Änderung bestehender Werte dient. Es werden Häufigkeiten, Altersverteilungen und applizierte Aktivitäten ermittelt, wodurch eine Abschätzung einer individuellen effektiven Patientendosis für einzelne angebotene Untersuchungsformen möglich ist. Eine Hochrechnung für die Gesamtexposition der Bevölkerung wird unter Berücksichtigung unbeteiligter Personen durchgeführt.

Ergebnisse
Österreichweit sind 165 nuklearmedizinische Großgeräte im Einsatz, wobei die Aufteilung nach Bundesländern ein Ost-West-Gefälle ergibt. Ein Überblick der Gerätetypen zeigt eine starke Lastigkeit in Richtung dedizierte Schilddrüsenkamera als auch SPECT. Die multimodale Bildgebung nimmt an Bedeutung zu, vor allem in Relation zu den singulären Verfahren. Es wurden Daten von 5320 Patienten erhoben. Davon waren 331 Hybrid-untersuchungen, also SPECT/CT und PET/CT.
In Bezug auf die Nuklidverteilung ergibt sich ein ausgesprochen klares Verhältnis zugunsten des Technetium-99m. Bei der Geschlechtsverteilung zeigt sich ein deutlich höherer Anteil an weiblichen Patienten. Die Altersverteilung der Patienten unterscheidet sich mit einem medianen Alter von 62 Jahren wesentlich von der Altersverteilung der österreichischen Bevölkerung. Die häufigste Untersuchung ist die Schilddrüsenszintigraphie mit 23,2%, gefolgt von Herz (19,7%), Knochen (18,7%), Niere (8,6%), PET-FDG (7,7%) und Lunge (7,5%). Weitere Untersuchungen ergeben die restlichen 14,6%.
Die Häufigkeit aller nuklearmedizinischer Untersuchungen führt mittels entsprechender Hoch-rechnung auf circa 150.000 Untersuchungen im Jahr. Diese Zahl ist konkordant mit der Statistik der Österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung (ÖGN). Bei der Schilddrüsendiagnostik erhält man jährlich ungefähr 35.000 Untersuchungen. Skelett-szintigraphien werden schätzungsweise bei 28.000 Patienten und Myokardszintigraphien bei circa 29.500 Patienten durchgeführt. Im europäischen Vergleich mit neun Ländern liegt Österreich auf Platz 4, wenn man die Anzahl der nuklearmedizinischen Untersuchungen pro 1.000 Einwohner vergleicht.
Zum Großteil entsprechen die applizierten Aktivitäten den im Anhang 3 der MedStrSchV angegebenen DRWs. Bei den teilnehmenden Institutionen kam es aber bei 18 Einrichtungen im Mittel 75mal zu Überschreitungen der applizierten Dosis. Entsprechend des neuen Vorschlages wäre nur mehr 14mal eine Übertretung zu verzeichnen. Bei sieben Untersuchungen wurden die derzeit gültigen Werte deutlich überschritten; bei drei um mehr als 20% und damit wäre eine Rechtfertigung notwendig. Die Höhe der Überschreitungen lag zwischen 2% und 88%.
Die Abschätzung der Jahresdosis erfolgt durch Hochrechnung der in dieser Studie angegebenen Aktivitäten auf ganz Österreich. Nach Summation über alle Patientendosen gelangt man zur kollektiven effektiven Dosis von 578 Personen-Sv pro Jahr in Österreich. Die mittlere effektive Dosis pro Jahr und Einwohner ergibt somit für die circa 8 Millionen Einwohner den Wert 0,07 mSv. Dieser jährliche additive Beitrag zur totalen effektiven Dosis der österreichischen Bevölkerung führt auf durchschnittlich 3,8 mSv pro Jahr und ist deshalb als gering anzusehen. Im Mittel beträgt die effektive Dosis für einzelne nuklearmedizinische Untersuchungen 4,7 mSv (Range: 0,2 – 22,2 mSv).

Diskussion
Die erhaltenen Ergebnisse wurden zur Erstellung der neuen Referenzwerte herangezogen, welche in einer nationalen Begutachtungsphase zu bestätigen waren. Grundlage stellten dabei sowohl die in dieser Studie erhaltenen Aktivitätswerte als auch internationale Referenzen dar. Somit kommt es in Kürze zu einer Novellierung der Medizinischen Strahlenschutzverordnung, welche diese Werte in aktualisierter Form wiedergeben wird.

Literatur
  1. Richtlinie 97/43/Euratom des Rates über den Gesundheitsschutz von Personen gegen die Gefahren ionisierender Strahlung bei medizinischer Exposition und zur Aufhebung der Richtlinie 84/466/Euratom vom 30.Juni 1997 (ABI. EU Nr. C 167)
  2. Medizinische Strahlenschutzverordnung BGBl. Nr. 409/2004
  3. European Commission; Radiation Protection N° 154; European Guidance on Estimating Population Doses from Medical X-Ray Procedures (Annex 2 – Dose Datamed Report 1a) 2008