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Die Fortbildung wird für das Diplom-Fortbildungs-Programm der Österreichischen Ärztekammer mit 1 medizinischen DFP-Punkt angesucht.may
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Gefäßmedizin
Eine wichtige Modalität der Interventionellen Radiologie ist die Angiographie. Hier wird über die Schlagader in der Leiste nach lokaler Vereisung mit sehr dünnen Kathetern in das Gefäßsystem eingegangen und dieses durch die Verabreichung von Kontrastmittel dargestellt. Hierdurch können Zusatzaussagen über Gefäßversorgungen oder -ableitungen getroffen werden. Die Domäne der Angiographie ist die Diagnose von Gefäßverengungen im gesamten Körper.
Die Beschwerden einer Engstelle oder eines Verschlusses eines Gefäßes im Becken oder am Bein stellen sich in Form der „Schaufensterkrankheit” dar, wobei durch die eingeschränkte Blutversorgung das Bein bei Belastung nicht mehr genügend versorgt wird. Schmerzen nach einigen Metern Gehen sind die Folge, die nach einer kurzen Pause (die die Patienten überspielen, indem sie in Schaufenster schauen, daher der Name), ist wieder ein kurze Gehstrecke möglich. Auf lange Sicht ist das Bein jedoch in Gefahr, weil es dauerhaft unterversorgt wird. Offene, nicht oder schlecht heilende Stellen sind die Folge, was oft in einer unvermeidlichen Amputation mündet.
In der Interventionellen Radiologie kann an die Diagnose eine Dehnung des erkrankten Gefäßes mit einem Ballonkatheter angeschlossen werden, wodurch das Gefäß wieder besser durchgängig wird. Manchmal sind diese Dehnungen nicht ausreichend, um einen guten Durchfluss zu erzeugen, dann kann das Einsetzen eines Stents (Metallgitterröhrchen) durchgeführt werden, der das Gefäß besser und manchmal auch dauerhafter offen halten kann. All diese Eingriffe sind ohne erneute Punktion möglich, es wird einfach die Stichstelle der Angiographie „umfunktioniert”, große Schnitte oder Narkosen sind nicht nötig. Nach wenigen Stunden Bettruhe ist das behandelte Bein voll belastbar, der Therapieerfolg ist in der Regel sofort zu bemerken.
Selten Komplikationen dieser Eingriffe stellen Probleme an der Punktionsstelle dar (Blutungen, …), die aber fast immer unproblematisch und leicht behandelbar sind.
Punktionen
Unter der Verwendung von Ultraschall oder in der Computertomographie können gezielt Proben aus unklaren Herden entnommen werden, welche in einer mikroskopischen Untersuchung durch einen Pathologen dann bewertet werden.
So ist durch einen vergleichsweise kleinen Eingriff sehr viel wichtige Information zu erlangen, wodurch die Planung des weiteren Vorgehens ohne die früher notwendigen operativen Probeentnahmen und allen damit verbundenen Unannehmlichkeiten und Risiken möglich ist.
So können unnötige Operationen oder medikamentöse Therapien eventuell vermieden werden beziehungsweise Behandlungen zielgerichtet geplant werden.
Nach vorheriger lokaler Anästhesie („Vereisung”) wird eine Hohlnadel unter Sichtkontrolle (eben durch Ultraschall oder CT) an den zu punktierenden Herd herangebracht. Durch diese Nadel wird anschließend eine dünnere Nadel mit einer Ausnehmung im Spitzenbereich geführt, die durch eine Feder zurückgespannt ist. Ähnlich der „Pistole” beim Stechen von Ohrringen schnellt diese Nadel dann nach vorne und stanzt eine kleine Probe aus.
Durch die ständige Beobachtung können gefährdete Strukturen wie große Blutgefäße oder Hohlräume geschützt werden, der kleine Eingriff ist risikoärmer. Wie beim Blutabnehmen kann es manchmal sein, dass sich ein kleiner Bluterguss durch das Verletzen kleiner Haut- oder Muskelgefäße bildet, aber gefährliche Komplikationen sind extrem selten.
Drainagen
Ähnlich der Vorgangsweise bei Punktionen kann unter Kontrolle mittels Ultraschall oder Computertomographie eine Ableitung von Flüssigkeitsansammlungen im Körper (Abszesse, Ergüsse, …) durchgeführt werden. Nach Punktion verbleibt für eine Weile ein dünner Schlauch im Körper, der die jeweilige Flüssigkeit nach außen transportiert. Durch diese Drainage können bei Bedarf auch Medikamente zur Behandlung dieser Ansammlungen verabreicht werden.
Embolisation / Chemoembolisation
Ein im Wachsen begriffenes Konzept der Interventionellen Radiologie ist die Embolisation von Tumoren. Es werden (vor allem bei Tumoren oder Metastasen in der Leber) durch das Gefäßsystem dünne Katheter möglichst nahe an den Tumor herangebracht;
die Gefäße, die einen Tumor versorgen, können durch das Einspritzen von kleinsten Kunststoffkügelchen oder verklebenden Substanzen ausgeschalten werden, wodurch dieser zumindest teilweise abstirbt. Es ist dies derzeit noch keine heilende Therapie, aber man kann größere Tumore in ihrer Ausdehnung verringern und somit operabel machen bzw. kann sie in einem weiteren Wachstum deutlich hemmen.
Im Rahmen der Chemoembolisation werden durch diese Katheter neben den verschließenden Substanzen auch chemotherapeutische Medikamente verabreicht, wodurch ein höherer Wirkungsgrad dieser Medikamente bei gleichzeitig gesenkten Nebenwirkungen zu erzielen sein dürfte. Hier sind noch einige Forschungsarbeiten in Gang.
Mittels der Embolisation können auch Blutungen, die anders nicht zu beherrschen sind, durch den Verschluss des verletzten Gefäßes gestillt werden, darüber hinaus sind auch gefährliche Gefäßmissbildungen (Aneurysmen, AVM) durch einen gezielten Verschluss zu therapieren, hier werden meist Drahtspiralen angewendet, die zu einer Blutgerinnung im Gefäß oder in der Gefäßmissbildung führen.
Wie bei allen Gefäßeingriffen in der Radiologie ist lediglich eine Punktion in der Leiste als Eingang in das Gefäßsystem beispielsweise über die Oberschenkelarterie nötig, diese Punktion ist durch lokale Vereisung schmerzfrei.
TIPSS
Im Rahmen der Leberzirrhose kommt es häufig zu Erweiterungen von Venen im Bereich der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) oder zu kaum beherrschbarer Bauchwassersucht (Aszites).
Durch eine Überbrückung des Blutflusses der erkrankten Leber kann der Druck im Venensystem des Bauchen gesenkt werden, wodurch diese Probleme therapiert werden können. Über eine Vene am Hals wird eine Lebervene sondiert und durch das Lebergewebe ein Ast der Pfortader punktiert. Nach Aufdehnen des Punktionstraktes wird ein Stentgraft (beschichtetes Metallgitterröhrchen) eingesetzt, womit die erkrankte Leber „ausgeschaltet” wird.
Interventionen an den Gallewegen
Eine weitere Technik der Interventionellen Radiologie ist die Darstellung der Gallenwege über einen Zugang durch die Leber mittels Katheter sowie das Einbringen von Stents, also kleinen Metallröhrchen, in die Gallenwege in dem Fall, wo diese durch ein Tumorwachstum drohen, völlig verschlossen zu werden.
Interventionen am Magen-Darmtrakt
Bei Verschlüssen oder Engstellen in der Speiseröhre oder im Magen ist durch eine Implantation eines Stents eine Wiederherstellung des Durchflusses möglich. Diese Indikationen stellen sich vor allem bei Tumorerkrankungen, jedoch können auch narbige Engstellen mit dieser Methode behandelt werden. Ein ähnlicher Ansatz ist auch, in den Darm bei Hindernissen in seinem Durchlass Stents abzusetzen, wenn eine Operation beispielsweise zu riskant für den Patienten wäre.
Diese Eingriffe sind auch im Akutfall möglich, um eine für den Patienten gefährliche Situation eines Darmverschlusses zu überbrücken und einen operativen Eingriff mit geringerer Komplikationsrate zu ermöglichen.
Radiofrequenzablation (RFA)
Die Radiofrequenzablation ermöglicht das „Verkochen” tumoröser Veränderungen vor allem der Leber (aber auch von anderen Organen), wenn diese eine bestimmte Größe noch nicht überschritten haben und eine Operation aus verschiedensten Gründen nicht möglich ist. Wie bei einer Punktion wird hier unter der Zuhilfenahme der Zielung mittels CT der jeweilige Herd punktiert, die Sonde wird im Tumor fertig ausgefahren (wie ein Schirm öffnen sich mehrere dünne Spießchen), und es wird elektrischer Strom an die Sonde gelegt. Dadurch kommt es zur Wärmeentwicklung an den Sondenspitzen (angepeilt werden etwa 80°C), wodurch der Tumor abgetötet wird. Dieser Eingriff wird unter Sedoanalgesie (Gabe von Schmerz- und Beruhigungsmittel über die Vene) durchgeführt.
Nach einer nur kurzen Liegedauer von einigen Stunden kann der Patient das Bett bereits verlassen, Komplikationen sind nur selten und in geringem Ausmaß zu erwarten.
Sympathikolyse
Durch Gefäßverschlüsse kann es zu dauerhaften Schmerzzuständen der Beinekommen,wobei manchmal weder Operationen, noch Gefäßdehnungen mehr möglich sind, um diese Schmerzen einzudämmen.
In diesem Fall kann eine Sympathikolyse versucht werden, wobei die gefäßversorgenden Nerven neben der Wirbelsäule verödet werden, wodurch man sich eine gefäßerweiternde Wirkung und Schmerzstillung erhoffen kann. Dieser Eingriff wird in Bauchlage in der CT unter Sicht und lokaler Vereisung durchgeführt und wird in der Regel sehr gut toleriert.
Vertebroplastie
Im Rahmen der Osteoporose (Knochenschwund) kommt es häufig zu Wirbeleinbrüchen, die zu chronischen starken Schmerzen führen können. Ein neuer Therapieansatz ist das Einspritzen von Knochenzement in den betroffenen Wirbel, der dadurch stabilisiert wird. Als positiver Nebeneffekt kommt es durch die Wärmeentwicklung im Wirbelkörper im Zuge der Aushärtung des Knochenzementes zur Verödung der für den Schmerz verantwortlichen Nervenendigungen, was zu einer guten Schmerzstillung dieser Methode beiträgt.
Dieser Eingriff wird in der CT durchgeführt, wo unter Bildkontrolle nach lokaler Vereisung der betroffene Wirbelkörper mit einer stabilen Nadel „angebohrt” wird und nach Erreichen der korrekten Lage einige Milliliter des Knochenzements verabreicht werden. Der Zement ist nach wenigen Minuten fest, womit der Patient schon nach kurzer Bettruhe von einigen Stunden aufstehen kann. Der Erfolg ist dann meist schon deutlich merkbar.
Wie bei jedem medizinischen Eingriff sind Komplikationen (z.B. Austritt des Knochenzements in die umgebenden Weichteile oder in den Wirbelkanal) möglich, aber sehr selten und durch die Bildkontrolle frühzeitig erkennbar und zu beherrschen.
